王利東，田忠，劉源

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 第十普通外科病房，遼寧 沈陽 110022）

新進(jìn)展研究

3種消化道重建方式對胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后血糖變化的Meta分析*

王利東，田忠，劉源

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 第十普通外科病房，遼寧 沈陽 110022）

目的系統(tǒng)評價(jià)畢Ⅰ式、畢Ⅱ式及Roux-en-y吻合3種消化道重建方式對胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后降糖效果及糖尿病轉(zhuǎn)歸情況等臨床療效。方法以“胃癌”“、2型糖尿病”、“胃切除術(shù)”“、消化道重建”、“畢Ⅰ式”、“畢Ⅱ式”、“Roux-en-y吻合”、“gastric carcinoma”、“type 2 diabetes mellitus”、“gastrectomy”、“gastrointestinal reconstruction”、“billrothⅠ”、“billrothⅡ”和“Roux-en-y”等為關(guān)鍵詞檢索PubM ed數(shù)據(jù)庫、EMBase數(shù)據(jù)庫、COCHRANE Library、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)出版平臺(tái)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊整合數(shù)據(jù)平臺(tái)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2015年6月。納入行畢Ⅰ式、畢Ⅱ式及Roux-en-y吻合3種消化道重建方式治療胃癌合并2型糖尿?。═2DM）的中文和英文文獻(xiàn)，再由2位研究者分別獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用Review M anager 5.3軟件進(jìn)行M eta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度（RR）分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）分析統(tǒng)計(jì)，采用合并值及95%可信區(qū)間（95%CI）表示。結(jié)果共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)7篇，患有胃癌合并T2DM的患者共758例，消化道重建方式中，畢Ⅰ式組為224例，畢Ⅱ式組為343例，Roux-en-y吻合術(shù)組為191例。7篇文獻(xiàn)均為回顧性非隨機(jī)對照研究，質(zhì)量評價(jià)為6~8分。M eta分析結(jié)果顯示，畢Ⅱ式消化道重建方式后隨機(jī)空腹血糖下降程度明顯優(yōu)于畢Ⅰ式吻合（MD=1.86，95%CI：1.02，2.71，P<0.05），對T2DM術(shù)后改善情況明顯優(yōu)于畢Ⅰ式吻合（R∧R=0.58，95%CI：0.40，0.83，P<0.05），對T2DM術(shù)后治愈情況明顯優(yōu)于畢Ⅰ式吻合（R∧R=0.48，95%CI：0.27，0.85，P<0.05）；Roux-en-y吻合后隨機(jī)空腹血糖下降程度明顯優(yōu)于畢Ⅱ吻合（MD=0.24，95%CI：0.07，0.42，P<0.05）以及畢Ⅰ式吻合（MD=1.81，95%CI：0.77，2.86，P<0.05），對T2DM術(shù)后治愈情況明顯優(yōu)于畢Ⅰ式吻合（R∧R=0.43，95%CI：0.24，0.77，P<0.05）。結(jié)論畢Ⅱ式吻合及Roux-en-y吻合的術(shù)后降糖效果均顯著優(yōu)于畢Ⅰ式吻合，其中Roux-en-y吻合的降糖效果最佳。

