楊　文　冼杰良　王宇飛　孫令軍　羅淑娟　陳遠能

腹腔鏡和開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌療效的meta分析

楊文冼杰良王宇飛孫令軍羅淑娟陳遠能

目的運用meta分析方法系統(tǒng)比較腹腔鏡和開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的療效。方法按Cochrane系統(tǒng)評價方法，計算機檢索PubMed（1950～03/2016）、Medline（1966～03/2016）、EMbase（1966～03/2016）、Cochrane圖書館（2010年）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989～2016年3月）、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫（2000～2016年3月）、中國學(xué)術(shù)會議論文全文數(shù)據(jù)庫（1998～2016年3月），納入腹腔鏡和開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌比較的對照試驗，并采用STATA 12.0統(tǒng)計軟件進行meta分析。結(jié)果共納入31個研究文獻，包括4 846例患者。Meta分析結(jié)果顯示：相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌術(shù)中出血更少（WMD=56.03，95%CI：38.54～76.23；Z=5.44，P<0.01）、術(shù)后排氣時間更早（WMD=1.56，95%CI：1.18～1.94；Z=8.02，P<0.01）、術(shù)后住院時間更短（WMD=4.32，95%CI：3.46～5.19；Z=9.80，P<0.01），并發(fā)癥發(fā)生率低（OR=0.41，95%CI：0.29～0.58；Z=5.00，P< 0.001），而手術(shù)時間及復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（手術(shù)時間：WMD=-7.35，95%CI：-17.40～2.69，Z=1.43，P=0.15；局部復(fù)發(fā)：OR=0.92，95%CI：0.72～1.17；Z=0.71，P=0.48；遠處轉(zhuǎn)移：OR= 0.92，95%CI：0.77～1.10，Z=0.89，P=0.37）。結(jié)論相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡在治療結(jié)腸癌方面能有效提高圍手術(shù)期治療效果，對遠期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移無明顯影響。

腹腔鏡；開腹手術(shù)；結(jié)腸癌；meta分析

【Abstract】Objective To evaluate the curative effect of the laparoscopic resection and laparotomy for colon cancer through a meta-analysis.Methods Computer retrieval was carried out in Chinese science and technology journal full-text database,Chinese journal full-text database,Chinese biological medical database, Cochrane library,Embase,PubMed on the database published about comparison of laparoscopic and open surgery in the treatment of colon cancer.Meta-analyses were performed via the STATA version 12.0 software. Results A total of 31 studies,4,846 cases were included and evaluated.Compared with open surgery,the laparoscopic group was benefit from the less intra-operative blood loss(WMD=56.03,95%CI:38.54～76.23; Z=5.44,P<0.01),earlier postoperative anal exhaust time(WMD=1.56,95%CI:1.18～1.94;Z=8.02,P< 0.01),shorter length of stay(WMD=4.32,95%CI:3.46～5.19;Z=9.80,P<0.01)and lower complication rate(OR=0.41,95%CI:0.29～0.58;Z=5.00,P<0.001).However,there was no significant difference between groups on the terms of operative time(WMD=-7.35，95%CI:-17.40～2.69,Z=1.43,P=0.15),local recurrence rate(OR=0.92,95%CI:0.72～1.17;Z=0.71,P=0.48)and distant metastasis(OR=0.92, 95%CI:0.77～1.10，Z=0.89,P=0.37).Conclusions Laparoscopic colectomy for colon cancer could improve the curative effect than traditional open surgery,but had no influence on local recurrence and distant metastasis.

【Key words】Colon cancer;Open surgery;Laparoscope;Meta analysis

結(jié)腸癌（Colon cancer）是常見惡性腫瘤之一，約占癌癥發(fā)病人數(shù)的9%[1]。結(jié)腸癌主要通過外科手術(shù)進行治療，臨床上開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是應(yīng)用比較廣泛的治療方法。腹腔鏡手術(shù)之后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況是其療效的關(guān)鍵之一。筆者對國內(nèi)外數(shù)十篇有關(guān)腹腔鏡和開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌對比研究結(jié)果，采用meta分析方法進行綜合分析，以探討腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況，為腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的實用價值提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、納入和排除標準

