王丹　胡良皞　李兆申

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·綜述與講座·

胰管結(jié)石體外震波碎石術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

王丹胡良皞李兆申

慢性胰腺炎(CP)是由各種原因引起的胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行性纖維化，導(dǎo)致胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能不可逆損害的疾病。其臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的腹痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退。胰管結(jié)石是CP病程中常見(jiàn)的病理現(xiàn)象，發(fā)生率高達(dá)90%[1]，結(jié)石可導(dǎo)致胰管梗阻，胰腺實(shí)質(zhì)高壓和局部缺血，誘發(fā)腹痛頻發(fā)并加快胰腺功能衰退，因此，祛除胰管結(jié)石是緩解CP癥狀的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于單純的體積較小的胰管結(jié)石，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)通常能成功取石完成引流；而對(duì)于體積較大的結(jié)石和復(fù)雜結(jié)石(結(jié)石嵌頓、胰管狹窄等)，歐洲CP治療指南和中國(guó)CP診治指南均建議需先行體外震波碎石術(shù)(pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy，P-ESWL)將結(jié)石粉碎后再行后續(xù)治療[2-3]。經(jīng)歷了近30多年發(fā)展，P-ESWL應(yīng)用于胰管結(jié)石日趨成熟，目前，P-ESWL與ERCP聯(lián)合應(yīng)用基本取代了胰管切開(kāi)取石術(shù)[4]。本文就近年國(guó)內(nèi)外在P-ESWL設(shè)備、技術(shù)研究，臨床應(yīng)用及并發(fā)癥研究方面做一文獻(xiàn)綜述。

一、碎石設(shè)備及技術(shù)研究

1984年Dornier HM3型沖擊波碎石機(jī)通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證，并于1987年應(yīng)用于胰管結(jié)石治療。P-ESWL最早是采用水槽式結(jié)構(gòu)，其后改進(jìn)為水囊式結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化了碎石流程，并迅速成為碎石機(jī)主流。碎石機(jī)根據(jù)沖擊波源大體可以分為液電、電磁、壓電3種。目前已報(bào)道用于胰管結(jié)石的碎石機(jī)型有：液電式-Dornier HM3碎石機(jī)(Dornier Medtech，慕尼黑，德國(guó))，LithoTron碎石機(jī)(Healthtronics，瑪麗埃塔，美國(guó))；電磁式-Delta CompactII碎石機(jī)(Dornier Medtech，威斯靈，德國(guó))，Lithostar碎石機(jī)(Siemens，埃爾朗根，德國(guó))，Modulith SLX-F2碎石機(jī)(Storz Medical AG，克羅伊茨林根，瑞士)；壓電式-Nova Ultima碎石機(jī)(Direx Medical Systems，佩塔提科瓦，以色列)，PiezoLith 2500碎石機(jī)(Richard Wolf， Inc，克尼特林根，德國(guó))等。

碎石機(jī)的碎石效果主要取決于焦點(diǎn)的脈寬、前沿、焦點(diǎn)范圍以及峰值壓力。從物理現(xiàn)象分析，脈寬越窄，前沿越陡，聚焦范圍越小，獲得峰值壓力越強(qiáng)。隨著新的碎石機(jī)制被人們認(rèn)識(shí)，不斷有新機(jī)型問(wèn)世，如雙波源碎石機(jī)、復(fù)式脈沖碎石機(jī)、可變焦斑碎石機(jī)以及寬焦斑碎石機(jī)等。近兩年來(lái)，寬焦斑碎石機(jī)引起了人們的關(guān)注。焦斑是指沖擊波峰值壓力全高一半的焦點(diǎn)寬度，在碎石初始階段及粉碎較大結(jié)石時(shí)起著重要作用[5]。有學(xué)者認(rèn)為寬焦斑使沖擊波更容易覆蓋住結(jié)石及其碎片，此外，呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致結(jié)石移出焦斑，而較寬的焦斑可增加結(jié)石被擊中的概率從而提高有效沖擊率[6]。

