陳玲

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Ranson、CTSI和BISAP評(píng)分在判斷急性胰腺炎病情和預(yù)后中的意義

陳玲

急性胰腺炎(AP)屬于臨床常見的急危重癥，大部分患者呈現(xiàn)自限性，預(yù)后良好，但有近三分之一患者經(jīng)歷兇險(xiǎn)，總體的病死率在5%～10%，AP并發(fā)臟器功能衰竭患者的病死率可高達(dá)30%。早期預(yù)測AP的程度與預(yù)后，盡早開展針對(duì)性治療可以有效地縮短患者病程，減輕患者痛苦，降低病死率[1]。目前應(yīng)用較為廣泛的評(píng)估AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(CTSI)[2-3]。近年來Koutroumpakis等[4]提出床旁嚴(yán)重度指數(shù)(BISAP)評(píng)分，因其指標(biāo)少，易獲取，在臨床上逐漸得到認(rèn)可。本研究對(duì)比Ranson、CTSI、BISAP評(píng)分對(duì)AP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2013年2月至2016年1月間泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院收治的臨床資料完整的182例患者資料，其中男性107例，女性75例，年齡22～71歲，平均年齡(52±11)歲。試驗(yàn)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。臨床資料不完整及依從性差或自動(dòng)離院患者排除在外。AP的診斷及分類按照《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2．研究方法：記錄患者性別、年齡、入院后的生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、禁食時(shí)間、住院天數(shù)?；颊呷朐汉?4 h內(nèi)行胸部X線、CT以及超聲等檢查，行APACHEⅡ和BISAP評(píng)分，48 h內(nèi)行Ranson評(píng)分。Ranson評(píng)分系統(tǒng)可以根據(jù)病因不同進(jìn)行評(píng)分，其他病因的患者可以按照酒精性病因進(jìn)行評(píng)分[4]。

二、結(jié)果

1．一般情況：182例患者中輕癥AP(MAP)71例(39.01%)，中度重癥AP(MSAP)54例(29.67%)，重癥AP(SAP)57例(31.32%)。發(fā)生局部并發(fā)癥52例(28.57%)，全身并發(fā)癥112例(61.54%)，局部加全身并發(fā)癥18例(9.89%)。病因：膽源性110例(60.44%)，酒精性28例(15.38%)，暴飲暴食21例(11.54%)，自身免疫性胰腺炎6例(3.30%)，其他病因(如妊娠、十二指腸憩室、特發(fā)性等)17例(9.34%)。182例患者中病死4例，病死率2.20%。

2．3組患者的評(píng)分分值：182例患者Ranson、CTSI、BISAP評(píng)分分值見表1。SAP患者的分值均顯著高于MAP及MSAP患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而MAP與MSAP組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3．3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP病情嚴(yán)重程度的預(yù)測：Ranson、CTSI和BISAP評(píng)分預(yù)測AP嚴(yán)重程度的ROC曲線見圖1，AUC、臨界值、敏感性、特異性見表2。BISAP評(píng)分預(yù)測AP嚴(yán)重程度的價(jià)值高于Ranson和CTSI評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為10.716、34.915，P值均<0.01)。

4．3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP患者發(fā)生局部并發(fā)癥的預(yù)測：Ranson、CTSI和BISAP評(píng)分預(yù)測AP局部并發(fā)癥的ROC曲線

表1　182例患者的Ranson、CTSI、BISAP評(píng)分分值(分，

圖1　3種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測AP嚴(yán)重程度的ROC曲線

評(píng)分系統(tǒng)敏感性特異性臨界值A(chǔ)UC(95%CI)P值Ranson0.9820.70430.939(0.906～0.972)<0.001CTSI0.6670.94440.869(0.808～0.929)<0.001BISAP0.8770.92030.956(0.929～0.982)<0.001

見圖2，AUC、臨界值、敏感性、特異性見表3。CTSI評(píng)分預(yù)測AP患者發(fā)生局部并發(fā)癥的價(jià)值高于Ranson和BISAP評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為14.615、5.014，P值均<0.01)。

表3　3種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測AP患者發(fā)生局部并發(fā)癥的比較

5．3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP全身并發(fā)癥的預(yù)測：Ranson、CTSI和BISAP評(píng)分預(yù)測AP全身并發(fā)癥的ROC曲線見圖3，AUC、臨界值、敏感性、特異性見表4。BISAP評(píng)分預(yù)測AP患者發(fā)生全身并發(fā)癥的價(jià)值高于Ranson和CTSI評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為13.639、33.847，P值均<0.01)。

圖2　3種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測AP患者發(fā)生局部并發(fā)癥的ROC曲線

