賈瑤瑤　修海清

摘 要：分析精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員所承擔(dān)的社會責(zé)任、所體現(xiàn)的社會價值、所經(jīng)受的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，分析當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)薪酬制度改革背景下，精神衛(wèi)生專科醫(yī)院薪酬制度存在的問題，并探討精神衛(wèi)生專科醫(yī)院薪酬制度改革的建議。

關(guān)鍵詞：精神衛(wèi)生專科醫(yī)院 薪酬制度改革 問題

中圖分類號：F244 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）01-284-02

進(jìn)入21世紀(jì)后，我國各類精神衛(wèi)生問題將更加突出，按照國際上衡量健康狀況的傷殘調(diào)整年指標(biāo)（DALY）評價類疾病的總體負(fù)擔(dān)，在2020年的疾病總負(fù)擔(dān)預(yù)測中，精神衛(wèi)生問題仍將排名第一，超過了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾患，已成為嚴(yán)重?fù)p害人體健康和影響社會生活的主要疾病。

一、精神病專科醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)特點(diǎn)

1.社會責(zé)任重，工作強(qiáng)度大。精神健康問題是現(xiàn)代社會的一個副產(chǎn)品，隨著經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，生活節(jié)奏的明顯加快，生活壓力的不斷加大，心理應(yīng)激因素的日益增加，我國精神疾病發(fā)病率不斷攀升。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國精神疾病發(fā)病率高達(dá)17.5%，各類精神疾病患者超過1億人，其中重性精神障礙發(fā)病率高達(dá)1%，重性精神疾病患者約1600萬人。這意味著精神衛(wèi)生人員將承擔(dān)著越來越多的社會責(zé)任。

精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率為6.1%，是全國醫(yī)院平均水平的0.19倍，反過來，全國醫(yī)院平均水平為其的5.22倍；平均住院日為48.8天，遠(yuǎn)超過全國醫(yī)院平均水平，為其4.88倍；實(shí)際開放床位數(shù)98291張，是全國醫(yī)院平均水平的1.56倍；平均每個醫(yī)生年擔(dān)負(fù)門診人次是全國醫(yī)院平均水平的0.62倍。按照國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對一級精神病院的基本標(biāo)準(zhǔn)：精神病院每床至少配有0.4名衛(wèi)生技術(shù)人員，而目前我國精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員僅為82509人，占醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的2.03%，其中醫(yī)師22863人，占醫(yī)院醫(yī)師總量的1.63%，注冊護(hù)士43788人，占醫(yī)院注冊護(hù)士總量的2.39%。

通過上述數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，多床位數(shù)、低病周轉(zhuǎn)率、高住院日、低人員配備，精神科醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度可想而知。

2.執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，心理壓力大。精神衛(wèi)生工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，更是一份高情感付出的職業(yè)，但也是一份員工社會榮譽(yù)感較低的工作領(lǐng)域。首先，由于精神病人具有沖動性、傷害性，精神衛(wèi)生專業(yè)人員長期在精神高度緊張狀態(tài)下工作，在面對一些重性精神障礙患者時，還可能會受到人身傷害。有一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，53.92%的精神科醫(yī)務(wù)人員受到來自患者及家屬的侮辱及軀體暴力。其次，公眾對精神衛(wèi)生專業(yè)人員的歧視，工作不被周圍人理解和正視，均給其帶來了巨大的心理壓力。最后，由于我國精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院發(fā)展緩慢，房屋設(shè)施陳舊落后，工作環(huán)境無法與其他醫(yī)院相比，安全保障性低、心理落差大。

3.專業(yè)技術(shù)要求高，人才培養(yǎng)投入大。WHO公布的《國際疾病和健康相關(guān)問題分類第10版》（ICD-10）將精神障礙分為10大類、72小類，近400種。常見的老年癡呆、妄想癥、抑郁癥、躁狂癥、焦慮癥、失眠癥等均屬于精神類疾病。精神疾病不同于其他疾病，具有明顯的特殊性，其主要是心理方面的問題，具有個體性、不確定性、治療周期長、傷害性等特點(diǎn)，這些均對診療人員提出了更高的要求。由于精神病人本身的特殊性，在面對患者的時候，精神衛(wèi)生專業(yè)人員不僅要有豐富的專業(yè)知識，需要有足夠的耐心和愛心，還需要具備應(yīng)對各種突發(fā)狀況的能力。

精神衛(wèi)生是一門涉及醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科的臨床學(xué)科，需要進(jìn)行有針對性和系統(tǒng)性的專業(yè)培養(yǎng)，而我國的精神醫(yī)學(xué)和精神醫(yī)學(xué)教育發(fā)展相對較晚，據(jù)衛(wèi)生部疾控局調(diào)查顯示，全國精神科醫(yī)生隊(duì)伍中，僅約1/3具有大專以上學(xué)歷，地市級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師主要為中?；虼髮W(xué)歷（占比達(dá)73.6%）；在職稱方面，省級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員職稱水平相對較高，而地市、區(qū)縣級職稱水平逐級下降。這需要投入更多的人力、物力、財(cái)力規(guī)范和促進(jìn)精神衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和學(xué)科的發(fā)展。

