趙仕俠中核蘭州鈾濃縮公司醫(yī)院外科，甘肅蘭州　730065

左半結(jié)腸癌致腸梗阻一期根治36例分析

趙仕俠
中核蘭州鈾濃縮公司醫(yī)院外科，甘肅蘭州730065

目的 探討左半結(jié)腸癌致腸梗阻后急診腸鏡檢查，活檢，經(jīng)灌注沖洗一期根治吻合的可行性，評價其有效性，安全性及適應(yīng)性。方法 選擇2005年9月—2015年12月該院收治的左半結(jié)腸癌致腸梗阻患者70例為臨床研究對象，根據(jù)患者治療方法的不同分為傳統(tǒng)治療的對照組和一期根治術(shù)的觀察組，對比兩組患者的治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果 實驗組36例患者中除1例高齡患者因術(shù)中麻醉意外呼吸功能衰竭死亡外，35例患者順利恢復(fù)，手術(shù)時間為（97.52±10.02）min，住院時間為（15.01±3.55）d，與對照組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 通過合理的腸道準備，行急診電子結(jié)腸鏡檢查，活檢明確診斷后，恰當(dāng)?shù)男g(shù)中灌洗，正規(guī)靜脈營養(yǎng)支持，行左半大腸癌一期根治效果良好，也有安全性，在肛腸科及醫(yī)院中可推薦廣泛應(yīng)用。

左半結(jié)腸癌；腸梗阻；灌注沖洗；一期吻合

［Abstract］Objective To investigate the feasibility of radical resection and one-stage anastomosis caused by left colon cancer by means of emergency colonoscopy，biopsy and the Irrigation，and then to evaluate its effectiveness，safety and adaptability.Methods Selected September 2005 to December 2015 in our hospital obstruction of left colon cancer study of 70 patients with clinical，depending on the method of treatment were divided into conventional treatment group and an observation group of radical surgery，compared two groups of patients with treatment and complications.Results 36 patients except one case of anesthesia in elderly patients due to respiratory failure and death accident，the 35 patients recovered well，the operation time was（97.52±10.02）min，length of stay was（15.01±3.55）d，compared with the control group，P＜0.05，the difference was statistically significant.Conclusion Reasonable bowel preparation，underwent emergency electronic colonoscopy，biopsy diagnosis and appropriate intraoperative lavage，regular intravenous nutritional support，line a radical left colorectal good effect，but also security，in anorectal and hospitals can be widely recommended.

［Key words］Left colon cancer；Intestinal obstruction；The Irrigation；One-stage anastomosis

結(jié)腸癌是消化道常見惡性腫瘤疾病之一，起病隱匿，病程長，在我國發(fā)病率占惡性腫瘤第3位。結(jié)腸癌易引起急性腸梗阻，據(jù)有關(guān)報道并發(fā)急性腸梗阻發(fā)生率為8%～21%左右，結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是普外科常見急腹癥之一［1］，往往患者病情復(fù)雜，其治療程序直接關(guān)系患者病情轉(zhuǎn)歸。一期切除吻合已成為梗阻性右半結(jié)腸癌的標準手術(shù)，但是對于梗阻性左半結(jié)腸癌的處理仍存在爭議，既往手術(shù)方式以分期手術(shù)為主，但普遍存在診治時間較長，預(yù)后較差等問題［2］。選擇2005年9月—2015年12月該院收治的左半結(jié)腸癌致腸梗阻患者70例為臨床研究對象，根據(jù)患者治療方法的不同分為兩組，其中實驗組采取術(shù)中結(jié)腸灌洗一期吻合手術(shù)36例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2005年9月—2015年12月該院收治的左半結(jié)腸癌致腸梗阻患者70例為臨床研究對象，根據(jù)患者治療方法的不同分為傳統(tǒng)治療的對照組和一期根治術(shù)的觀察組，對比兩組患者的治療效果及并發(fā)癥。實驗組36例，男14例，女22例，年齡58～82歲，平均（74.8±5.52）歲，全部病例均有不同程度腹脹，惡心，嘔吐，X線片提示腸梗阻，為急性完全或不完全腸梗阻，無休克表現(xiàn)，無梗阻穿孔腹膜炎表現(xiàn)。其中合并糖尿病5例，合并高血壓12例，冠心病及心肌缺血4例。原發(fā)疾?。浩⑶Y(jié)腸癌3例，降結(jié)腸癌9例，乙狀結(jié)腸癌及直腸乙狀結(jié)腸交界腫瘤24例。全部結(jié)腸癌病例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移及局部浸潤固定不能切除者。病理診斷：高中低分化腺癌32例，印戒細胞癌1例，未分化癌3例。對照組患者34例，男女比例為11：23，年齡57～82歲，平均（73.4±5.11）歲。其中合并糖尿病6例，合并高血壓11例，冠心病及心肌缺血5例。原發(fā)疾?。浩⑶Y(jié)腸癌5例，降結(jié)腸癌8例，乙狀結(jié)腸癌及直腸乙狀結(jié)腸交界腫瘤21例。病理診斷：高中低分化腺癌33例，印戒細胞癌1例，未分化癌0例，各項指標與實驗組相比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