胃癌；2型糖尿病；消化道重建；Meta分析

胃癌目前仍為臨床最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率均很高，近年來，臨床上胃癌合并2型糖尿?。═2DM）的患者越來越多見。同時(shí)患有胃癌和2型糖尿病在一定程度上影響著患者的治療效果和生存質(zhì)量。近來研究發(fā)現(xiàn)，胃癌合并2型糖尿病的患者在行手術(shù)治療胃癌的同時(shí)，選擇不同的消化道重建方式對患者術(shù)后血糖的影響有明顯的差異[1]，這說明對于胃癌合并T2DM的患者，如果手術(shù)方式選擇適當(dāng)，可以實(shí)現(xiàn)在治療胃癌的同時(shí)對T2DM起到一定的治療作用。但是，目前各個(gè)研究的設(shè)計(jì)、樣本量、研究指標(biāo)和隨訪時(shí)間等并不完全一致，對于哪種消化道重建方式更有效更可靠仍然存在爭議。本文通過Meta分析的方法比較畢Ⅰ式、畢Ⅱ式和Roux-en-y吻合術(shù)這3種不同的消化道重建方式對胃癌合并T2DM患者術(shù)后血糖的下降效果及糖尿病改善情況，為臨床工作中胃癌合并T2DM患者選擇適合有效的手術(shù)方式提供一定的參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、EMBase數(shù)據(jù)庫、COCHRANE Library、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)出版平臺(tái)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊整合數(shù)據(jù)平臺(tái)（CMJD），選取2015年6月以前發(fā)表的關(guān)于3種消化道重建方式對胃癌合并T2DM患者術(shù)后血糖變化的中文及英文文獻(xiàn)，并根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)的參考資料進(jìn)行手工擴(kuò)大檢索。中英文的檢索關(guān)鍵詞分別為“胃癌”、“2型糖尿病”、“胃切除術(shù)”、“消化道重建”、“畢Ⅰ式”、“畢Ⅱ式”、“Roux-en-y吻合”、“gastric carcinoma”、“type 2 diabetes mellitus”、“gastrectomy”、“gastrointestinal reconstruction”、“billroth Ⅰ”、“billroth Ⅱ”和“Roux-en-y”。發(fā)表語種限制為中文及英文。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

以研究對象、研究類型、干預(yù)措施和結(jié)果統(tǒng)計(jì)等4個(gè)方面為出發(fā)點(diǎn)設(shè)計(jì)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①已確診為T2DM，同時(shí)患有胃癌，行胃切除術(shù)及消化道重建手術(shù)的患者作為研究對象。并未限制是否合并其他疾病，對患者的性別、年齡、種族和國籍等無特殊限制。②研究類型包括隨機(jī)對照研究（RCT）、前瞻性和回顧性非隨機(jī)對照研究。③對胃癌合并T2DM患者給予的干預(yù)措施包括畢I式、畢II式和Roux-en-y吻合術(shù)這3種不同的消化道重建方式。除消化道重建方式不同以外，包括胃切除范圍（胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除術(shù)等）在內(nèi)的其他手術(shù)處理因素基本相同。④研究結(jié)果要至少包括術(shù)前、術(shù)后空腹血糖數(shù)據(jù)或T2DM術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈、改善、無效三類。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①難治性胃潰瘍等非胃癌原因行胃切除術(shù)及消化道重建手術(shù)的患者或未合并患者T2DM的患者。②專家評述、病例總結(jié)、個(gè)案報(bào)道、文獻(xiàn)綜述或缺乏嚴(yán)格對照的文獻(xiàn)。③研究中沒有同時(shí)比較畢Ⅰ式、畢Ⅱ式和Roux-en-y吻合術(shù)對2型糖尿病的療效，或存在除消化道重建方式不同以外的其他手術(shù)處理因素的不同（如胃切除范圍不同）。④基礎(chǔ)研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，文獻(xiàn)提供原始信息少，無法獲取有效數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重復(fù)發(fā)表等。

1.3文獻(xiàn)評價(jià)及數(shù)據(jù)提取

由2位研究者根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)在檢索得到的文獻(xiàn)中進(jìn)行獨(dú)立篩選。首先，閱讀文章題目及摘要，排除無關(guān)文獻(xiàn)后閱讀全文，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判斷并選取最終入選的文獻(xiàn)。如發(fā)生入選或排除意見不一致，通過2位研究者討論解決，如仍無法得出結(jié)論，請第3位研究者參與討論，最終決定是否入選或排除。根據(jù)入選文獻(xiàn)的研究類型選擇適宜的文獻(xiàn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行評價(jià)打分。RCT采用JADAD等[2]報(bào)告的JADAD評分辦法，得分3分以上的文獻(xiàn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)?；仡櫺匝芯课墨I(xiàn)采用Newcastle-Ottawa（NOS）評分法[3]，NOS評分為6分以上的文獻(xiàn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)。將經(jīng)過系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取的數(shù)據(jù)包括：文獻(xiàn)作者、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)類型、各組病例數(shù)、各組患者平均年齡、性別、各組術(shù)前和術(shù)后隨機(jī)空腹血糖，術(shù)后T2DM轉(zhuǎn)歸情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究通過采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對各個(gè)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，通過I2結(jié)果作為反映異質(zhì)性的指標(biāo)。若無明顯異質(zhì)性存在（I2<50%），則用固定效應(yīng)模型，若異質(zhì)性明顯（I2≥50%），則通過隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行加權(quán)合并。通過M-H法通過相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析，通過Ⅰ-Ⅴ法計(jì)算加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）對計(jì)量資料進(jìn)行分析，采用95%的可信區(qū)間進(jìn)行區(qū)間估計(jì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估方面，采用倒漏斗圖法和Egger法這兩種分析方法來共同評價(jià)。當(dāng)Egger模型中得出的P< 0.01，則為存在比較顯著的偏倚[4]。

