楊越，　齊有智，　熊林平

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·衛(wèi)生服務評價·

新農合制度下參合人員住院費用現(xiàn)狀及對策分析

楊越1，齊有智2，熊林平1

目的對陜西省某縣參合人群的住院費用情況進行分析，為進一步完善新農合費用控制和補償政策提供建議。方法以2011年某縣全年參合患者住院人次變化、住院費用以及補償費用等為研究指標，利用SAS統(tǒng)計分析軟件進行數據分析。結果45歲以上人群住院人次構成比高于14%且呈上升趨勢，住院費用較高；男性住院費用高于女性，在縣外醫(yī)療機構尤其明顯；單病種住院費用均值1 323元(中位數851)低于非單病種3 467元(中位數1 780)；家庭年住院次數集中于1～2次的占90.35%。結論45歲以上人群衛(wèi)生服務利用率逐漸增多，縣外住院費用偏高，且男性多于女性。單病種付費減輕了患者負擔，但單病種數量相對較少。

新農合；住院費用；結構分析

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，農民群體看病就醫(yī)問題受到了越來越多的關注。陜西省某縣2006年開始試點實行新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農合)，為進一步減輕農民就醫(yī)負擔，2011年新農合籌資標準在農民個人繳費部分不變的基礎上，加大了財政補助，同時上調了住院報銷補償比例，調整后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償比達到了85%，縣級醫(yī)院為70%，住院報銷封頂線調整到每人每年5萬元。政策調整優(yōu)化后，2011年全縣新農合參合率為98.5%，共計為43 923人次提供住院補償，有效保障了農民健康?；谝陨险弑尘埃疚闹攸c分析某縣不同年齡組患者的住院率和次均費用，不同性別和不同病種患者在各個等級醫(yī)療機構的住院情況，以及參合農民家庭住院費用及補償情況，為滿足農村居民醫(yī)療需求，進一步發(fā)揮新農合制度保障作用提供依據。

1　資料及方法

1.1資料來源

本文研究資料來源于市級社會醫(yī)療保險部門，包括陜西省某縣參合農民2011年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級和縣外醫(yī)療機構住院就醫(yī)的診療數據，信息主要包括：性別、年齡、住院費用、報銷費用等。收集到登記的參合資料共計30 504人次，是當年住院總人次的69.45%。

1.2數據統(tǒng)計與分析

數據采用SAS 9.1統(tǒng)計軟件進行分析與處理，并作統(tǒng)計描述，分析包括人群不同年齡組、不同性別、是否單病種以及以家庭為單位的住院費用和補償情況。其中不同年齡的患者按10歲一個年齡段進行分組處理，65歲及以上老年人并入一組。由于兒童成長的特殊性，將5歲以下兒童歸為一組，并將日齡大于8天的新生兒納入統(tǒng)計范圍。

2　結果

2.1住院患者基本情況

研究共收集有效數據30 504人次，其中男性住院患者12 813人次(占42%)，女性17 691人次(占58%)，住院患者的年齡為0～110歲，平均年齡42.83±24.89歲?；颊叽尉≡嘿M用3 354元，次均補償費用1 706元。

2.2不同年齡組參合患者住院情況

由表1可知，不同年齡人群由于身體素質不同，住院人次呈現(xiàn)較大差異，“45～”“55～”和“65～”歲組住院人次構成比均超過了14%，且呈上升趨勢，“5～”歲組住院人次最少，占4.75%。參合患者平均住院率為11.07%，高于全國第四次衛(wèi)生服務調查[1]，西部農村住院率為7.30%的水平。當地住院率高一方面與近年來新農合制度廣覆蓋、居民醫(yī)療需求得到釋放有關；另一方面是社會普遍地老年人口增加及疾病流行病學轉變[2]，導致住院人次增加。

調查顯示，“0～”歲組人群住院率最高，為29.28%，一方面是因為兒童體質弱易生病，另一方面可能是一些新生兒暫時未納入人口統(tǒng)計，導致統(tǒng)計分析的新生兒人口基數較小，住院率偏高?！?～”歲組住院率迅速降低，表明兒童階段隨著年齡增長，身體素質變好。45歲以后，隨著年齡的增加，人群身體素質下降，住院率也逐漸攀升。“65～”歲組住院率形成了一個小高峰，因為老年人體質較弱，患慢性病等需長期入院治療疾病的可能性較大。見表1及圖1。

