楊廣坤，彭德良，廖榮宗，羅富榮，彭健泓

(佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000)

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超聲引導(dǎo)下右美托咪定混合羅哌卡因FICB對(duì)DDH手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果

楊廣坤，彭德良，廖榮宗，羅富榮，彭健泓

(佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000)

目的評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯(FICB)對(duì)小兒髖部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。方法選取2014年1月至2015年6月在佛山市中醫(yī)院擇期行單側(cè)發(fā)育性髖脫位手術(shù)的患兒60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組(各30例)。觀察組氣管插管全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下1μg/kg右美托咪定混合0.2%羅哌卡因1mL/kg FICB，對(duì)照組單用氣管插管全麻，兩組術(shù)后均行芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。分別記錄術(shù)中芬太尼用量，及術(shù)后1、2、4、8、12、24、48h的患兒哭泣、呼吸、循環(huán)、表情和睡眠疼痛行為學(xué)評(píng)分，PCIA按壓次數(shù)，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中芬太尼用量顯著減少(49.68±15.29μg vs 68.55±20.03μg，t=4.102，P<0.05)，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)CRIES疼痛行為學(xué)評(píng)分(t=3.644～21.610)及PCIA按壓次數(shù)(t=3.260～31.770)顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組均未見有呼吸抑制。觀察組惡心嘔吐發(fā)生2例(6.67%)，對(duì)照組惡心嘔吐發(fā)生6例(20.00%)(χ2=2.308，P=0.129)；觀察組瘙癢發(fā)生1例(3.33%)，對(duì)照組瘙癢發(fā)生4例(13.33%)(χ2=1.964，P=0.161)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下1μg/kg右美托咪定混合0.2%羅哌卡因1mL/kg FICB可有效緩解小兒發(fā)育性髖脫位(DDH)手術(shù)患者疼痛，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果確切持久，實(shí)施方法簡(jiǎn)便易行。

右美托咪定；髂筋膜間隙阻滯；發(fā)育性髖脫位手術(shù)；羅哌卡因；B超引導(dǎo)

[Key words]dexmedetomidine; fascia iliaca compartment block (FICB); development dislocation of the hip (DDH); ropivacaine; B-ultrasound-guided

小兒發(fā)育性髖脫位(development dislocation of the hip，DDH)手術(shù)包括內(nèi)收肌切斷、股骨粗隆下截骨和髖部截骨。手術(shù)刺激強(qiáng)，術(shù)后疼痛劇烈[1]。髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)技術(shù)能有效地阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，其復(fù)合氣管插管全麻應(yīng)用于小兒髖部及股骨手術(shù)均有較好的術(shù)前和術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，適用于DDH手術(shù)[2-3]。超聲引導(dǎo)下行FICB具有可視、實(shí)時(shí)觀察局麻藥液擴(kuò)散，阻滯成功率高。在外周神經(jīng)阻滯中，右美托咪定與羅哌卡因混合后用于臂叢神經(jīng)阻滯以及股骨近端骨折，不僅增強(qiáng)了局麻藥的阻滯作用，也避免了全身用藥引發(fā)的不良反應(yīng)[4-5]。本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下右美托咪定混合羅哌卡因FICB用于小兒DDH手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果，為臨床提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年1月至2015年6月期間在佛山市中醫(yī)院治療的60例擇期首次行單側(cè)DDH切開截骨矯形復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的DDH患兒，年齡3～9歲，男性36例，女性24例；年齡3～9歲，體重15.47±5.33kg；術(shù)前對(duì)患兒按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間不超過3h。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒智力發(fā)育落后；合并有中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重的肝腎功能異常；穿刺部位有解剖變異或局部感染；對(duì)局麻藥物過敏反應(yīng)史、凝血功能障礙；患兒父母不能或不愿意進(jìn)行疼痛評(píng)分評(píng)估。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后持續(xù)劇烈嘔吐，鎮(zhèn)痛藥液輸注通路堵塞，輸鎮(zhèn)痛藥液導(dǎo)管意外脫出。按照SPSS軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)序列的方法，將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署了知情同意書。