寬焦斑碎石機(jī)應(yīng)用時(shí)間較短，其臨床應(yīng)用的安全性和有效性受到關(guān)注。目前，尚無(wú)研究比較寬焦斑碎石機(jī)與傳統(tǒng)碎石機(jī)在胰腺結(jié)石碎石方面的差異，但在膽系及泌尿系結(jié)石方面文獻(xiàn)中可見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。有研究表明[7]，寬焦斑低壓力使單位面積上的能量密度降低，從而使損傷減小，與高壓力窄焦斑碎石機(jī)相比，使用寬焦斑碎石機(jī)的復(fù)治率和并發(fā)癥率較低。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[8]，寬焦斑的LithoGold LG-380 Lithotripter(焦斑寬度約為20 mm)相對(duì)于Dornier HM3 (8 mm)、Storz SLX(2.6 mm)及XX-ES(18 mm)碎石機(jī)，對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷更小。一項(xiàng)有關(guān)泌尿系結(jié)石碎石的臨床研究中，將Siemens Lithoskop?(焦斑寬度為12 mm)和作為碎石機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的Dornier HM3(焦斑寬度8 mm)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，兩者在結(jié)石清除率方面無(wú)明顯差異，但Lithoskop?并發(fā)癥率較低。作者分析認(rèn)為L(zhǎng)ithoskop?焦斑大，能量強(qiáng)度被減弱，因而組織損傷小[9]。

有人提出相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為寬焦斑使沖擊波能量覆蓋的組織面積增大，并發(fā)癥率較高[10]。一項(xiàng)納入392例患者的回顧性研究比較了Siemens Lithostar Plus碎石機(jī)(焦斑寬度13 mm)和 Storz Modulith SLX-F2碎石機(jī)(可變焦斑寬度6 mm或9 mm)在治療較大的膽總管結(jié)石(>15mm)方面的療效。Modulith SLX-F2局部壓力大，焦斑小，所需碎石療程少，并發(fā)癥率也較Siemens Lithostar Plus低[10]。因而，寬焦斑碎石機(jī)在安全性與有效性方面是否優(yōu)于傳統(tǒng)窄焦斑碎石機(jī)尚無(wú)定論，需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

二、P-ESWL療效研究

ESWL碎石成功率和結(jié)石清除率各研究結(jié)果差異較大，分別為38%～100%和70%～100%，可能與碎石機(jī)類型和研究年份相關(guān)。印度一項(xiàng)納入1006例患者的回顧性研究顯示碎石成功率為93%，聯(lián)合ERCP完全清除率和部分清除率分別為76.2%和17.3%，隨訪6個(gè)月，疼痛明顯改善者為84%[11]。日本一項(xiàng)555例多中心研究數(shù)據(jù)表明，ESWL碎石成功率為92.4%，結(jié)石完全清除達(dá)72.6%[12]。

依結(jié)石情況不同，每位患者需接受1個(gè)或數(shù)個(gè)震波療程。目前尚無(wú)有效措施提高碎石機(jī)碎石效率。影響碎石效率的因素有患者自身因素、麻醉因素以及耦合因素等。目前水囊式碎石機(jī)是主流，水囊式碎石機(jī)通常采用超聲凝膠作為耦合劑以減少能量損失，但在耦合過(guò)程中不可避免地會(huì)殘留氣泡。這些殘留在耦合區(qū)中的氣泡會(huì)造成聲波傳遞過(guò)程中的能量損失，使結(jié)石粉碎效率降低40%[13]。Tailly等[14]在碎石機(jī)沖擊波探頭上安裝攝像頭，如此便可觀察到耦合區(qū)所有氣泡，并在實(shí)時(shí)觀察下用手輕輕將水墊表面的氣泡清除。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，與“盲”耦合模式相比，可視化耦合模式可將腎結(jié)石所需震波次數(shù)減少25.4%，輸尿管結(jié)石所需震波次數(shù)減少25.5%，從而顯著提高體外震波碎石效率，因而推薦在新碎石機(jī)上安裝可視化系統(tǒng)。

一項(xiàng)納入128例胰管結(jié)石患者的研究顯示，平掃CT上結(jié)石數(shù)量及密度能夠預(yù)測(cè)P-ESWL效果。在多因素分析中，單發(fā)結(jié)石與低密度結(jié)石為結(jié)石完全清除的有利因素。作者通過(guò)ROC曲線計(jì)算出預(yù)測(cè)P-ESWL效果的結(jié)石密度最佳臨界值為820.5CT值，當(dāng)結(jié)石密度小于820.5CT值時(shí)，有78.8%的患者結(jié)石完全清除[15]。