表1　不同年齡組參合患者住院情況

圖1　不同年齡組人群住院率情況

住院費用方面，由表1知，參合患者住院費用均值3 354元，略低于全國第四次衛(wèi)生服務調查的3 412元[1]。不同年齡組人群在疾病種類、治療方式和藥物劑量使用上均有所不同，因此住院費用會呈現(xiàn)差異。圖2展現(xiàn)了不同年齡組參合患者住院費用，費用均值呈現(xiàn)中青年較高，老年人和兒童較少?！?5～”“45～”“55～”歲組人群住院費用均值高于4 000元。成年人的住院費用中位數變化不大，處于2 000元左右。

圖2　不同年齡組參合患者住院費用

2.3不同性別參合患者住院費用

男性與女性的醫(yī)療費用支出反映了其能否支配收入來滿足其衛(wèi)生服務需求[2]，分析不同性別人群的住院費用，可以為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置提供性別參考[3]。

本調查顯示，女性住院人次多于男性，這與育齡期女性住院分娩有關，也和全國第四次衛(wèi)生服務調查結果相吻合。男性和女性均較多地選擇縣級醫(yī)療機構就診，其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這是由于部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設施不完備，科室建設不夠齊全。住院費用方面，男性住院費用均值和中位數均高于女性，其均值高出女性655元。不同性別參合患者在縣內就診時住院費用相差不大，其差別主要體現(xiàn)在縣外醫(yī)療機構。在縣外，男性住院費用均值和中位數均高于女性，其中均值高出2 744元。這是因為社會上女性群體經濟收入、醫(yī)療保障形式和經濟保障能力[2]普遍較低。見表2。

表2　不同性別參合患者住院情況

2.4單病種與非單病種住院費用

當地醫(yī)保政策規(guī)定在縣內對42種疾病實行單病種定額付費[4]，從而確保在實現(xiàn)一定醫(yī)療質量的前提下使病人醫(yī)療費用負擔最低和醫(yī)療質量及效果最好的目的[5]。

本研究分析顯示，單病種住院人次比重較少(5.85%)，說明享受單病種補償的參合患者占少數。單病種病人主要分布于縣級醫(yī)療機構，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的較少。這一方面是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本身的人力、設施設備等不足，其無法開展一些單病種疾病的治療；另一方面是醫(yī)保政策規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未確定單病種費用標準的[4]，可參照縣級醫(yī)院執(zhí)行，因此在費用相等的情況下，患者往往選擇縣級醫(yī)療機構就醫(yī)。見表3。

表3　不同類型病種情況

住院費用方面，總體上單病種費用均值和中位數均低于非單病種，尤其是在縣級醫(yī)療機構，說明單病種在費用控制上效果明顯。單病種報銷比例高，且按病種付費從機制上杜絕了醫(yī)療機構自立項目收費、增加服務數量頻次收費以及不合理的設備和進口藥品使用所造成的費用[6]。但值得注意的是，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往設施人力不足，且與縣級醫(yī)療機構相比，缺乏規(guī)范的臨床路徑和操作經驗，使其單病種費用均值為1 608元(中位數1 633元)，高于非單病種費用，均值1 311元(中位數850)，也高于縣級醫(yī)療機構單病種費用。

2.5家庭住院情況

新農合政策規(guī)定，家庭以戶為單位享受合作醫(yī)療補償，分析家庭年住院費用，可以看出家庭醫(yī)療負擔和醫(yī)保對家庭的保障作用，本文分析共涉及21 046戶家庭。分析顯示，家庭年住院次數集中于1～2次，共占90.35%。住院費用方面，年住院1次的家庭，平均住院費用為3 372元。隨著住院次數的增加，住院費用逐漸增加，補償費用也在增加，住院4次及以上的家庭年補償費用均值為7 000多元。家庭住院補償率為50.86%，不同住院次數家庭之間，補償率差別不大。見表4。當地新農合實行大病統(tǒng)籌救助制度[5]。住院費用花費較大的不但可以享受到新農合補償，符合條件的還可以享受大病補償的二次救助。對于住院費用較高的家庭可以減少自付費用支出，減輕醫(yī)療負擔。

表4　家庭年住院頻數分布及費用

3　討論與建議

3.1現(xiàn)階段新農合患者住院情況分析

通過分析發(fā)現(xiàn)，45歲以上人群住院人次呈明顯上升趨勢，與國家第四次衛(wèi)生服務調查結果[1]，以及其他學者的研究[7]相一致。45歲以上人群住院費用均值和中位數處于人群中較高水平，這也與河北省的研究結果相同[8]。由于年齡的增長，人群體質變弱，身體恢復時間長，因而住院費用也相應增加[9]。另外，縣外住院費用均值和中位數均明顯高于縣內醫(yī)療機構，與其他學者研究相同[10]。并且患者在縣外就醫(yī)，由于離家較遠，往往還會產生交通費，住宿費等，加重了經濟負擔。而住院次數較多的家庭，除去醫(yī)療費用，家庭的其他開支也是一筆較大的數額。

