陳翠潔，黃莎莎，江小運，黃麗珊，陳金鸞，姜　婷

責(zé)任制整體護理在COPD患者肺康復(fù)中的應(yīng)用

陳翠潔，黃莎莎，江小運，黃麗珊，陳金鸞，姜婷

目的探討責(zé)任制整體護理在慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者肺康復(fù)治療中的作用。方法選取常規(guī)護理的COPD患者100例為對照組，責(zé)任制整體護理的COPD患者100例為試驗組。比較半年后兩組患者肺功能、呼吸困難嚴重程度分級評分（medical research council dyspnea scale，MRC）、6分鐘步行距離（6 minutes walking distance，6MWT）。應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。結(jié)果（1）對照組實施常規(guī)護理6個月后第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）、FEV1與用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）的比值（FEV1/FVC）、MRC評分、6MWT與入院時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.348，P=0.012；t=15.300，P=0.001；t=-10.270，P=0.017；t=-13.040，P<0.001）；試驗組實施責(zé)任制整體護理6個月后FEV1、FEV1/FVC、MRC評分、6MWT與入院時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.834，P<0.001；t=-11.830，P<0.001；t=16.010，P=0.022；t=-17.840，P<0.001）。（2）入院時，試驗組與對照組的肺功能相關(guān)指標(biāo)FEV1和FEV1/FVC、MRC評分、6MWT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療6個月后，試驗組與對照組比較FEV1、FEV1/FVC、6MWT 升高，MRC評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.439，P<0.001；t=10.183，P<0.001；t=15.972，P=0.002；t=12.316，P=0.013）。結(jié)論責(zé)任制整體護理有利于改善COPD患者肺功能，提高患者的生活質(zhì)量。

責(zé)任制整體護理；慢性阻塞性肺疾??；肺康復(fù)

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性疾病。肺康復(fù)是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。肺康復(fù)在慢性肺疾病治療中的效果和科學(xué)性已經(jīng)被證實，可改善患者呼吸困難，提高運動耐力及生存質(zhì)量，改善患者心理障礙及社會適應(yīng)能力［1］?！斗慰祻?fù)實踐指南》推薦的全面肺康復(fù)計劃包括：運動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、健康教育、心理和行為干預(yù)及效果評價［2］。責(zé)任制整體護理是以患者為中心，通過責(zé)任制包干的形式，對臨床護理和護理管理進行指導(dǎo)的模式。廣東省某人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科自2010年開始全面推行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，落實責(zé)任制整體護理工作，現(xiàn)將其應(yīng)用效果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料筆者隨機選取2014-06至2015-05廣東省某人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科開展責(zé)任制整體護理后的穩(wěn)定期COPD100例為試驗組。隨機抽取2009-01至2009-12采取常規(guī)護理的穩(wěn)定期COPD100例為對照組。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范》的COPD診療標(biāo)準(zhǔn)［3］，緩解期或恢復(fù)期患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：長期臥床、腦血管疾病后遺癥、語言溝通障礙及嚴重心功能不全、四肢活動障礙及認知障礙患者，COPD發(fā)作期。

1.3方法對照組按疾病常規(guī)護理給予基礎(chǔ)護理、健康教育、呼吸功能訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等。護理人員分工明確，各班次形成一種流水作業(yè)形式。試驗組給予系統(tǒng)化的責(zé)任制整體護理，實施方法如下。

1.3.1責(zé)任制整體護理（1）干預(yù)前建立責(zé)任制整體護理小組，每位責(zé)任護士分管8～12名患者，實行8 h上班、24 h負責(zé)制，對患者實施從入院到出院連續(xù)的護理；（2）對小組人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)（包括運動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練），學(xué)習(xí)肺康復(fù)的方法及相關(guān)知識；（3）住院期間，為每位患者制定詳細的護理計劃，實施無縫化護理，向患者介紹疾病的發(fā)病原因，治療的具體方法、治療的效果、需要注意的事項等，多與患者進行溝通，用言語開導(dǎo)患者，使其建立戰(zhàn)勝疾病的決心；（4）出院后6個月分別對患者進行隨訪。

