高香麗，沈金鳳

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300)

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三種不同術(shù)式對(duì)子宮肌瘤患者卵巢儲(chǔ)備功能、妊娠結(jié)局的影響比較

高香麗，沈金鳳

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300)

目的探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)及射頻消融術(shù)(RA)對(duì)子宮肌瘤患者卵巢儲(chǔ)備功能、妊娠結(jié)局的影響。方法選取2012年7月至2015年7月在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院采用子宮肌瘤剔除術(shù)、射頻消融術(shù)以及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)3種方法治療的子宮肌瘤患者349例，根據(jù)治療方式分為L(zhǎng)M組187例、UAE組76例，RA組86例，比較3種治療方式的臨床療效、卵巢儲(chǔ)備功能以及妊娠結(jié)局。結(jié)果RA的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間最短，同UAE組、LM組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為9.23、10.13、9.78、10.03，均P<0.05)；臨床療效方面，LM治愈率顯著高于RA組、UAE組(χ2值分別為6.04、8.31，均P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，LM組FSH、FSH/LH、E2均明顯升高、而AFC顯著降低，同RA組、UAE組比較有顯著性差異(t值6.76～9.32，均P<0.05)；RA組、LM組成功妊娠率顯著高于UAE組(χ2值分別為7.33，6.36，均P<0.05)，其中RA組順產(chǎn)率顯著高于LM組、UAE組(χ2值分別為10.54、7.73，均P<0.05)；不良妊娠中，UAE組早產(chǎn)率、流產(chǎn)率均高于LM組、RA組(χ2值分別為6.13、6.09、587、5.91，均P<0.05)。結(jié)論LM臨床治愈率高于RA、UAE，但其術(shù)后初期卵巢儲(chǔ)備功能略有下降，RA、UAE對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能無明顯影響，RA成功妊娠率最高，在臨床上值得推廣。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；射頻消融術(shù)；卵巢儲(chǔ)備功能

[Abstract]Objective To explore the influence of laparoscopic myomectomy (LM), uterine artery embolization (UAE) and radiofrequency ablation (RA) on ovarian reserve function and pregnancy outcomes of patients with uterine fibroids. Methods From July 2012 to July 2015 patients with uterine fibroids undergoing LM, UAE and RA in Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital were divided into LM group, UAE group and RA group according to operation type. Three groups were compared in clinical efficacy, ovarian reserve function and pregnancy outcomes. Results In RA group surgery and hospital stay were shortest, which were statistically different from UAE group and LM group (tvalue was 9.23, 10.13, 9.78 and 10.03, respectively, allP<0.05). In terms of clinical efficacy, curative rate of LM group was significantly higher than RA group and UAE group (χ2value was 6.04 and 8.31, respectively, bothP<0.05). One month after surgery, FSH, FSH/LH and E2increased obviously but AFC declined remarkably in LM group, and they were significantly different from RA group and UAE group (tvalue ranged 6.76-9.32, allP<0.05). Compared with UAE group, RA group and LM group had significantly higher successful pregnancy rate (χ2value was 7.33 and 6.36, respectively, bothP<0.05), but RA group had significantly higher spontaneous abortion rate than LM group and UAE group (χ2value was 10.54 and 7.73, respectively, bothP<0.05). In adverse pregnancy, preterm birth rate and abortion rate were higher in UAE group than in LM group and RA group (χ2value was 6.13, 6.09, 587 and 5.91, respectively, allP<0.05). Conclusion Clinical curative rate of LM is higher than RA and UAE, but ovarian reserve function falls slightly at the beginning period after surgery. RA and UAE have no significant influence on ovarian reserve function. RA obtains highest successful pregnancy rate and is worthy of promotion in clinical practice.