二、精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院薪酬制度現(xiàn)狀與問題

醫(yī)務(wù)人員的激勵保障問題一直是社會關(guān)注的重點(diǎn)，也是醫(yī)務(wù)人員最關(guān)注的問題之一。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革之后與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，便會影響整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的良性運(yùn)行。近年來，醫(yī)改的關(guān)鍵詞包括“落實(shí)政府責(zé)任”、“取消以藥補(bǔ)醫(yī)”、“調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性”、“建立科學(xué)的績效評價機(jī)制”等，衛(wèi)計(jì)委協(xié)調(diào)有關(guān)部門也已經(jīng)著手研究建立符合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，這為醫(yī)務(wù)人員的薪酬激勵提供了契機(jī)。但從精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院現(xiàn)實(shí)情況來講，其醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革仍有很多突出問題。

1.精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬回報(bào)水平低。對3家三級精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，3家精神衛(wèi)生專科醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員年收入分別為86431元、60632元、52996元。分別相當(dāng)于本省在崗職工平均年收入的2.18、1.24、1.14倍。從薪酬水平上看，精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入超過當(dāng)?shù)氐纳鐣骄べY水平，但工資水平高低僅僅是一個相對概念，更應(yīng)該通過崗位工作人員前期投入和創(chuàng)造的價值來衡量工資水平的高低。與精神病?？迫藛T的工作強(qiáng)度、工作環(huán)境以及創(chuàng)造的價值等要素相比，精神衛(wèi)生專科醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬回報(bào)水平低。在對3家精神衛(wèi)生專科醫(yī)院薪酬滿意度的調(diào)查中，精神病?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員對薪酬滿意度很低，88.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己的薪酬小于付出。低薪酬回報(bào)率必然會影響精神衛(wèi)生專業(yè)人員的穩(wěn)定性，表現(xiàn)為精神衛(wèi)生專業(yè)人員流失嚴(yán)重，留不住人才。

2.精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)不盡合理。我國現(xiàn)行公立醫(yī)院的薪酬體系包括國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的崗位工資、薪級工資，津貼補(bǔ)貼，績效工資三部分。精神衛(wèi)生專科醫(yī)院大多屬于公立醫(yī)院，屬于差額預(yù)算事業(yè)單位，政府給予的補(bǔ)助非常有限，2009年政府對精神衛(wèi)生的投入僅占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的1.8%，全國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入僅占機(jī)構(gòu)總收入的23.64%，上級補(bǔ)助收入占總收入的0.79%，這些補(bǔ)助根本無法彌補(bǔ)機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)支出。醫(yī)院的發(fā)展以及人員經(jīng)費(fèi)資金來源靠自身籌集或從病人身上“挖掘”，但精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院業(yè)務(wù)收入水平低，一所大型精神病?？漆t(yī)院一年的收入不足于一所中等規(guī)模綜合醫(yī)院一季度的收入，導(dǎo)致業(yè)務(wù)收入低的主要原因包括：（1）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國累計(jì)登記報(bào)告嚴(yán)重精神障礙患者447.6萬人，有55.85%的嚴(yán)重精神障礙患者生活在貧困線以下，精神病人作為特殊的貧困群體，對其的治療費(fèi)用一直維持在很低水平，且欠費(fèi)非常嚴(yán)重。（2）精神疾病收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低（精神疾病患者每床日費(fèi)用100元左右，僅為綜合醫(yī)院的1/5～l/6）而住院周期長，收費(fèi)項(xiàng)目少，以藥品收入為主，在取消以藥補(bǔ)醫(yī)之后，更捉襟見肘。（3）對精神病人的歧視導(dǎo)致其就診率低，也使得服務(wù)利用率低。

3.精神病衛(wèi)生?？漆t(yī)院內(nèi)部薪酬管理制度不完善，對醫(yī)務(wù)人員的激勵和保障不足。目前，我國大部分公立醫(yī)院尚未建立起科學(xué)合理的薪酬管理體系。首先，薪酬結(jié)構(gòu)分配比例不合理，基本工資所占比重低，績效工資占大比例（≥60%）。其次，醫(yī)院的收支結(jié)余是醫(yī)院績效工資的主要來源，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)被放置于特別重要的位置。最后，合理、公正、科學(xué)的醫(yī)院績效評價體系尚未建立，醫(yī)務(wù)人員對本醫(yī)院的績效考核體系的認(rèn)識也是模棱兩可。根據(jù)現(xiàn)行的分配政策，精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入水平普遍低于其他專業(yè)人員，在與同行相比時會產(chǎn)生強(qiáng)烈的不公平感。精神科患者作為特殊的患者，其難以預(yù)測的沖動行為會給醫(yī)護(hù)人員造成猝不及防的傷害，但到目前為止，國家沒有一個系統(tǒng)完整的保障機(jī)制，讓精神衛(wèi)生專業(yè)人員在受到傷害時能享受保險(xiǎn)和賠償。