實驗組治療方法：首先患者禁飲食，通過補液，支持等治療維持全身良好狀況。必須查肛門指檢，查心電圖，胸部X片，肝腎功能，電解質(zhì)等了解全身狀況，針對異常情況行對癥治療，梗阻嚴重者行胃腸減壓治療。全身情況保障前提下行清潔灌腸治療，徹底清除遠端大腸糞便，灌腸最少5次以上。根據(jù)患者全身情況及腹痛情況行急診腸鏡檢查并取活檢，腸鏡中避免大量充氣，短期內(nèi)取得病理結(jié)果。在治療合并心肌缺血，糖尿病，高血壓基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。取左下腹旁正中切口開腹探查確診后，常規(guī)找到根治性切除腫塊，游離腸管及腫瘤并提出腹部外，紗布墊局部隔離，于腫瘤近端結(jié)腸5 cm處縱行切開一2.5 cm切口接于手術(shù)臺下塑料袋中，反復(fù)擠壓排空大小腸內(nèi)容物，卵圓嵌夾取殘渣，插入大號引流管，荷包縫合固定，下接污物桶，局部保持清潔。切除闌尾，從闌尾殘端將一根24號氣囊導(dǎo)尿管插入盲腸，氣囊充氣，漿肌層荷包縫合固定，取無損傷腸鉗夾住末端回腸以防灌流液返流至小腸內(nèi)。導(dǎo)尿管接于一靜脈輸液裝置，輸入37℃的生理鹽水順行灌洗全結(jié)腸，至流出液清亮為止，約需生理鹽水10 000 mL，過程中反復(fù)擠壓全結(jié)腸，使殘渣流出。最后用稀釋碘伏液，再用甲硝唑1 g加入生理鹽水2 000 mL中行最后灌洗2次。灌洗完畢后拔出導(dǎo)管，荷包縫合闌尾殘端，觀察腫瘤遠近端的血運情況良好，行腫瘤根治切除，我們應(yīng)用32號吻合器吻合并行漿肌層視情況少量加強縫合。

對照組使用傳統(tǒng)的Hartmann手術(shù)?；颊逫期手術(shù)進行造口，在手術(shù)后2周左右再進行II期手術(shù)，將瘺關(guān)閉并進行吻合器下腸吻合術(shù)。

1.3觀察指標

觀察對比兩組患者手術(shù)治愈率，死亡率，并對比患者手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均進行準確核對和錄入，采用SPSS 17.0統(tǒng)計方法軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料使用［n（%）］表示，組間比較使用χ2檢驗。當(dāng)數(shù)據(jù)對比存在P＜0.05時，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

實驗組患者治愈35例（97.2%），死亡1例（2.77%），死于術(shù)中麻醉意外誤吸，呼吸功能衰竭。對照組患者，治愈31例，死亡3例，與實驗組無明顯差異，P＞0.05。

實驗組手術(shù)時間為（97.52±10.02）min，住院時間為（15.62±3.22）d。對照組患者手術(shù)時間共（144.51± 16.62）min，住院時間為（23.62±3.52）d，兩組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

實驗組術(shù)后并發(fā)癥：，切口感染3例（8.33%），換藥后逐步緩解，術(shù)后酸堿平衡紊亂，腎功能受限，電解質(zhì)失衡4例（11.1%），經(jīng)補液，對癥治療痊愈，低于對照組患者，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和表2。