[Keywords]laparoscopic myomectomy (LM); uterine artery embolization (UAE); radiofrequency ablation (RA); ovarian reserve function

子宮肌瘤是育齡期婦女最為常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，其導(dǎo)致婦女出現(xiàn)不孕癥、尿頻、異常子宮出血、流產(chǎn)等[1]。治療子宮肌瘤最為可靠的方法是手術(shù)治療，如子宮全切術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等，但是手術(shù)治療創(chuàng)傷大、尤其是子宮全切術(shù)、次切術(shù)對(duì)患者日后的生活質(zhì)量有明顯影響[2]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)、射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RA)等日益受到關(guān)注，其對(duì)子宮的創(chuàng)傷小。UAE、RA以及腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)是目前臨床治療子宮肌瘤時(shí)，保留子宮的治療方式。但是其對(duì)于患者卵巢儲(chǔ)備功能、妊娠結(jié)局的影響報(bào)道較少。本研究旨在探討上述3種不同治療方式對(duì)子宮肌瘤患者卵巢儲(chǔ)備功能、妊娠結(jié)局的影響。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2012年7月至2015年7月在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院采用子宮肌瘤剔除術(shù)、射頻消融術(shù)以及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)3種方法治療的子宮肌瘤患者349例，其中黏膜下肌瘤107例，肌壁間肌瘤139例，漿膜下肌瘤101例?；颊咧袑?duì)于傳統(tǒng)術(shù)治療失敗而拒絕手術(shù)或者不適宜手術(shù)治療的患者、手術(shù)治療有高風(fēng)險(xiǎn)的患者則采用子宮肌瘤動(dòng)脈栓術(shù)進(jìn)行治療，其他患者的治療方式均由醫(yī)生初步提出，經(jīng)患者本人或者家屬同意方可執(zhí)行。按照選擇子宮肌瘤術(shù)式不同進(jìn)行分組，其中子宮肌瘤剔除術(shù)組(LM組)患者187例，年齡27～39歲(平均年齡32.56±4.21歲)；射頻消融術(shù)組(RA組)患者86例，年齡27～39歲(平均年齡33.17±4.93歲)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)組(UAE組)患者76例，年齡28～39歲(平均年齡31.68±5.08歲)。患者主要表現(xiàn)為異常子宮出血、貧血、便秘、流產(chǎn)、尿頻尿急、出現(xiàn)精神性性交困難以及不孕癥等。所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)且有完整的臨床問卷資料，術(shù)后隨訪資料完整可靠，均簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡在40歲以下未生育的子宮肌瘤患者；②肌瘤直徑大小在3～5cm，肌瘤無鈣化、壞死以及無間變；③子宮大小高于妊娠2.5個(gè)月；④夫妻同房1年以上，有正常的性生活且在性生活中沒有采取任何避孕措施，未能受孕，男方經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)精子數(shù)量和活力均正常；⑤患者除了有子宮肌瘤以外，其他檢查均未見與不孕相關(guān)的檢查指標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌患者；②陰道不規(guī)則出血行診斷性刮宮；③患者合并有心、肝、腎以及其他器官嚴(yán)重疾病史；④盆腔檢查出現(xiàn)腫塊、術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未服用過任何激素類藥物。

1.3手術(shù)方法

1.3.1子宮肌瘤剔除術(shù)

患者術(shù)前需要進(jìn)行血、尿、糞3大常規(guī)檢查，心電圖以及超聲檢查。采用硬膜外麻醉或者硬腰聯(lián)合麻醉，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。取患者膀胱截石位，建立常規(guī)的立氣腹，放置舉官器，采用四孔法，即在臍部上緣或下緣做大約10mm的縱形切口，穿刺氣腹針成功后造成氣腹，放置腹腔鏡。在內(nèi)視鏡下，引導(dǎo)第2、3、4穿刺孔，分別做5mm、15mm以及5mm Trocar穿刺進(jìn)入腹腔，防治手術(shù)器械，置入腹腔鏡鏡頭檢查子宮、盆腔以及附件位置及情況是否正常，仔細(xì)檢查子宮肌瘤的大小、位置以及數(shù)目等。對(duì)于漿膜下和黏膜下肌瘤：瘤蒂細(xì)的采用電凝切斷摘除瘤體，創(chuàng)面電凝止血即可，對(duì)于瘤蒂較大的則采用0號(hào)可吸收線進(jìn)行縫合。對(duì)于肌壁間肌瘤：在肌瘤最突出的部位穿刺刺入子宮肌層，在子宮肌瘤周圍注入垂體后葉素10IU，采用單極電凝切口肌瘤表面包膜直到肌瘤，而后用鉗夾牽引瘤體，剝離分開假的包膜，分離后采用電凝止血并取出肌瘤，縫合基層并且關(guān)閉瘤腔止血。