2　結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)結(jié)果及特征

通過初步的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索，共檢索到247篇文獻(xiàn)，經(jīng)過瀏覽標(biāo)題及文獻(xiàn)摘要，排除與本研究范圍不相關(guān)的文獻(xiàn)共223篇，保留文獻(xiàn)24篇進(jìn)行進(jìn)一步的篩選，結(jié)合本文制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共有7篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)[5-11]被納入本次的Meta分析，其中中文文獻(xiàn)5篇，英文文獻(xiàn)2篇。7篇文獻(xiàn)均為回顧性研究，共納入患有胃癌合并T2DM的患者人數(shù)為758例，手術(shù)方式均為胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除+消化道重建）。消化道重建方式中，畢Ⅰ式組為224例，畢Ⅱ式組為343例，Roux-en-y吻合術(shù)組為191例。其中2篇文獻(xiàn)并未對患者行胃癌手術(shù)后T2DM轉(zhuǎn)歸“治愈、改善、無效”做出描述及報(bào)告[9-10]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。7篇回顧性文獻(xiàn)均采用NOS評分法進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)結(jié)果見表2。

2.2不同消化道重建方式術(shù)后隨機(jī)空腹血糖變化情況

①畢Ⅱ式吻合組與畢Ⅰ式吻合組比較，畢Ⅱ式吻合病例數(shù)為343例，畢Ⅰ式吻合病例數(shù)為224例，兩組術(shù)前隨機(jī)空腹血糖經(jīng)過合并分析，結(jié)果提示無異質(zhì)性存在（P=0.99，I2=0%），且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.52）。兩組術(shù)后隨機(jī)空腹血糖比較前進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性比較明顯（P=0.000，I2=87%），隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后血糖比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，畢Ⅱ式吻合組術(shù)后患者隨機(jī)空腹血糖水平低于畢Ⅰ式吻合組（P=0.000）（見圖1）。②Roux-en-y吻合組與畢Ⅰ式吻合組比較，Roux-en-y吻合病例數(shù)為191例，畢Ⅰ式吻合病例數(shù)為224例，兩組術(shù)前隨機(jī)空腹血糖無異質(zhì)性存在（P=0.900，I2=0%），且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.490）。兩組術(shù)后隨機(jī)空腹血糖比較前進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性比較明顯（P=0.000，I2=89%），通過隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，兩組術(shù)后血糖比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Roux-en-y吻合組術(shù)后患者隨機(jī)空腹血糖水平低于畢Ⅰ式吻合組（P=0.000）（見圖2）。③Roux-en-y吻合組與畢Ⅱ式吻合組相比，Roux-en-y吻合病例數(shù)為191例，畢Ⅱ式吻合病例數(shù)為343例，兩組術(shù)前隨機(jī)空腹血糖無異質(zhì)性存在（P=0.780，I2=0%），且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.180）。兩組術(shù)后隨機(jī)空腹血糖比較前進(jìn)行異質(zhì)性分析，兩組之間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.200，I2=30%），采用固定效應(yīng)模型分析，兩組術(shù)后血糖比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Roux-en-y吻合組術(shù)后患者隨機(jī)空腹血糖水平低于畢Ⅱ式吻合組（P=0.007）（見圖3）。

表1　納入研究文獻(xiàn)的基本特征

表2　納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量的NOS評價(jià)