1.研究類型

國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡和開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的研究文獻均納入本研究。入選標準為：①結(jié)腸癌的文獻；②治療措施采用腹腔鏡和開腹手術(shù)兩種；③含有研究數(shù)據(jù)。排除標準為：①綜述；②文獻沒有實驗數(shù)據(jù)；③單獨腹腔鏡治療；④單獨開腹治療；⑤治療年齡段局限。

2.手術(shù)方法

腹腔鏡治療、手術(shù)治療。

3.觀察指標

①手術(shù)方法；②作者、人數(shù)、年齡等一般情況；③圍手術(shù)期指標：手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)、第一次下床時間、排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移情況。

二、檢索策略

1.檢索詞

laparoscope；open operation、colon cancer、recurrence、metastasis等。中文腹腔鏡、開腹手術(shù)、結(jié)腸癌、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等。

2.數(shù)據(jù)庫

按Cochrane系統(tǒng)評價方法，計算機檢索Pubmed（1950～03/2016）、Medline（1966～03/2016）、EMbase（1966～03/2016）、Cochrane圖書館（2010年）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989～2016年3月）、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫（2000～2016年3月）、中國學(xué)術(shù)會議論文全文數(shù)據(jù)庫（1998～2016年3月），納入腹腔鏡和開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌比較的隨機及半隨機對照試驗，并按Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2統(tǒng)計軟件進行質(zhì)量評價、資料提取和meta分析。

3.檢索策略

檢索主題詞[MEDLINE（MeSH），EMATGE（EMTREE）]與自由詞相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。另外采用Google、百度等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)的文獻，追查已納入文獻的參考文獻，與本領(lǐng)域的專家、研究人員等聯(lián)系，以獲得最新進展。對無法進行電子資源檢索的文獻進行手工檢索。

三、納入試驗的篩選

3位研究者獨立閱讀每篇文獻全文，排除不符合納入標準的文獻，對符合納入標準的文獻進行討論后決定是否納入。

四、質(zhì)量評價

對最后納入文獻的全文依據(jù)Cochrane評價手冊4.2.6的文獻質(zhì)量評價方法進行評價，評價內(nèi)容包括：①腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方法正確、不清楚、不正確；②開腹手術(shù)，手術(shù)方法正確、不清楚、不正確；③復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，人數(shù)準確、人數(shù)不清楚、人數(shù)不準確；④結(jié)果，結(jié)果清晰明確，結(jié)果未描述；結(jié)果證據(jù)不足；⑤結(jié)果處理是否采用意向處理分析（ITT）。將納入的研究分為三個等級：低度偏倚，所用的評價指標均正確；中度偏倚，有一項或一項以上指標未描述；高度偏倚，有一項或一項以上指標不正確或未使用。

五、資料提取

3位研究者設(shè)計資料統(tǒng)計表，分別進行資料提取和核對。若意見不一討論解決。缺乏資料的通過電話或信件與作者聯(lián)系予以補充。提取的資料主要為：①研究的基本情況；②兩基線數(shù)據(jù)和研究時間、圍手術(shù)期數(shù)據(jù)及復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

采用STATA 12.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用相對危險度（relative risk,RR）；計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference,WMD）或標準化均數(shù)差（standard mean difference,SMD），各效應(yīng)均以95%可信區(qū)間（confidence interval,CI）表示。根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進行亞組分析，并采用χ2值檢驗各研究間的異質(zhì)性。當亞組內(nèi)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（P>0.1，I2<50%），采用固定效應(yīng)模型對各研究進行meta分析；采用固定效應(yīng)模型計算總結(jié)果。如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P< 0.1，I2>50%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，采用隨機效應(yīng)模型計算總結(jié)果。異質(zhì)性源于低質(zhì)量研究，需進行敏感性分析。如亞組只有一項研究仍采用meta分析相同的統(tǒng)計量。

結(jié)果

一、文獻檢索結(jié)果

初檢有關(guān)文獻125篇。閱讀題名、摘要，排除綜述56篇，其他試驗、非臨床研究文獻35篇。剩余34篇查找原文，排除未達到納入標準的文獻3篇，最終納入31個研究[2-32]共4 846例患者進行meta分析。所納入研究特征見表1。