在單病種方面，縣級醫(yī)院單病種付費方式在費用控制上效果明顯，減輕了病人的醫(yī)療負擔，這與湖北省和陜西省其他地區(qū)研究結果相同[11-12]。該縣對42種疾病實行單病種支付，但病種數量少于西安和咸陽兩市醫(yī)保政策規(guī)定的病種數量[13-14]。

研究發(fā)現(xiàn)，女性患者的住院人次數多于男性，與國家第四次衛(wèi)生服務調查的結果相吻合[1]。但男性患者住院費用高于女性，在縣外就醫(yī)時，尤為明顯。這與河北省研究相同，可能提示性別是影響參合患者住院費用的重要因素[8]。有研究表明，性別對住院費用的影響與疾病的病種和易感人群有關[15]。男性群體，尤其是農村地區(qū)的男性，在其家庭和工作等方面壓力較大，且更易存在抽煙、酗酒等不良行為，導致身體處于亞健康狀態(tài)，因此，男性住院花費相對較高[8]。

3.2建議

3.2.1關注重點人群，完善新農合政策年齡對衛(wèi)生服務利用有一定影響[16]，因此醫(yī)保部門需根據人群不同年齡特點，重點關注中年人的衛(wèi)生服務利用，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。政策上也應適當考慮到家庭住院次數等實際情況，建議在原有大病救助的基礎上，建立醫(yī)療補助基金[17]，減輕多次入院帶來的家庭經濟負擔，避免患者家庭出現(xiàn)因病致貧現(xiàn)象。

3.2.2加強縣內醫(yī)療服務體系建設縣外醫(yī)療機構住院費用較高，而控制縣外就診，核心是加強縣內醫(yī)療服務體系和能力建設[10]。這需要積極進行縣內設施設備和科室建設，完善人才引進及管理制度，從硬實力和軟實力上提高醫(yī)療服務質量，引導患者縣內就診，減輕其費用負擔。

3.2.3擴大單病種付費范圍，完善付費方式建議結合當地實際醫(yī)療水平和狀況[18]，逐步擴大單病種覆蓋范圍，以減輕農民醫(yī)療負擔；同時針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單病種費用控制方面的問題，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疾病治療的臨床路徑，實行規(guī)范化的操作和付費方式；此外，當地可以適時積極探索“總額預付，按人頭付費”等多種付費方式相結合的支付方式，合理控制醫(yī)療費用[6]。

3.2.4倡導健康的生活方式人群健康保健意識不高，客觀上增加了其住院費用負擔，因此應將健康宣教作為醫(yī)療工作的重要組成部分，將健康教育等納入醫(yī)療保險的保健項目，倡導健康的生活方式，提高人群健康水平[17]。尤其對于男性群體，需要進行有針對性的健康教育和衛(wèi)生知識宣傳，使其正確應對壓力，主動維護個人身體健康，養(yǎng)成良好的生活習慣。

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Structural Analysis of Hospital Cost of Population Based on the New Rural Cooperative Medical System

YANG Yue，QI Youzhi，XIONG Linping.

DepartmentofHealthServicesManagement，SecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai，200433，China

Objectives Through analysis of the hospitalization rates and the changes of costs，to provide suggestions for the compensation policy.MethodsSAS statistics software was used to analyze the hospitalization rates，hospitalization costs and compensation of one county in 2011.ResultsPeople of 45 years or older constituted above 14% in hospitalized ratio and was on the rise.They also had higher cost.Male had higher hospital costs than women.Average hospitalization cost of DRGs was less than not DRGs.Number of family hospitalization focused on 1 to 2 times(90.35%).ConclusionsPeople aged 45 and over utilized health service more.The hospital costs outside the county were higher，and male hospital costs were higher than female.The DRGs reduced the burden on patients，but it was relatively a small number.

New Rural Cooperative Medical System；Hospital cost；Structural analysis

國家自然科學基金項目(71073171)

1第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生事業(yè)管理學教研室，上海，200433

2陜西省寶雞市社會醫(yī)療保險事業(yè)管理處，陜西寶雞，721000

熊林平

R197.3

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.04.025

2015-09-12)(本文編輯甘勇)