2.3不同消化道重建方式術(shù)后T2DM轉(zhuǎn)歸情況

共有5篇文獻(xiàn)[5-8，11]研究不同消化道重建方式術(shù)后T2DM的轉(zhuǎn)歸情況，共報(bào)告442例，其中畢Ⅰ式吻合161例，畢Ⅱ式吻合159例，Roux-en-y吻合122例。①畢Ⅱ式吻合組與畢Ⅰ式吻合組比較，兩組術(shù)后T2DM改善情況經(jīng)異質(zhì)性分析無明顯異質(zhì)性存在（P=0.190，I2=35%），采用固定效應(yīng)模型，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），畢Ⅱ式吻合對T2DM術(shù)后改善情況較畢I式吻合更明顯（見圖4）。兩組術(shù)后T2DM治愈情況無顯著異質(zhì)性存在（P=0.150，I2=41%），采用固定效應(yīng)模型，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010），畢Ⅱ式吻合對T2DM術(shù)后治愈情況較畢I式吻合更明顯（見圖5）。②Roux-en-y吻合組與畢I式吻合組比較，兩組術(shù)后T2DM改善情況經(jīng)異質(zhì)性分析（P=0.120，I2=45%），采用固定效應(yīng)模型，提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.180），Roux-en-y吻合對T2DM術(shù)后改善情況與畢Ⅰ式吻合比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖6）。兩組術(shù)后T2DM治愈情況異質(zhì)性無明顯存在（P=0.230，I2=28%），采用固定效應(yīng)模型，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），Roux-en-y吻合對T2DM術(shù)后治愈情況較畢Ⅰ式吻合更顯著（見圖7）。③Roux-en-y吻合組與畢Ⅱ式吻合組比較，兩組術(shù)后T2DM改善情況經(jīng)異質(zhì)性分析無明顯異質(zhì)性存在（P=0.670，I2=0%），固定效應(yīng)模型合并分析后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.260），這兩種吻合方式對T2DM術(shù)后改善情況無明顯差異（見圖8）。兩組術(shù)后T2DM治愈情況無顯著異質(zhì)性存在（P=0.530，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.280），Roux-en-y吻合與畢Ⅱ式吻合對T2DM術(shù)后治愈情況的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖9）。

2.4偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果

在進(jìn)行Meta分析時(shí)，要對可能存在偏倚的情況進(jìn)行檢測，目前最常用的檢測偏倚的方法為倒漏斗圖法。但是倒漏斗圖法得出的評價(jià)結(jié)果主觀性過強(qiáng)，不能提供比較客觀的量化結(jié)果，而Egger法則可以提供具體數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)地評估偏倚。通過倒漏斗圖以及Egger法結(jié)果分析可見，絕大多數(shù)合并分析的結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)較為明顯的偏倚問題（見表3和圖10）。