二、meta分析結(jié)果

1.兩組年齡比較

10個研究報道了各組年齡情況，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間未見明顯異質(zhì)性（I2=25.2%，P=0.21），采用固定效應(yīng)模型分析顯示各組年齡未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異（WMD=0.14，95%CI：-0.29～0.56；Z= 0.63，P=0.53，圖1）。

2.兩組手術(shù)時間比較

17個研究報道了各組手術(shù)時間情況，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質(zhì)性（I2=95.1%，P< 0.001），采用隨機效應(yīng)模型分析顯示各組手術(shù)時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（WMD=-7.35，95%CI：-17.40～2.69；Z=1.43，P=0.15，圖2）。

3.兩組患者術(shù)中出血量比較

18個研究報道了各組術(shù)中出血量情況，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質(zhì)性（I2=98.4%，P< 0.001），采用隨機效應(yīng)模型分析顯示腹腔鏡組術(shù)中出血明顯少于傳統(tǒng)開腹組（WMD=56.03，95%CI：38.54～76.23；Z=5.44，P<0.01，圖3）。

4.兩組患者排氣時間比較

表1　腹腔鏡和開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌比較的研究

15個研究報道了各組患者術(shù)后排氣情況，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質(zhì)性（I2=89.7%，P<0.001），采用隨機效應(yīng)模型分析顯示腹腔鏡組術(shù)后排氣時間明顯少于傳統(tǒng)開腹組（WMD=1.56，95%CI：1.18～1.94；Z=8.02，P<0.01，圖4）。

5.兩組患者術(shù)后住院時間比較

16個研究報道了各組患者住院時間，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質(zhì)性（I2=95.2%，P<0.001），采用隨機效應(yīng)模型分析顯示腹腔鏡組術(shù)后住院時間明顯少于傳統(tǒng)開腹組（WMD=4.32，95% CI：3.46～5.19；Z=9.80，P<0.01，圖5）。

6.兩組患者術(shù)后第一次下床活動時間比較

4個研究報道了各組術(shù)后第一次下床活動時間，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質(zhì)性（I2=99.4%，P<0.001），采用隨機效應(yīng)模型分析顯示腹腔鏡組術(shù)后第一次下床活動時間與傳統(tǒng)開腹組未見明顯差異（WMD=19.93，95%CI：-0.09～39.96；Z= 1.95，P=0.05，圖6）。

7.兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

7個研究報道了各組淋巴結(jié)清掃數(shù)目情況，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質(zhì)性（I2=94.9%，P<0.001），采用隨機效應(yīng)模型分析顯示淋巴結(jié)清掃數(shù)目腹腔鏡組與傳統(tǒng)開腹組未見明顯差異（WMD= -0.59，95%CI：-2.31～1.14；Z=0.67，P=0.50，圖7）。

圖1　兩組患者年齡比較

圖2　兩組患者手術(shù)時間比較

圖3　兩組患者術(shù)中出血情況比較

圖4　兩組患者術(shù)后排氣時間比較

8.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

12個研究報道了各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間未見明顯異質(zhì)性（I2= 0.00%，P=0.93），采用固定效應(yīng)模型分析顯示腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開腹組（OR= 0.41，95%CI：0.29～0.58；Z=5.00，P<0.001，圖8）。

9.兩組患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移比較

17個研究報道了各組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生情況，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間未見明顯異質(zhì)性（I2=0.00%，P=0.89），采用固定效應(yīng)模型分析顯示腹腔鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與傳統(tǒng)開腹組未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異（術(shù)后復(fù)發(fā)：OR=0.92，95%CI：0.72～1.17；Z=0.71，P=0.48；遠處轉(zhuǎn)移：OR=0.92，95%CI：0.77～1.10；Z=0.89，P=0.37，圖9）。