1.3.2子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

患者栓塞前需要進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、腎功能以及心電圖檢查，各項(xiàng)指標(biāo)均正常時(shí)，在月經(jīng)期后1周后方可進(jìn)行手術(shù)。選用Selainger技術(shù)選擇性將5F導(dǎo)管插入到雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，行DSA造影，觀察動(dòng)脈管的走向以及肌瘤的血供情況。確認(rèn)供血?jiǎng)用}無返流現(xiàn)象后，將慶大霉素和白芨顆粒加適量鹽水混勻后經(jīng)導(dǎo)管注入到肌瘤體內(nèi)，術(shù)者需要根據(jù)腫瘤體積的大小、術(shù)中瘤體血供情況以及動(dòng)脈管的直徑從而確定注入栓塞劑的劑量，術(shù)中定時(shí)觀察栓塞情況，按照上述方法將另一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，此外將子宮雙側(cè)均栓塞。

1.3.3射頻消融術(shù)

患者需要進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、腎功能以及心電圖檢查，各項(xiàng)指標(biāo)均正常時(shí)，在月經(jīng)后7d左右進(jìn)行手術(shù)。去膀胱截石位，進(jìn)行常規(guī)的外陰、引導(dǎo)消毒，鋪以無菌巾充分暴露宮頸。在超聲引導(dǎo)下探查肌瘤的位置，確定穿刺點(diǎn)、方向以及深度。超導(dǎo)下穿刺消融刀后進(jìn)行手術(shù)治療，功率在25～40W，在同一位置順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度，直到報(bào)警后停止，重復(fù)1次。

1.4臨床療效判定

根據(jù)臨床隨訪時(shí)B超結(jié)果及臨床癥狀分為3種情形。治愈：瘤體消失，無任何臨床癥狀；好轉(zhuǎn)：瘤體縮小，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但未能完全消失。無效：術(shù)后隨訪患者6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)瘤體縮小或者出現(xiàn)增大，密度無變化，臨床癥狀沒有好轉(zhuǎn)。記錄各組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，同時(shí)在隨訪中密切觀察病記錄患者手術(shù)反應(yīng)或者并發(fā)癥。

1.5 卵巢儲(chǔ)備功能測(cè)定

卵巢儲(chǔ)備功能正常的標(biāo)準(zhǔn)為：促卵泡生成素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)≤15IU/L，雌二醇(estradiol 2，E2)≤293ρmol/L，促卵泡生成素(FSH)/黃體生成素(luteinizing hormone，LH)≤3.6。凡是不符合上述任一標(biāo)準(zhǔn)之一者則視為卵巢儲(chǔ)備功能下降。根據(jù)雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)量，將小于5個(gè)卵泡定義為卵巢儲(chǔ)備功能下降，5～15個(gè)視為卵巢儲(chǔ)備功能正常。在手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月以及術(shù)后12個(gè)月分別抽取患者肘靜脈血2mL，分離獲得血清，置于試管中，凍存于-40℃冰箱待測(cè)。其中化學(xué)發(fā)光法測(cè)定FSH、LH、E2(試劑盒購(gòu)自于北京北方生物科技技術(shù)研究所)。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用多普勒超聲彩色超聲顯像儀(TOSHIBA140 ，日本東芝)，經(jīng)陰道超聲探測(cè)基礎(chǔ)竇狀卵泡(antral follicular count，AFC)數(shù)量。

1.6妊娠結(jié)局隨訪

隨訪患者2年，每隔3個(gè)月采用電話詢問或者患者來醫(yī)院復(fù)查是記錄患者的妊娠情況，同時(shí)記錄患者的妊娠結(jié)局。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間采用單因素方差分析，有效率采用確切概率發(fā)，療效的分析采用多組有序變量的秩和檢驗(yàn)(H檢驗(yàn))，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組臨床療效結(jié)果分析