圖1　畢Ⅱ式與畢Ⅰ式術(shù)后空腹隨機(jī)血糖變化情況比較的Meta分析森林圖

圖2　Roux-en-y式與畢Ⅰ式術(shù)后空腹隨機(jī)血糖變化情況比較的Meta分析森林圖

圖3　Roux-en-y式與畢Ⅱ式術(shù)后空腹隨機(jī)血糖變化情況比較的Meta分析森林圖

圖4　畢Ⅱ式與畢Ⅰ式術(shù)后2型糖尿病緩解情況比較的Meta分析森林圖

圖5　畢Ⅱ式與畢Ⅰ式術(shù)后2型糖尿病治愈情況比較的Meta分析森林圖

圖6　Roux-en-y式與畢Ⅰ式術(shù)后2型糖尿病緩解情況比較的Meta分析森林圖

圖7　Roux-en-y式與畢Ⅰ式術(shù)后2型糖尿病治愈情況比較的Meta分析森林圖

圖8　Roux-en-y式與畢Ⅱ式術(shù)后2型糖尿病緩解情況比較的Meta分析森林圖

圖9　Roux-en-y式與畢Ⅱ式術(shù)后2型糖尿病治愈情況比較的Meta分析森林圖

表3　Egger法的評價(jià)偏倚結(jié)果表

圖10　Roux-en-y式與畢Ⅱ式術(shù)后空腹隨機(jī)血糖變化情況比較的倒漏斗圖

3　討論

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，在所有惡性腫瘤中發(fā)病率排名第4位，病死率排名為第2位，每年全球范圍內(nèi)約有90萬新增的患病人群[12]。對于大部分胃癌患者，尤其是局部進(jìn)展期胃癌，手術(shù)治療仍然是目前最有效的治療方案。隨著生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，T2DM的發(fā)病率逐漸升高。2010年全世界糖尿病患者數(shù)已達(dá)2.85億，其中T2DM占90%[13]，目前尚無徹底治愈T2DM的藥物。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，越來越多的胃癌患者同時(shí)合并患有T2DM，T2DM不僅會(huì)影響胃癌患者經(jīng)受手術(shù)打擊的能力，降低患者的機(jī)體免疫力，而且術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率也會(huì)有不同程度地上升，嚴(yán)重者甚至?xí)颊叩纳斐赏{。對于合并T2DM的胃癌患者，如何在治療胃癌的同時(shí)改善甚至治愈T2DM成為廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

20世紀(jì)50年代開始，國外有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，病態(tài)性肥胖患者通過外科手術(shù)治療超重后，一部分同時(shí)患有T2DM的患者在術(shù)后糖尿病的病情出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，隨機(jī)空腹血糖明顯下降，胰島素使用劑量明顯下降甚至可以停用[14]，說明胃旁路手術(shù)在治療病態(tài)性肥胖的同時(shí)也可以改善和緩解T2DM，隨后，國內(nèi)外很多學(xué)者紛紛報(bào)道類似結(jié)論[15-17]，迄今為止，胃旁路轉(zhuǎn)流術(shù)已被認(rèn)為是治療肥胖癥合并T2DM的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。行胃癌根治術(shù)后也需要進(jìn)行消化道重建，術(shù)后食物通過消化道的方式也會(huì)發(fā)生改變，與治療病態(tài)性肥胖合并T2DM采用的胃旁路轉(zhuǎn)流術(shù)有許多相似之處，國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術(shù)后進(jìn)行消化道重建在治療胃癌的同時(shí)對T2DM起到一定的改善或治愈作用[19-20]。

消化道重建的方式主要包括畢Ⅰ式、畢Ⅱ式以及Roux-en-y吻合這3種，畢Ⅰ式是將殘胃與十二指腸直接吻合，解剖結(jié)構(gòu)改變較少，對術(shù)后患者消化吸收功能影響較少[21]。畢Ⅱ式和Roux-en-y吻合將十二指腸和部分近端空腸進(jìn)行曠置，食物對其產(chǎn)生的刺激明顯減少，未經(jīng)過充分消化的食物較快地進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸和回腸，對其內(nèi)分泌功能會(huì)產(chǎn)生一定程度上的影響[22]。

在如此繁多的消化道重建方式中選擇出最佳的吻合方式，與T2DM患者的血糖改善情況、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后生活質(zhì)量均息息相關(guān)。2015年的一項(xiàng)Meta分析收集972例胃癌合并T2DM病例的臨床研究效果，發(fā)現(xiàn)畢Ⅱ式吻合與畢Ⅰ式吻合比較，能夠更好地改善術(shù)后T2DM病情[23]，李玉平[24]研究發(fā)現(xiàn)，采取Roux-en-y吻合術(shù)能夠使胃癌合并T2DM患者術(shù)后的隨機(jī)空腹血糖得到很好的控制，血糖控制的臨床效果明顯優(yōu)于畢Ⅰ式吻合。ZHU等[20]對126例畢Ⅰ式吻合、103例畢Ⅱ式吻合以及63例Roux-en-y吻合患者術(shù)后進(jìn)行2年時(shí)間的隨訪，發(fā)現(xiàn)Roux-en-y吻合對于T2DM的緩解程度在3種吻合方式中最明顯。但是，以上涉及的研究普遍存在同一問題，在對比不同吻合方式術(shù)后降糖效果時(shí)并未對胃切除的范圍進(jìn)行統(tǒng)一。WANG等[6]研究發(fā)現(xiàn)，胃切除范圍在術(shù)后T2DM改善方面也占有重要的地位。因此，本研究僅納入胃切除范圍屬于遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的文獻(xiàn)，排除胃切除范圍因素對于術(shù)后血糖變化的影響，通過Meta分析的方式，結(jié)果顯示行畢Ⅱ式和Roux-en-y吻合后隨機(jī)空腹血糖與術(shù)前隨機(jī)空腹血糖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后隨機(jī)空腹血糖的改善情況及T2DM轉(zhuǎn)歸情況均明顯優(yōu)于畢Ⅰ式吻合（P<0.05），Roux-en-y吻合組術(shù)后患者隨機(jī)空腹血糖下降水平在3種吻合方式中最為明顯（P<0.05），但是畢Ⅱ式和Roux-en-y吻合在術(shù)后T2DM改善及治愈方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雖然畢Ⅱ式和Roux-en-y吻合產(chǎn)生的效果比較類似，不過由于近端曠置腸管的長度有所不同，還是會(huì)產(chǎn)生不盡相同的治療效果[25]。