圖5　兩組患者術(shù)后住院時間比較

圖6　兩組患者術(shù)后第一次下床活動時間比較

討論

在過去的三十年，結(jié)腸癌的發(fā)病率越來越高，是第八大最常見的惡性腫瘤，其預(yù)后不好，5年生存率低于20%，35歲以下的年輕患者較少[33]。隨著中國人民的生活質(zhì)量和飲食的變化，結(jié)腸癌的發(fā)病率正在增加，尤其是在大城市。結(jié)腸癌的治療效果與手術(shù)方法有關(guān)。兩種手術(shù)方法，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)均能治療結(jié)腸癌。結(jié)腸癌的預(yù)后與復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)聯(lián)，而結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)和遠端轉(zhuǎn)移與完整的手術(shù)切除密切相關(guān)[34]。

本研究共納入32個關(guān)于腹腔鏡及開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的研究，我們通過meta分析方法對其治療的圍手術(shù)期效果及遠期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況進行了定量綜合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療結(jié)腸癌的術(shù)中出血量更少，術(shù)后排氣時間及住院時間更短，且并發(fā)癥相對于開腹手術(shù)更少。但是，腹腔鏡手術(shù)其手術(shù)時間及遠期局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移的情況與開腹手術(shù)相近，說明腹腔鏡治療結(jié)腸癌在圍手術(shù)期具有優(yōu)勢，但在遠期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面目前證據(jù)未見明顯優(yōu)勢。但是值得注意的是，本研究由于原始文獻的數(shù)據(jù)限制，無法進行遠期生存率的meta分析，故3年及5年生存率腹腔鏡是否存在優(yōu)勢，目前還無充足的證據(jù)予以證實。

圖7　兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

圖8　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡手術(shù)損傷小，切口小，相對開腹手術(shù)，機體能較快適應(yīng)術(shù)后的生理狀態(tài)，而進行自我免疫和自我保護。開腹手術(shù)傷口較大，術(shù)中易造成癌細胞轉(zhuǎn)移，因此腹腔鏡手術(shù)相對開腹手術(shù)優(yōu)勢較為明顯。研究表明腹腔鏡手術(shù)對機體的免疫功能具有保護作用，比如，保護非特異性免疫反應(yīng)效應(yīng)細胞（即NK細胞）的功能。NK細胞能對腫瘤細胞進行免疫監(jiān)視，抑制轉(zhuǎn)移性癌的生長。而開腹手術(shù)對機體的免疫功能破壞大，相對于腹腔鏡手術(shù)，減少結(jié)腸癌患者的NK細胞毒性，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加。因此，腹腔鏡治療結(jié)腸癌能通過保護機體的免疫功能而改善預(yù)后。

眾多研究通過研究證明了腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌患者，相對開腹手術(shù)具有顯著的統(tǒng)計學(xué)和臨床優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)安全有效，但是大多學(xué)者認為腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間較長些，此差異在本次meta分析結(jié)果來看并不明顯。因此，腹腔鏡治療結(jié)腸癌在手術(shù)時間上是否與開腹手術(shù)相近或更有優(yōu)勢還需進一步研究，而這也和各臨床醫(yī)師對手術(shù)方式的熟悉程度及學(xué)習(xí)曲線直接相關(guān)。故筆者認為腹腔鏡治療結(jié)腸癌在手術(shù)時間耗費上只要通過不斷的練習(xí)，是可以達到優(yōu)于開腹手術(shù)的。

另一方面需要提出的是，本系統(tǒng)評價納入的研究由于年代及地域不盡相同，故其使用的器械及手術(shù)熟練程度均不同，這對本研究的納入偏倚存在一定影響，故今后還需更多的類似隨機對照或大樣本多中心臨床試驗予以證實?？傊?，相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌有效提高了圍手術(shù)期效果，減少了機體損傷，但是其遠期療效還需進一步研究證實。

圖9　兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較

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（本文編輯：王新穎）

Comparison of laparoscopic surgery and traditional laparotomy on the treatment of colon cancer:ameta-analysis

YANG Wen,XIAN Jie-liang,WANG Yu-fei,KONG Ling-jun,LUO Shu-juan,CHEN Yuanneng.
Department of Gastroenterology,Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi College of Traditional Chinese Medicine,Nanning,Guangxi 530021

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.004

530021廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院消化內(nèi)科

陳遠能

2015-10-15）