1.3.2運動訓(xùn)練運動鍛煉可以提高COPD 患者的運動耐力，運動鍛煉最為推薦的是下肢運動。本研究主要進行平地步行及爬樓梯鍛煉。（1）平地步行，2次/d，上、下午各1次。呼吸平穩(wěn)的情況下，盡可能加快步速。（2）爬樓梯鍛煉，20 ～30 min/次，1～2 次/d。運動過程中若出現(xiàn)心慌、頭暈、氣喘等癥狀立即休息，待癥狀緩解后繼續(xù)訓(xùn)練。爬樓梯鍛煉能通過增加患者有氧代謝能力而改善心肺功能［4］。責(zé)任護士每日督導(dǎo)患者進行運動訓(xùn)練，并做好記錄。

1.3.3呼吸肌訓(xùn)練通過呼吸肌訓(xùn)練，能夠幫助患者重新建立呼吸模式，增加膈肌活動度，提高肺泡換氣量，減少呼吸時的能量消耗，緩解呼吸困難，從而改善肺功能，提高生活質(zhì)量［5］。（1）縮唇呼吸法：通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。指導(dǎo)患者先緩慢呼吸，閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時雙手輕壓腹部。吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3，盡量把氣體呼出。（2）腹式呼吸法：患者取立位、平臥位或半臥位，一手放在胸前，一手放在腹部。用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部突出，手感到腹部向上抬起。呼氣時將腹部內(nèi)收，用口呼氣呈吹哨狀。（3）呼吸操：平靜呼吸；立位吸氣，前傾位呼氣；單舉上臂吸氣，雙手輕壓腹部呼氣；平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；平伸上肢吸氣，雙手輕壓腹部呼氣；抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣；立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣；腹式縮唇呼吸；平靜呼吸［6］。責(zé)任護士指導(dǎo)練習(xí)10～20 min/次，2次/d。

1.3.4營養(yǎng)支持及健康教育責(zé)任護士與患者、家屬共同制定飲食計劃，按計劃進行飲食管理，進食高蛋白及富含維生素的食物，積極改善營養(yǎng)狀況。責(zé)任護士對患者反復(fù)強調(diào)戒煙限酒、忌辛辣食物的重要性，要求患者保證充足睡眠、按醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)患者正確的服藥方法及觀察藥物的不良反應(yīng)。

1.3.5心理和行為干預(yù)責(zé)任護士教會患者傾訴技巧、全身放松和音樂療法，緩解其焦慮、抑郁心理，保持樂觀、積極的心態(tài)。督促患者維持健康生活方式，堅持家庭肺康復(fù)訓(xùn)練，強化患者自我管理意識。

1.4評價指標(biāo)

1.4.1肺功能相關(guān)指標(biāo)以COPD肺功能檢查的基本項目作為觀察指標(biāo)，采用肺功能檢測儀測量干預(yù)前后第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second ，F(xiàn)EV1）、FEV1與用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）的比值（FEV1/FVC）。

1.4.2呼吸困難嚴重程度分級評分（medical research council dyspnea scale，MRC）對受試對象進行呼吸困難分級評價［3］，0級：除非劇烈活動，無明顯呼吸困難，評分1分；1級：當(dāng)快走或上緩坡時有氣短，評分2分；2級：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸，評分3分；3級：在平地上步行100 m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸，評分4分；4級：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時氣短，評分5分。

1.4.36分鐘步行距離（6 minutes walking distance，6MWT）測6 min內(nèi)在不引起氣短的情況下行走的距離，間隔30 min后再重復(fù)1次，取2次行走距離的平均值。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1基本資料試驗組收治的100例COPD中，男59例，女41例，年齡60～82歲，平均（76.00±5.60）歲；病程2.5～12.8年，平均（7.32±4.54）年；住院時間 7～34 d，平均（13.30±4.50） d。對照組收治的COPD100例中，男70例，女30例，年齡55～79歲，平均（70.80±4.20）歲；病程2.10～11.30年，平均（7.03±4.06）年；住院時間 7.00～31.00 d，平均（12.00±4.20） d。兩組在年齡、性別、病程及病情嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2.2實施護理前后組內(nèi)肺功能、MRC評分及6MWT比較對照組實施常規(guī)護理6個月后與入院時比較FEV1、FEV1/FVC、MRC評分、6MWT，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.348，P=0.012；t=15.300，P=0.001；t=-10.270，P=0.017；t=-13.040，P<0.001）；試驗組實施責(zé)任制整體護理6個月后與入院時比較FEV1、FEV1/FVC、MRC評分、6MWT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.834，P<0.001；t=-11.830，P<0.001；t=16.010，P=0.022；t=-17.840，P<0.001），見表1。