評(píng)分系統(tǒng)敏感性特異性臨界值A(chǔ)UC(95%CI)P值Ranson0.9730.60730.876(0.821～0.931)<0.001CTSI0.8380.67530.804(0.732～0.877)<0.001BISAP0.8650.80730.912(0.869～0.954)<0.001

圖3　3種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測AP患者發(fā)生全身并發(fā)癥的ROC曲線

討論急性胰腺炎屬于臨床常見的急危重癥疾病之一，因此早期對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估有助于醫(yī)師制定準(zhǔn)確的治療方法，合理地應(yīng)用臨床醫(yī)療資源，糾正患者嚴(yán)重的病情，改善預(yù)后[6]。近些年應(yīng)用在臨床的有多種評(píng)分系統(tǒng)，它們選擇的指標(biāo)不盡相同，對(duì)于AP評(píng)估的側(cè)重面也不盡相同。傳統(tǒng)的APACHEⅡ評(píng)分在臨床應(yīng)用時(shí)間最長，可以較為全面地收集臨床各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)病情作出較為準(zhǔn)確判定，但是納入的指標(biāo)項(xiàng)目多，采集時(shí)間長，部分指標(biāo)為非臨床常規(guī)的檢測指標(biāo)，且對(duì)AP是非特異性的，因此應(yīng)用起來存在一定的局限性[7-8]。

Ranson評(píng)分由11項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)組成，專門判斷AP病情嚴(yán)重程度，其評(píng)分的參數(shù)相對(duì)簡單，方便于臨床應(yīng)用，較APPACHEⅡ評(píng)分能夠更好地預(yù)測患者預(yù)后[9]。但是該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)為實(shí)驗(yàn)室檢查，缺乏影像學(xué)支持，無法反映患者病史與體格檢查的情況，評(píng)分內(nèi)容不包括AP患者既往的健康狀況，且需要48 h才能完成，又不能對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，容易讓患者錯(cuò)過早期治療窗口[10]。但Ranson評(píng)分應(yīng)用較為簡單，在預(yù)測患者局部和全身并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢(shì)，且與患者禁食天數(shù)及住院時(shí)間具有良好相關(guān)性，目前在臨床上廣泛使用[11]。

CTSI評(píng)分也是臨床常用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。CT屬于無創(chuàng)傷性的影像學(xué)檢查，可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。增強(qiáng)CT掃描不僅可以觀察胰腺輪廓大小與周圍組織的變化，能夠直接觀察胰腺密度及出血壞死等狀況，對(duì)AP病情嚴(yán)重程度的評(píng)估具有優(yōu)勢(shì)[12]。但由于大部分患者在入院24～48 h內(nèi)CT未能觀察到壞死，或由于部分患者腎功能不全或者對(duì)造影劑過敏不能行增強(qiáng)CT掃描，無法明確區(qū)分壞死與非壞死胰腺組織，以致影響CTSI評(píng)分結(jié)果，進(jìn)而低估了患者病情[13]。此外，CT對(duì)于發(fā)現(xiàn)AP后期各種并發(fā)癥發(fā)生同樣具有重要價(jià)值，可以更好地顯示患者病情變化。CTSI評(píng)分分值隨著病情的嚴(yán)重而升高，一旦CTSI>5分，患者的住院時(shí)間延長，病死率更高[14]。

BISAP評(píng)分是2008年哈佛大學(xué)學(xué)者研究的新型評(píng)分系統(tǒng)，共5項(xiàng)指標(biāo)，源自體格檢查、生命體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，包括Glasgow昏迷指數(shù)與全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分，5項(xiàng)指標(biāo)可在入院24 h完成，且容易獲得，較傳統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以更早地評(píng)估AP病情的嚴(yán)重程度[15-17]。但該評(píng)分系統(tǒng)主要基于病死率建立的，與病死率相關(guān)，有些指標(biāo)同AP嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性，可能會(huì)對(duì)BISAP評(píng)分結(jié)果造成影響。

本研究顯示，SAP患者Ranson、CTSI、BISAP評(píng)分分值均顯著高于MAP及MSAP患者，說明3種評(píng)分系統(tǒng)均可評(píng)估AP的嚴(yán)重程度，但BISAP評(píng)分預(yù)測AP嚴(yán)重程度及全身并發(fā)癥的發(fā)生優(yōu)于Ranson和CTSI評(píng)分，而CTSI評(píng)分預(yù)測局部并發(fā)癥優(yōu)于Ranson和BISAP。3種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估AP各具特點(diǎn)，臨床應(yīng)結(jié)合使用。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.012

271104山東萊蕪，泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院消化內(nèi)科

陳玲，Email: Lisalisa23@163.com

2016-04-21)