3組患者在手術(shù)時(shí)間、臨床療效方面均具有顯著性差異(均P<0.05)，其中RA的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間最短，同UAE組、LM組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為9.23、10.13、9.78、10.03，均P<0.05)；臨床療效方面，LM治愈率顯著高于RA組、UAE組(χ2值分別為6.04、8.31，均P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥中，LM組23例出現(xiàn)脹氣、感染7例，傷口愈合不良3例，14例出現(xiàn)低熱，3d后均恢復(fù)至正常體溫；RA組69例主訴腹痛，4例出現(xiàn)人流綜合癥，通過對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)；UAE組18例出現(xiàn)盆腔疼痛，持續(xù)5d左右，需要口服鎮(zhèn)痛藥，13例出現(xiàn)發(fā)熱、惡心，3～5d好轉(zhuǎn)，見表1。

分組例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)治愈好轉(zhuǎn)無效LM組18787.56±15.878.6±0.9174(93.05)10(5.35)3(1.60)RA組8645.33±11.242.7±0.666(76.74)17(19.77)3(3.49)UAE組76101.21±21.664.3±0.739(51.32)36(47.37)1(1.31)F/H45.6924.1220.11P0.0000.0000.000

2.2各組卵巢儲(chǔ)備功能的影響

術(shù)后1個(gè)月，LM組FSH、FSH/LH、E2均明顯升高、而AFC顯著降低，同RA組、UAE組比較有顯著性差異(t值6.76～9.32，均P<0.05)，術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月3組無顯著性差異(t值1.12～1.69，均P>0.05)；術(shù)前、術(shù)后，RA組與UAE組各指標(biāo)無顯著性差異(t值1.09～2.13，均P>0.05)，見表2。

表2　　3種不同術(shù)式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響±S)

注：▲為與LM組同時(shí)段比較，P<0.05。

2.3 妊娠結(jié)局的影響比較

在隨訪的2年時(shí)間內(nèi)，LM組有102例妊娠、占54.55%(102/187)，RA組62例、占72.09%(72/86)，UAE組48例、占63.16%(48/76)。RA組、LM組成功妊娠率顯著高于UAE組(χ2值分別為7.33、6.36，均P<0.05)，其中RA組順產(chǎn)率顯著高于LM組、UAE組(χ2值分別為10.54、7.73，均P<0.05)；不良妊娠中，UAE組早產(chǎn)率、流產(chǎn)率均高于LM組、RA組(χ2值分別為6.13、6.09、587、5.91，均P<0.05)，見表3。

組別妊娠例數(shù)(n)妊娠時(shí)間(月) 成功妊娠 不良妊娠 順產(chǎn)剖宮產(chǎn)妊娠率(%)早產(chǎn)流產(chǎn)其他LM組10213.58±1.2724(23.53)52(50.98)74.515(4.90)7(6.86)14(12.73)RA組625.67±0.9438(64.51)12(19.35)83.874(6.45)4(6.45)2(3.23)UAE組3518.23±2.965(14.28)11(31.43)45.718(22.86)8(22.86)3(8.57)

注：與LM組比較，P<0.05；與RA組比較，P<0.05。

3 討論

3.1不同手術(shù)方法治療子宮肌瘤的臨床療效

子宮肌瘤是育齡婦女生殖器較為常見疾病，其在女性生殖器官良性腫瘤中發(fā)病率居首位，好發(fā)于年齡在30～50歲。子宮肌瘤的發(fā)病率較難評(píng)估，患病之初病情較為隱匿，加上沒有臨床特異性表現(xiàn)，此外我國(guó)在健康體檢方面尚未普及，導(dǎo)致目前在臨床上子宮肌瘤成為最常見的婦科疾病。子宮肌瘤的最可靠有效的方法是手術(shù)治療，主要分為子宮全切手術(shù)、子宮次切手術(shù)以及子宮肌瘤剔除術(shù)。這些手術(shù)往往需要開腹壁或者經(jīng)陰道手術(shù)，導(dǎo)致創(chuàng)傷大、出血量大以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、易感染等，其中子宮全切術(shù)和次切手術(shù)對(duì)女性的日后生育以及生活質(zhì)量有著明顯的影響。為了達(dá)到清除病變又能保留子宮，目前臨床開展了介入手術(shù)和射頻消融術(shù)等新興治療手段，其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是臨床治療子宮肌瘤的重要方法之一，其通過阻斷子宮肌瘤周圍血供，從而引起肌瘤消退，該方法具有微創(chuàng)、保留子宮、安全、有效以及方便等特點(diǎn)[3]。射頻消融術(shù)是近幾年來興起的一種無創(chuàng)傷、費(fèi)用低的保守子宮肌瘤治療方法。目前保留子宮的子宮肌瘤治療方式主要為子宮肌瘤剔除術(shù)、UAE以及RA等，其中子宮肌瘤剔除術(shù)尚可以經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)以及宮腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)[4]。通過本研究顯示，RA組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間最短，其主要原因在于RA無創(chuàng)傷、手術(shù)開展快、因此住院時(shí)間短，UAE組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，主要其依賴于DSA造影，注入栓塞劑后需要觀察栓塞劑是否牢固等。臨床療效顯示，LM組治愈率