上海長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)鏡中心在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展P-ESWL，2011年初至今共治療患者千余例，完成P-ESWL 3 200余例次，碎石成功率為100%，平均每例患者接受2.3個(gè)震波療程，聯(lián)合ERCP治療后，結(jié)石完全清除率達(dá)72.4%，部分清除率為15%。隨訪1～2年，疼痛完全緩解率71.3%，部分緩解率24%，顯著提高了患者生活質(zhì)量。并開(kāi)展P-ESWL救援嵌頓內(nèi)鏡附件等多項(xiàng)新技術(shù)，擴(kuò)大了P-ESWL適應(yīng)證[16]。

三、P-ESWL相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防研究

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，P-ESWL并發(fā)癥主要包括皮膚瘀斑、急性胰腺炎和出血[17]。在印度，報(bào)道最多的并發(fā)癥為疼痛和嘔血，發(fā)生率為12.1%[11]。在日本一項(xiàng)多中心研究中，6.3%的患者P-ESWL后發(fā)生急性胰腺炎或黃疸[12]。

長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)鏡中心總結(jié)既往胰腺、泌尿系統(tǒng)及膽道結(jié)石ESWL并發(fā)癥報(bào)道和自身經(jīng)驗(yàn)，首次在國(guó)際上提出了P-ESWL術(shù)后不良事件分級(jí)分度標(biāo)準(zhǔn)(表1)[18]。依據(jù)術(shù)后不良事件的嚴(yán)重程度，將不良事件分為一過(guò)性不良事件和并發(fā)癥。一過(guò)性不良事件是指癥狀輕微，無(wú)需臨床治療和不影響后續(xù)治療方案的情況，包括皮膚瘀斑、淺表組織損傷疼痛、血尿、急性胃腸道黏膜損傷(嘔血和黑便)、高淀粉酶血癥。并發(fā)癥是指術(shù)后需要臨床治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間的臨床事件，主要包括：術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、感染和石街。石街的定義本是描述泌尿系結(jié)石ESWL術(shù)后的并發(fā)癥，即大量碎石在輸尿管內(nèi)堆積沒(méi)有及時(shí)排出而阻礙尿液排出。在P-ESWL術(shù)后，我們觀察到也會(huì)有碎石阻塞胰管的情況，因此提出了胰腺石街并發(fā)癥的定義：粉碎結(jié)石聚集胰管遠(yuǎn)端導(dǎo)致急性胰液流出障礙，CT可見(jiàn)胰管較前明顯擴(kuò)張，伴或不伴急性胰腺炎；止痛藥不能緩解的劇烈腹痛；需行急診ERCP或P-ESWL治療[19]。P-ESWL總并發(fā)癥率為6.73%，其中術(shù)后胰腺炎為4.35%，出血為0.34%，感染為1.36%，石街為0.41%，穿孔為0.27%[18]。嘔血和黑便被認(rèn)為是急性消化道黏膜損傷所致，未被列入并發(fā)癥的分類，而被認(rèn)為是一過(guò)性不良事件。

并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因有兩個(gè)方面：一是沖擊波在到達(dá)目標(biāo)結(jié)石前經(jīng)過(guò)的傳導(dǎo)通路上損失部分能量，造成通路上組織損傷；另外，胰腺隨呼吸運(yùn)動(dòng)移動(dòng)導(dǎo)致沖擊波將能量釋放至目標(biāo)結(jié)石周圍，導(dǎo)致鄰近臟器損傷。

P-ESWL術(shù)后并發(fā)癥目前尚無(wú)有效預(yù)防策略。研究發(fā)現(xiàn)，在每次震波次數(shù)不超過(guò)5 000次的前提下，未發(fā)現(xiàn)操作相關(guān)危險(xiǎn)因素，而均與患者因素相關(guān)。男性、糖尿病、脂肪瀉為P-ESWL術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)因素，而胰腺分裂、CP確診至行P-ESWL治療的時(shí)間間隔長(zhǎng)為術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。P-ESWL術(shù)后胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素均為患者相關(guān)因素：女性、未發(fā)生脂肪瀉患者、胰腺分裂和病程中急性胰腺炎頻繁發(fā)作[18]。