關(guān)于在胃癌術(shù)后消化道重建能夠治療T2DM的機(jī)制在國內(nèi)外仍存在較多爭議，尚無確切定論，既往研究認(rèn)為，通過手術(shù)減少胃的容積，會(huì)使攝入的食物減少，能夠獲得體重下降的效果，同時(shí)能降低胰島素抵抗，在體重減輕后實(shí)現(xiàn)控制T2DM的效果[26]。目前被國內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可的機(jī)制主要為消化道重建后的“腸-胰島軸”神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說。其中，“前腸假說”[27]認(rèn)為近端小腸能夠分泌某些可以抑制胰島素活性的胃腸道激素，如葡萄糖依賴性促胰島素釋放肽（GIP）等，GIP主要由近端空腸的K細(xì)胞分泌，分泌水平升高可導(dǎo)致胰島素抵抗的出現(xiàn)?！昂竽c假說”認(rèn)為遠(yuǎn)端小腸能夠分泌胰島素敏感性胃腸道激素，如胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）及GLP-YY等，GLP-1及GLP-YY主要由遠(yuǎn)端回腸的L細(xì)胞分泌，其中，GLP-1可以促進(jìn)胰島B細(xì)胞的增殖，增加胰島素反應(yīng)，促進(jìn)糖原合成[28]，GLP-YY抑制下丘腦神經(jīng)肽的釋放，抑制胃腸道的排空及蠕動(dòng)功能[29]。畢Ⅱ式及Roux-en-y吻合患者的十二指腸和近端空腸被曠置，未被充分消化的食物很快就到達(dá)遠(yuǎn)端空腸，減少GIP等近端小腸激素的分泌，同時(shí)增加GLP-1、GLP-YY等遠(yuǎn)端小腸激素的分泌，從而實(shí)現(xiàn)降低胰島素抵抗，增加胰島素敏感性等降糖作用[30]。而畢Ⅰ式吻合對胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變較少，術(shù)后食物仍然首先通過十二指腸及近端空腸，因此對胰島素功能的改善及血糖的調(diào)節(jié)沒有產(chǎn)生明顯的影響。有學(xué)者提出“脂肪-胰島軸”學(xué)說，研究發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素（AP）、瘦素（LP）等脂肪因子參與血糖及胰島素代謝的調(diào)節(jié)[31]，消化道重建術(shù)后體內(nèi)AP水平的上調(diào)和LP水平的下調(diào)與T2DM的緩解有一定程度的相關(guān)[32]。最近的研究發(fā)現(xiàn)，膽汁酸、某種回腸衍生激素、成纖維細(xì)胞生長因子19在血清中含量的變化以及法尼醇受體（FXR）均與消化道重建后T2DM緩解有一定的關(guān)聯(lián)[33-34]。另有炎癥介質(zhì)假說，異常信號機(jī)制等學(xué)說，但仍需進(jìn)一步研究探討。