2.3肺功能、MRC評分及6MWT比較入院時，試驗組與對照組的肺功能相關(guān)指標(biāo)、MRC評分、6MWT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療6個月后，試驗組與對照組比較FEV1、FEV1/FVC、6MWT 升高，MRC評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.439，P<0.001；t=10.183，P<0.001；t=15.972，P=0.002；t=12.316，P=0.013），見表1。

3　討　論

責(zé)任制整體護理的優(yōu)質(zhì)服務(wù)模式是醫(yī)護人員主動提供幫助、患者主動配合、家庭社會支持的有機結(jié)合，有效改善COPD患者的肺功能結(jié)果，提高患者生活質(zhì)量。責(zé)任制整體護理一大特點即將護理服務(wù)延伸到患者出院以后，通過電話隨訪或家庭訪視，使患者出院后也能得到護理干預(yù)指導(dǎo)，鞏固患者的自我護理行為。筆者隨訪發(fā)現(xiàn)存在較大的問題是患者出院后未能正確使用吸入劑、未堅持進行呼吸功能鍛煉，責(zé)任護士則進行反復(fù)演示、測評、指導(dǎo)，對于接受能力較差的老年患者，責(zé)任護士及時與其家屬溝通，取得家屬配合，共同督導(dǎo)患者堅持正確用藥及功能鍛煉，從而有效改善患者肺功能，肺康復(fù)治療需要醫(yī)、護、患之間保持長期的伙伴關(guān)系。

呼吸困難是COPD患者的特征性表現(xiàn)，也是大多數(shù)患者就醫(yī)、勞動能力下降并且產(chǎn)生焦慮抑郁等心理狀況的主要原因［7］。肺康復(fù)治療可改善COPD患者呼吸困難癥狀，延緩生活質(zhì)量的下降。本研究顯示，干預(yù)后患者肺功能FEV1、FEV1/FVC升高，MRC評分下降，說明呼吸困難癥狀得到緩解。由于呼吸困難反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，COPD患者經(jīng)常出現(xiàn)情緒低落、埋怨自責(zé)、焦躁不安等的不良情緒，影響患者的生存質(zhì)量。常規(guī)護理給予基礎(chǔ)護理、呼吸功能訓(xùn)練、等一種流水作業(yè)形式無法照顧患者心理等方面，而責(zé)任護士與患者的深入交流，可充分了解患者的心理，并進行疏導(dǎo)，從而緩解其不良情緒。在良好溝通的基礎(chǔ)上，針對患者進行健康教育是有效的，提高了患者肺康復(fù)治療的依從性，提高健康管理水平，從而有效緩解呼吸困難癥狀。

6MWT是目前COPD患者運動能力一個有效客觀指標(biāo)。國內(nèi)關(guān)于呼吸康復(fù)的研究認為，呼吸康復(fù)訓(xùn)練能夠改善呼吸困難，提高運動耐力［8］。本研究結(jié)果同樣顯示，經(jīng)過干預(yù)后患者6MWT距離增加，即患者運動耐力增加。COPD患者，呼氣和通氣障礙使患者出現(xiàn)喘息、疲勞等現(xiàn)象，減少日?；顒恿浚M一步引起骨骼肌萎縮，骨骼肌功能受限又使患者通氣障礙加重，形成惡性循環(huán)。而運動訓(xùn)練能使受訓(xùn)練的肌肉發(fā)生一系列的變化，使運動強度和耐力增加，提高患者的日常生活能力。責(zé)任制整體護理的優(yōu)質(zhì)護理較常規(guī)護理在訓(xùn)練過程中，管理患者的情緒，予以鼓勵，更加積極、樂觀的堅持鍛煉，有助于肺康復(fù)。