2014年日本一項(xiàng)納入80名患者的回顧性研究顯示，與未放置胰管支架組相比，P-ESWL術(shù)前行ERCP臨時(shí)放置胰管支架能夠顯著減少P-ESWL所需震波次數(shù)，并可能降低P-ESWL術(shù)后胰腺炎發(fā)生率(22%比11.4%)[23]。但作者認(rèn)為P-ESWL術(shù)前行ERCP放置胰管支架會(huì)顯著提高醫(yī)療費(fèi)用，增加治療風(fēng)險(xiǎn)，且留置的支架會(huì)阻礙P-ESWL術(shù)后自發(fā)性排石，因而并不推薦碎石前臨時(shí)放置胰管支架。

四、結(jié)石并發(fā)胰腺假性囊腫碎石的安全有效性

對(duì)于并發(fā)胰腺假性囊腫(PPC)的胰管結(jié)石患者行P-ESWL，國(guó)外尚無(wú)關(guān)于其安全性及有效性的臨床研究。

表1　P-ESWL術(shù)后并發(fā)癥定義

注：脾破裂、假性動(dòng)脈瘤出血和膽胰管瘺等其他罕見(jiàn)并發(fā)癥不包括在此分類中[20-22]

在兩項(xiàng)P-ESWL研究中，并發(fā)有PPC的患者被明確排除，這可能是研究者基于PPC行P-ESWL風(fēng)險(xiǎn)較高考慮[11,24]。然而，歐洲內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)關(guān)于CP內(nèi)鏡治療指南中并未將PPC列為P-ESWL治療的禁忌證[2]。一項(xiàng)納入59例并發(fā)PPC的胰管結(jié)石患者行P-ESWL的研究顯示，96.6%患者P-ESWL后行ERCP實(shí)現(xiàn)主胰管成功引流，P-ESWL并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。此研究表明，并發(fā)PPC胰管結(jié)石的P-ESWL治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并未顯著增加，先行P-ESWL將結(jié)石碎為細(xì)小結(jié)石能大大增加ERCP取石、引流胰管和引流囊腫的成功率。因此，P-ESWL聯(lián)合ERCP治療胰管結(jié)石并發(fā)PPC者是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療策略。

五、P-ESWL的其他應(yīng)用

P-ESWL的臨床應(yīng)用并不局限于單純胰腺結(jié)石治療上，通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)積累，我們發(fā)現(xiàn)P-ESWL可用于內(nèi)鏡操作中網(wǎng)籃、氣囊、探條和導(dǎo)絲嵌頓的治療。在ERCP取胰管結(jié)石時(shí)，嵌在主胰管管壁的結(jié)石可能造成取石網(wǎng)籃、擴(kuò)張氣囊及取石氣囊的嵌頓與破損，絕大多數(shù)嵌頓附件可通過(guò)內(nèi)鏡手段取出，但無(wú)法取出嵌頓附件是內(nèi)鏡治療中嚴(yán)重不良事件，在無(wú)P-ESWL技術(shù)前，患者最終將進(jìn)行外科手術(shù)。我們的初步研究表明，攜帶嵌頓附件行P-ESWL可進(jìn)一步粉碎結(jié)石，從而松解嵌頓附件，再次使用內(nèi)鏡手段可有效取出[16]。P-ESWL嵌頓附件救援技術(shù)可在微創(chuàng)治療領(lǐng)域范圍內(nèi)解決臨床難題，進(jìn)一步拓寬了P-ESWL治療的適應(yīng)證。

六、展望

P-ESWL治療胰管結(jié)石安全有效，隨著碎石設(shè)備及碎石技術(shù)的改進(jìn)，碎石效率將得到進(jìn)一步提高，也將在更多微創(chuàng)治療領(lǐng)域得到應(yīng)用。目前，對(duì)胰管結(jié)石P-ESWL術(shù)后并發(fā)癥的種類及發(fā)生率已有較為深入的了解，但尚無(wú)有效預(yù)防策略，青少年、有胰腺外科手術(shù)史患者行P-ESWL的安全有效性尚不明確，P-ESWL術(shù)后ERCP最佳時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，因此我們將針對(duì)上述問(wèn)題繼續(xù)開(kāi)展系列研究，使P-ESWL更加規(guī)范、安全和高效地應(yīng)用于臨床。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.019

國(guó)家自然科學(xué)基金(81100316、81470883)；上海市晨光計(jì)劃(12CG40)

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)鏡中心

李兆申，Email: zhaoshen-li@hotmai.com

2015-06-29)