1.2麻醉方法

術(shù)前30min肌注咪唑安定0.1mg/kg、阿托品0.01mg/kg作為術(shù)前藥。患兒入室后開放靜脈通道，咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚3mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，靜脈快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管全麻。觀察組：全麻誘導(dǎo)后患兒取仰臥位，在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間作一連線(腹股溝韌帶)，采用便攜式超聲儀(美國(guó)Sonosite公司生產(chǎn))定位，探頭套上無(wú)菌手套，將6～13MHz的線陣探頭橫放在腹股溝皮膚皺褶水平，調(diào)節(jié)探頭在可以顯示股動(dòng)脈和髂腰肌以及髂筋膜的位置。確認(rèn)超聲圖像上髂筋膜位置后，以50mm短斜面穿刺針(PAJUNK，50mm，22G，德國(guó))采用平面內(nèi)技術(shù)，完整顯示穿刺針的走行過程。當(dāng)針尖穿過髂筋膜，回抽無(wú)血后通過穿刺針給予1μg/kg右美托咪定混合0.2%羅哌卡因1mL/kg。術(shù)中吸入1～1.5最小肺泡濃度(minimal alveolar concentration，MAC)的七氟醚，9mg/kg的丙泊酚維持麻醉，當(dāng)術(shù)中心率(HR)或血壓(BP)超過基礎(chǔ)值20%時(shí)，追加芬太尼1μg/kg，控制BP和HR在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)浮動(dòng)。對(duì)照組：僅采用全麻。

兩組術(shù)后均行芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient control intravenous analgesia，PCIA)。首先給予負(fù)荷劑量芬太尼0.2μg/kg，然后接韓國(guó)ACE公司AM3300型電子自控鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥液為芬太尼，背景劑量0.2μg·kg-1·h-1，按壓量0.1μg/kg，鎖定時(shí)間15min。術(shù)畢患兒清醒拔除氣管導(dǎo)管后即送麻醉恢復(fù)室。當(dāng)患兒的疼痛評(píng)分>3分，給予按壓1次按鈕，即追加鎮(zhèn)痛藥液。觀察30min生命體征平穩(wěn)后送回病房。指導(dǎo)病房護(hù)士及家長(zhǎng)學(xué)會(huì)如何使用鎮(zhèn)痛泵，囑其按照本試驗(yàn)指定的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)分，當(dāng)疼痛評(píng)分>3分時(shí)給予按壓。

分別記錄術(shù)中芬太尼用量，術(shù)后1、2、4、8、12、24、48h的通過哭泣、呼吸、循環(huán)、表情和睡眠(cry；respiratory；increasing vital sign；emotion；sleep，CRIES)對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估[6]疼痛行為學(xué)評(píng)分，每個(gè)時(shí)段患者自控鎮(zhèn)痛(patient control analgesia，PCA)按壓次數(shù)，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組的一般情況

觀察組與對(duì)照組在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1?？紤]樣本量較小，故未對(duì)術(shù)前患兒進(jìn)行ASA分Ⅰ或Ⅱ級(jí)進(jìn)行分析。

組別 年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)觀察組4.66±2.0415.49±5.15130.69±19.29284.15±86.69對(duì)照組5.19±1.6215.45±6.04130.86±22.45306.33±104.09t1.1080.0280.0310.897P0.2730.9780.9760.374

2.2兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛行為學(xué)評(píng)分情況

觀察組術(shù)后1、2、4、8、12、24、48h的CRIES疼痛行為學(xué)評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

組別 CRIES疼痛行為學(xué)評(píng)分 1h2h4h8h12h24h48h觀察組0.96±0.430.97±0.331.94±0.331.71±0.241.52±0.330.98±0.150.68±0.16對(duì)照組3.97±0.663.18±0.442.97±0.342.43±0.352.09±0.271.20±0.180.83±0.17t20.76821.61011.6709.2467.2195.1633.644P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.001

2.3兩組術(shù)中芬太尼用量和自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)記錄情況

觀察組術(shù)中芬太尼用量和術(shù)后各時(shí)點(diǎn)PCA按壓次數(shù)均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

組別 術(shù)中芬太尼用量(μg) 術(shù)后PCA按壓次數(shù) 0～h1～h2～h4～h8～h12～h24～48h觀察組49.68±15.293.73±0.743.76±0.853.08±0.783.97±0.533.47±0.572.57±0.411.32±0.26對(duì)照組68.55±20.036.80±0.998.95±0.727.72±2.888.05±0.466.96±0.653.01±0.531.55±0.29t4.10213.49325.4188.50731.77021.8153.5643.260P0.000<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.0010.002

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組均未見有呼吸抑制。觀察組惡心嘔吐發(fā)生2例(6.67%)，對(duì)照組惡心嘔吐發(fā)生6例(20.00%)，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.308，P=0.129)。觀察組瘙癢發(fā)生1例(3.33%)，對(duì)照組瘙癢發(fā)生4例(13.33%)，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.964，P=0.161)。

3討論

3.1超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛成功率有所提高

髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛適用于DDH手術(shù)，其原理在于將局麻藥注入髂筋膜間隙，可把間隙內(nèi)的腰叢神經(jīng)分支，尤其是股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)阻滯[2]；小兒神經(jīng)纖維細(xì)、髓鞘及結(jié)締組織隔膜薄、郎飛氏節(jié)間距短，局麻藥起效迅速、擴(kuò)散更廣泛而阻滯充分[7]。本研究采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，原因是：雖然小兒的穿刺部位解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、神經(jīng)比較表淺，但是，盲探性操作也會(huì)有可能因突破感不明顯將藥物部分注射到髂筋膜間隙以外而阻滯失敗[6]，超聲引導(dǎo)下則可明顯提高單點(diǎn)髂筋膜阻滯成功率[8]。