明顯高于RA組、UAE組，其原因可能在于LM為臨床開展較早的手術(shù)治療方式，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較為豐富、此外通過手術(shù)剔除肌瘤、相對(duì)于UAE、RA效果更為直接，而UAE、RA是為了通過外界阻礙導(dǎo)致肌瘤萎縮，其過程緩慢一些。

3.2不同手術(shù)方法治療子宮肌瘤對(duì)卵巢功能的影響

卵巢是女性重要的內(nèi)分泌器官，具有生殖和內(nèi)分泌的作用，其在下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的作用下周期性合成、分泌雌激素、孕激素等。子宮在女性生殖和生理過程中有著重要的作用，其不僅為卵巢作用的靶器官，在解剖和功能方面與卵巢密切相關(guān)[5]。臨床研究顯示子宮全切或者次切手術(shù)患者卵巢儲(chǔ)備功能下降，此外子宮切除后導(dǎo)致卵巢血供阻斷、也是導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降的原因之一[6]。通過本研究顯示，LM對(duì)患者在接受術(shù)后在一定程度上出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能下降，其原因可能在于LM在提出肌瘤的同時(shí)，對(duì)子宮有一定的損傷，而UAE組、RA組對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能影響較小。

3.3不同手術(shù)方法治療子宮肌瘤對(duì)妊娠結(jié)局的影響

通過對(duì)文獻(xiàn)查閱顯示，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道LM、UAE以及RA對(duì)子宮肌瘤患者妊娠結(jié)局的影響[7-8]。許多女性在選擇子宮肌瘤治療方式時(shí)多為保留子宮、其目的主要是保證正常的生活質(zhì)量和妊娠。通過本研究顯示，UAE組在隨訪的2年的時(shí)間里，患者妊娠時(shí)間在(18.23±2.96)個(gè)月以上，明顯長(zhǎng)于RA組、LM組，進(jìn)一步通過妊娠結(jié)局分析發(fā)現(xiàn)，UAE組成功妊娠率在45.71%，明顯低于RA組和LM組，而不良妊娠結(jié)果在54.29%，卻又高于RA組和LM組，說明UAE對(duì)于患者妊娠有一定的影響。在正常妊娠中，LM組選擇剖宮產(chǎn)的患者明顯高于其他各組，可能由于剔除術(shù)后留下疤痕，導(dǎo)致患者更傾向于剖宮產(chǎn)。而RA組中選擇順產(chǎn)明顯高于LM組和UAE組，這與RA無創(chuàng)、對(duì)子宮影響有一定的關(guān)系。需要提出的是，楊紅靈于2012年研究報(bào)道，UAE在接受手術(shù)后的25個(gè)月以后患者的妊娠情況明顯升高。而本研究才，隨訪2個(gè)年，距離UAE平均妊娠有一定的距離。

綜上所述，LM臨床治愈率高于RA、UAE，但卵巢儲(chǔ)備功能在術(shù)后初期略有下降，而RA、UAE無明顯影響，RA成功妊娠率最高，在臨床上值得推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Comparison of three different surgical procedures on ovarian reserve function and pregnancy outcomes of patients with uterine fibroids

GAO Xiang-li, SHEN Jin-feng

(Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital, Beijing 101300, China)

2016-01-21

高香麗(1983-)，女，住院醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療婦科腫瘤工作。

沈金鳳，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.027

R711.7

A

1673-5293(2016)03-0361-03