表1　兩組患者的手術(shù)時間及住院時間比較（±s）

表1　兩組患者的手術(shù)時間及住院時間比較（±s）

組別　手術(shù)時間（min）　　住院時間（d）實驗組（n=36）對照組（n=34）t P 97.52±10.02 144.51±16.62 14.418 ＜0.05 15.62±3.22 23.62±3.52 9.930 ＜0.05

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3　討論

既往認為外科手術(shù)的首要目的是解除梗阻，右半結(jié)腸腫瘤并梗阻行一期切除吻合的方法已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，左半結(jié)腸癌一期根治有可能增加感染及吻合口瘺風(fēng)險，益采取分期手術(shù)方案。但左半結(jié)腸癌并梗阻患者往往病史較長，病情重，合并心血管疾病，多合并糖尿病，肺氣腫等疾病，按照方案行分期手術(shù)，患者住院時間延長，治療費用增加，造瘺加重病人心理負擔(dān)，生存質(zhì)量下降，有些病人甚至放棄治療，故正規(guī)治療的病人在現(xiàn)實中不能完全做到，再者2次手術(shù)其實也是2次風(fēng)險，合并癥長期存在，第2次手術(shù)時風(fēng)險無減少［3-4］。

該次研究選擇2005年9月—2015年12月該院收治的左半結(jié)腸癌致腸梗阻患者70例為臨床研究對象，根據(jù)患者治療方法的不同分為傳統(tǒng)治療的對照組和一期根治術(shù)的觀察組，對比兩組患者的治療效果及并發(fā)癥。從結(jié)果看，使用一期根治手術(shù)患者的手術(shù)時間短（97.52±10.02）min，手術(shù)后并發(fā)癥少（44.12%），住院時間短（15.62±3.22）d，與對照組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。朱衛(wèi)文等［5］研究與該文的研究結(jié)果基本一致。

通過對實驗組的手術(shù)方法的分析，充分的術(shù)前準備對降低手術(shù)并發(fā)癥及死亡率尤為重要，是降低手術(shù)風(fēng)險最有效方法。急診腸鏡明確診斷，短期內(nèi)取得活檢，術(shù)前針對心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)會診用藥，糖尿病病人控制血糖，必要時應(yīng)用胰島素泵治療，術(shù)前應(yīng)用頭孢3代抗生素及替硝唑注射液控制感染，動態(tài)胃腸減壓保證上消化道空虛，全部應(yīng)用鎖骨下靜脈中心靜脈營養(yǎng)支持，術(shù)前清潔灌腸，改善肝腎功能，糾正低蛋白血癥，做好術(shù)前心理輔導(dǎo)等是手術(shù)成功的必要條件［6］。采用硬膜外，腰麻聯(lián)合麻醉為相對安全麻醉方式，術(shù)中有效管控呼吸，必要時及時插管全麻。術(shù)中充分游離腸管，確保吻合無張力［7］。充分減壓，灌洗腸腔，最大限度清理腸腔殘留糞便，注意保護術(shù)區(qū)，防止灌洗時腹腔污染，切除腫瘤后，切緣碘伏消毒，近端無損傷腸嵌控制，注意保護吻合口周邊血管損傷，吻合器快速吻合，盡量縮短手術(shù)時間，使用雙排交錯吻合器吻合，漿膜層不必加固或少加固［8-9］。研究表明吻合口瘺的主要原因除高齡，全身狀況差等原因外，縫合過密，張力較大導(dǎo)致血運障礙，缺血壞死形成穿孔也是重要原因，應(yīng)用吻合器，縫合器吻合，縫合保證了縫合均勻，降低了吻合口瘺發(fā)生可能性［10］。

總之，對于左半結(jié)腸癌腸梗阻患者，一期吻合是安全可行的，值得推廣應(yīng)用。

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Experience of Left Half Colon Cancer Obstruction to Effect a Radical Cure（36 Cases Report Attached）

ZHAO Shi-xia
Department of surgery，China's Nuclear Uranium Enrichment Company，Lanzhou，Gansu Province，730065 China

R735.35

A

2096-1782（2016）05-0048-03

趙仕俠（1974-），男，甘肅永靖人，本科，副主任醫(yī)師，中核蘭鈾公司醫(yī)院普外科主任，主要從事普外，腹腔鏡，肛腸臨床工作。

2016-03-04）