3.2右美托咪定混合羅哌卡因可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥量

本研究選用右美托咪定混合羅哌卡因作為局麻藥。羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，作用時(shí)間長(zhǎng)，增大羅哌卡因劑量可使鎮(zhèn)痛時(shí)間和阻滯程度相應(yīng)增加[7]。鑒于嬰幼兒的神經(jīng)纖維直徑較細(xì)，髓鞘較薄；郎飛結(jié)之間的距離較短，因此目前認(rèn)為較低濃度的局麻藥(0.2%羅哌卡因lmL/kg)即可產(chǎn)生較完善的神經(jīng)阻滯作用[1]。一般認(rèn)為0.25%和0.2%羅哌卡因(1mL/kg)為應(yīng)用于小兒的安全有效濃度[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，單純羅哌卡因用于髂筋膜間隙阻滯術(shù)后平均鎮(zhèn)痛時(shí)間為5h[6]，而將1μg/kg右美托咪定與局麻藥混合用于外周神經(jīng)阻滯時(shí)，可縮短局麻藥的起效時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要量[10-11]，并增強(qiáng)阻滯效果，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間[12]。局部高濃度右美托咪定可直接拮抗超極化激活陽(yáng)離子電流，發(fā)揮非受體依賴性鎮(zhèn)痛作用，對(duì)無(wú)髓鞘C神經(jīng)纖維的阻滯尤其明顯[13]。右美托咪定可與腦內(nèi)，特別是藍(lán)斑處的受體結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果；同時(shí)具有抑制交感神經(jīng)興奮作用，減少兒茶酚胺的釋放，降低機(jī)體反應(yīng)性。局部用藥的血藥濃度相對(duì)較低，避免鎮(zhèn)靜過度、低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。

術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用具有一定的副作用，如惡心、嘔吐、瘙癢；同時(shí)需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止呼吸抑制發(fā)生[14]。采用B超引導(dǎo)下右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯應(yīng)用于小兒DDH手術(shù)，術(shù)中患兒生命體征平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，可以減少阿片類藥物的用量[15]，值得臨床推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：史曉薇]

Efficacy of ultrasound-guided fascia iliaca compartment block with dexmedetomidine combining ropivacaine for analgesia in development dislocation of hip surgery

YANG Guang-kun, PENG De-liang, LIAO Rong-zong, LUO Fu-rong, PENG Jian-hong

(Department of Anesthesiology, Foshan Hospital of TCM, Guangdong Foshan 528000, China)

Objective To evaluate the analgesia efficacy of fascia iliaca compartment block (FICB) with dexmedetomidine combining ropivacaine for patients with development dislocation of hip (DDH). Methods From January 2014 to June 2015 60 cases of children accepting elective DDH surgery in Foshan Hospital of TCM were enrolled, and they were graded I-II according to ASA. Using the random number table method, the patients were divided into two groups (30 cases). The observation group accepted endotracheal intubation anesthesia with ultrasonic-guided FICB with 1μg/kg dexmedetomidine combining 1mL/kg 0.2% ropivacaine, while control group accepted endotracheal intubation anesthesia only. After surgery, they were treated with fentanylby for controlled intravenous analgesia (PCIA). The intraoperative fentanyl dosage, postoperative 1, 2, 4, 8, 12, 24 and 48h of CRIES of pain behavior score, PCIA press number and adverse reactions were recorded. Results Compared with the control group, the intraoperative fentanyl dosage reduced significantly in the observation group (49.68±15.29μg vs 68.55±20.03μg,t=4.102,P<0.05). Postoperative score of CRIES of pain behavior at each time point and PCIA press number of the observation group were significantly lower than the control group (tvalue ranged 3.644-21.610 and 3.260-31.770, respectively, bothP<0.05). Both groups had no respiratory depression. Nausea and vomiting occurred in 2 cases (6.67%) in the observation group and 6 cases (20.00%) in the control group (χ2=2.308,P=0.129). One case (3.33%) had itch in the observation group and 4 cases (13.33%) in the control group (χ2=1.964,P=0.161). Conclusion Ultrasonic-guided FICB with 1μg/kg dexmedetomidine combining 1mL/kg 0.2% ropivacaine is effective in relieving pain for pediatric DDH surgery, which has no obvious adverse reaction with exact long analgesic effect and easy implementation.

2015-12-25

楊廣坤(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事麻醉可視化技術(shù)的研究。

彭健泓，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.041

R614;R726.1

A

1673-5293(2016)03-0399-03