三、精神衛(wèi)生專科醫(yī)院薪酬制度改革的建議

1.建立合理的績效考核指標(biāo)，完善崗位績效工資機(jī)制，建立以崗位工資為核心、津貼補(bǔ)貼為保障的薪酬分配制度。

政策上，考慮精神衛(wèi)生工作的風(fēng)險(xiǎn)性、高社會福利性，精神病人群體的低收入性，在制定相應(yīng)的分配制度并給予政策的傾斜和財(cái)政的支持上充分發(fā)揮工資的補(bǔ)償職能。例如，給予特殊崗位津貼、優(yōu)惠勞保福利待遇政策等。管理上，無論是從設(shè)址、管理模式、服務(wù)對象、社會地位等方面，精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院都顯示出其不同于綜合醫(yī)院或其他?？漆t(yī)院的特點(diǎn)。考慮精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院特殊性，建立以崗位工資為核心的分配制度，按照崗位的技術(shù)勞務(wù)、貢獻(xiàn)大小、風(fēng)險(xiǎn)因素、環(huán)境優(yōu)劣等指標(biāo)劃分崗位等級，確定崗位工資。薪酬體系設(shè)計(jì)應(yīng)體現(xiàn)公平性，將與同行業(yè)其他專業(yè)、同專業(yè)不同崗位的工資差距控制在合理的范圍內(nèi)。

2.制定針對精神疾病的醫(yī)保政策，提高醫(yī)療服務(wù)價格。精神疾病具有消耗多、相對成本高、住院時間長、不易治愈、服藥周期長的特點(diǎn)，各地應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展水平，制定適于精神疾病的醫(yī)保政策。通過降低或取消精神疾病門診或住院起付線來提高常見精神疾病的門診報(bào)銷比例，提高精神疾病患者住院定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和限額以上報(bào)銷比例，適當(dāng)增加醫(yī)保藥品目錄中精神疾病類藥品種類。

藥品收入是精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院的主要收入來源，但藥品價格并不高，加上醫(yī)療服務(wù)價格偏低，其醫(yī)務(wù)人員的收入可想而知。尤其是精神疾病具有較大的特殊性，醫(yī)務(wù)人員不僅要具有豐富的專業(yè)積累和經(jīng)驗(yàn)，還承受著更多的社會責(zé)任、心理壓力和不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任、壓力、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)要素更需要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的價格中，也需要體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的薪酬回報(bào)中。

3.優(yōu)化并同步推進(jìn)薪酬制度改革的內(nèi)外部環(huán)境。精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院是提供公益服務(wù)的事業(yè)單位，并沒有得到政府財(cái)政的大力支持，但其醫(yī)療服務(wù)定價卻受到政府的限制。因此，如何增加醫(yī)院的收入總額，很大程度上依賴外部政策。薪酬制度并不是一個單一的、孤立的制度，它作為人事管理制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，會對其他環(huán)節(jié)起到非常重要的影響，相反，它也會受到其他環(huán)節(jié)的制約。因此，薪酬制度的完善和改革必然要依托科學(xué)、規(guī)范的人力資源管理的基礎(chǔ)平臺。此外，鼓勵和引導(dǎo)精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院需要抓住機(jī)遇，走體現(xiàn)自身特色的發(fā)展道路。由于民政系統(tǒng)的特殊性，精神病醫(yī)院應(yīng)積極參與醫(yī)療市場競爭的同時找準(zhǔn)自己的定位，積極走“大?？?、小綜合”的發(fā)展道路，在治療精神病癥狀的同時，要加強(qiáng)對軀體常見病的治療，如婦科常見病、胃鏡檢查等。隨著人口老齡化，根據(jù)國內(nèi)其他醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，精神衛(wèi)生專科醫(yī)院可以擴(kuò)大老年病區(qū)，開展臨終關(guān)懷服務(wù)。上述這些措施，既可以取得較好的社會效益，還可以增加業(yè)務(wù)收入，從而將這些效益和收入體現(xiàn)在對醫(yī)務(wù)人員的薪酬補(bǔ)償中。

對于精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院的薪酬改革，應(yīng)全面、客觀、科學(xué)地評價醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和價值；應(yīng)從精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院的特點(diǎn)及精神病人的特殊性出發(fā)，給予一定的政策傾斜和保障；應(yīng)關(guān)注細(xì)節(jié)、關(guān)注落實(shí)、立足現(xiàn)實(shí)。完善的福利制度不僅能留住職工、節(jié)省個人所得稅的支出，同時還能提高職工的醫(yī)院認(rèn)同感和個人榮譽(yù)感。當(dāng)然，薪酬激勵只是激勵醫(yī)務(wù)人員的一個方面，就精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院而言，安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境、完善的工作環(huán)境、足夠的自我價值實(shí)現(xiàn)空間等體現(xiàn)激勵的全面性。

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（作者單位：賈瑤瑤，青島大學(xué) 山東青島 266071；修海清，陽光保險(xiǎn)集團(tuán) 北京 100020）

（作者簡介：賈瑤瑤，碩士研究生，主要研究方向：社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理；通訊作者：修海清。）（責(zé)編：賈偉）