表1　兩組實施護理前后肺功能、MRC評分及6MWT比較?。╪=100；±s）

表1　兩組實施護理前后肺功能、MRC評分及6MWT比較?。╪=100；±s）

注：試驗組，實施系統(tǒng)化的責(zé)任制整體護理；對照組，實施常規(guī)護理。FEV1，第一秒用力呼氣量；FVC，用力肺活量；MRC，呼吸困難嚴重程度分級評分；6MWT，6 min步行距離。與對照組比較，①P<0.05；與同組入院時比較，②P<0.05

組別　肺功能　MRC評分（分）　6MWT （m）FEV1 （L）　FEV1/FVC對照組入院時　1.50±0.22　40.11±4.45　4.10 ±1.25　250.00±16.45 6個月后　1.97±0.17②　57.11±3.52②　2.47±6.38②　280.00±13.75②試驗組入院時　1.43±0.32　40.32±2.75　4.25 ±2.37　251.00±17.21 6個月后　2.45±0.30①②　68.10±6.12①②　3.05 ±1.02①②　320.00±21.45①②

應(yīng)用責(zé)任制整體護理，可以有效提高護理工作的質(zhì)量，增強護患之間的溝通，促進患者的康復(fù)，顯著提高患者的滿意度，為醫(yī)院創(chuàng)造更好的經(jīng)濟效益和社會效益［9］。團隊協(xié)助和綜合管理是優(yōu)質(zhì)護理工作落實的根本保障［10］，隨著優(yōu)質(zhì)護理工作的深入開展，責(zé)任制整體護理是今后工作的方向，可以為患者提供預(yù)防、保健、康復(fù)等連續(xù)性服務(wù)，適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新要求，值得護理同仁進行深入探索和實踐。

總之，實施責(zé)任制整體護理，能將護理干預(yù)貫穿于肺康復(fù)的運動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、健康教育等各個環(huán)節(jié)，提高患者肺康復(fù)治療依從性，從而提高肺康復(fù)效果，使患者肺功能改善，生活質(zhì)量及活動耐力提高。

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（2016-02-22收稿2016-07-25修回）

（責(zé)任編輯宋宮儒）

Application of accountability overall care on pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease

CHEN Cuijie，HUANG Shasha，JIANG Xiaoyun，HUANG Lishan，CHEN Jinluan，and JIANG Ting. Department of Respiratory Internal Medicine，The Second People’s Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510317，China

ObjectiveTo explore the effect of accountability overall care on the pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods100 patients with COPD who accepted conventional care were assigned to the control group，whereas 100 patients with COPD who accepted accountability overall care were grouped into the experimental group. After 6 months，the results of lung function，medical research council dyspnea scale （MRC） and 6 minutes walking distance （6MWT） were tested and compared between both groups. SPSS 18.0 was applied for data analysis. Results（1） In the control group，levels of FEV1，F(xiàn)EV1/FVC，MRC and 6MWT showed statistically significant differences before and after the conventional care （t=6.348，P=0.012；t=15.300，P=0.001；t=-10.270，P=0.017；t=-13.040，P<0.001） and within the experimental group levels of FEV1，F(xiàn)EV1/FVC，MRC and 6MWT showed statistically significant differences before and after the accountability overall care （t=8.834，P<0.001；t=-11.830，P<0.001；t=16.010，P=0.022；t=-17.840，P<0.001）. （2）In terms of levels of lung function，MRC and 6MWT at admission，there was no statistically significant difference between two groups； after 6 months of treatment，levels of FEV1，F(xiàn)EV1/FVC and 6MWT were increased and MRC was reduced in experimental group compared to the control group.There were statistically significant differences between two groups （t=7.439，P<0.001；t=10.183，P<0.001；t=15.972，P=0.002；t=12.316，P=0.013）. ConclusionsAccountability overall care contributes to the improvement of lung function in patients with CPOD and increases their quality of life.

accountability overall care； chronic obstructive pulmonary disease； pulmonary rehabilitation

R473.5

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.08.008

陳翠潔，大專學(xué)歷，主管護師，E-mail：471864914@qq.com

510317廣州，廣東省第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科