本研究共納入7篇文獻(xiàn)，存在研究樣本量偏小，無隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)等選擇偏倚，納入研究的文獻(xiàn)語種僅為中文及英文，存在一定的語言偏倚，僅納入公開發(fā)表的文獻(xiàn)，未納入會(huì)議匯編、畢業(yè)論文等灰色文獻(xiàn)，存在一定的發(fā)表偏倚。另外，部分文獻(xiàn)的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并后異質(zhì)性較大，會(huì)對結(jié)果的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定程度上的影響。通過Meta分析進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析，也無法完全消除各研究中的混雜及偏倚，均會(huì)對最終結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，畢Ⅱ式吻合及Roux-en-y吻合均能使胃癌合并T2DM患者的術(shù)后空腹隨機(jī)血糖得到良好的控制，使T2DM病情在術(shù)后得到一定程度上的改善甚至是治愈，臨床效果均顯著優(yōu)于畢Ⅰ式吻合。Roux-en-y吻合的降糖效果優(yōu)于畢Ⅱ式吻合，推薦作為胃癌合并T2DM患者行胃癌根治術(shù)的首選消化道重建方式，也需要將來臨床上通過更多的大樣本、高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（張西倩編輯）

Effects of three kinds of gastrointestinal reconstruction on postoperative blood glucose in patients with gastric carcinoma complicated with type 2 diabetes mellitus：M eta-analysis*

Li-dong Wang，Zhong Tian，Yuan Liu
（The Tenth Department of General Surgery，the Affiliated Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang，Liaoning 110022，China）

Objective To systematically compare the clinical efficacy of three kinds of gastrointestinal reconstruction on postoperative blood glucose and prognosis of type 2 diabetes mellitus（T2DM）in patients withgastric carcinoma complicated with T2DM.Methods The databases including PubMed，EMBase，COCHRANE Library，CNKI，Wanfang database and Chinese Medical Journal database（CMJD）were searched with the key words of gastric carcinoma，type 2 diabetes mellitus，gastrectomy，gastrointestinal reconstruction，Billroth I，Billroth Ⅱ and Roux-en-y from the date of database establishment to June 2015.Chinese and English literature on gastrointestinal reconstruction via Billroth I，Billroth Ⅱ and Roux-en-y for the treatment of patients with gastric carcinoma complicated with T2DM was retrieved，and data were analyzed by 2 independent researchers.The count data were analyzed using the relative risk（RR）and the quantitative ones were analyzed with the weighted mean difference（WMD）.The 95%confidence interval（95%CI）was also presented.Results Seven papers with 758 patients of gastric carcinoma complicated with type 2 diabetes mellitus were included，including 224 patients via Billroth I，343 patients via Billroth Ⅱ and 191 patients via Roux-en-y reconstruction.All of these papers were retrospectively non-randomized controlled studies.The scores of quality assessment were from 6 to 8.The results of Meta-analysis predicted that the hypoglycem ic effect of Billroth Ⅱ was much more effective than that of Billroth Ⅰ（MD=1.86；95%CI：1.02，2.71；P＜0.05），had better improvement of T2DM course than Billroth Ⅰ（RR=0.58；95%CI：0.40，0.83；P＜0.05）and better resolution of T2DM course than BillrothⅠ（RR=0.48；95%CI：0.27，0.85；P＜0.05）. Moreover，the hypoglycemic effect of Roux-en-y was also much better than that of both Billroth Ⅱ（MD=0.24；95%CI：0.07，0.42；P＜0.05）and Billroth Ⅰ （MD=1.81；95%CI：0.77，2.86；P＜0.05）and also got better resolution of T2DM course than Billroth Ⅰ （RR=0.43；95%CI：0.24，0.77；P＜0.05）.Conclusions After gastrectomy and different kinds of gastrointestinal reconstruction，the hypoglycemic effects of Billroth Ⅱ and Roux-en-y are much more efficacious than Billroth I，and Roux-en-y could achieve the best hypoglycemic effect.

gastric carcinoma；type 2 diabetes mellitus；gastrointestinal reconstruction；Meta-analysis

R 656.6

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.013

1005-8982（2016）14-0063-09

2015-12-18

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（No：2013408001，201202249）；沈陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：F14-231-1-53）

田忠，E-mail：tianz@sj-hospital.org；Tel：13304025949