黃崇友　陳萬

[摘要]目的 研究并探討踝關節(jié)骨折畸形愈合行截骨重建的手術方法及其臨床療效。方法 于2009年10月～2013年5月，選取我院收治的39例踝關節(jié)骨折畸形愈合患者進行研究，根據患者的踝關節(jié)損傷程度對患者進行截骨重建手術治療，在手術治療后1年采用AOFAS踝關節(jié)與后足功能評分對臨床療效進行評價，并對患者的骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況等進行隨訪觀察。結果39例患者中，共有32例患者獲得完整的隨訪資料，隨訪18～56個月，平均隨訪32個月，骨折愈合時間為12～16周，平均13.6周；術后踝關節(jié)AOFAS評分為56～93分，平均85分，優(yōu)良率為87.5%，有2例患者因并發(fā)嚴重創(chuàng)傷性關節(jié)炎而進行關節(jié)融合術治療，其余患者均未出現畸形復發(fā)、骨不連、感染等并發(fā)癥。與手術前相比，手術后患者的AOFAS評分明顯提高（P<0.05），優(yōu)良率明顯提高（P<0.05）。結論 對踝關節(jié)骨折畸形愈合患者進行截骨重建手術治療，可有效改善踝關節(jié)和后足功能。

[關鍵詞]踝關節(jié)；畸形愈合；截骨重建；手術

[中圖分類號]R683.42 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-196-04

常見的踝關節(jié)骨折畸形愈合主要有踝關節(jié)外旋畸形、踝穴增寬、腓骨縮短等，導致后足活動功能出現障礙，對患者的生活造成嚴重影響，還容易出現嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，因此，臨床上應對踝關節(jié)骨折畸形愈合進行積極有效的治療，以改善其預后。本研究選取2009年10月～2013年5月我院收治的39例踝關節(jié)骨折畸形愈合患者進行觀察，所有患者均進行踝關節(jié)截骨重建手術治療，并在術后對患者進行隨訪，以探討踝關節(jié)骨折畸形愈合行截骨重建的手術方法及其臨床療效，為臨床治療踝關節(jié)骨折畸形愈合提供可靠的參考依據?，F將研究數據整理分析，特報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

于2009年10月～2013年5月，我院（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院）共收治踝關節(jié)骨折畸形愈合患者39例，病例均為踝關節(jié)陳舊性骨折畸形愈合者。獲得完整隨訪資料的患者共有32例，其中男21例，女11例，患者最小年齡為21歲，患者最大年齡為69歲，年齡均值為45歲；其中致傷原因為墜落傷11例，車禍傷18例，其他傷3例；患者均伴隨有踝關節(jié)外旋、腓骨短縮、踝關節(jié)內側間隙增寬，距骨向外側移位等，其中10例患者合并下脛腓增寬，8例患者合并內外翻畸形。初次骨折治療后臨床表現為踝關節(jié)畸形，踝關節(jié)慢性疼痛，關節(jié)腫脹，踝關節(jié)和后足活動障礙，部分患者無法穿鞋和步行。初次受傷至截骨重建手術間隔時間為5-18個月，平均為10個月。術前對患者常規(guī)行踝關節(jié)x線和CT檢查，所有患者的關節(jié)結構未出現明顯的退變，必要時術前行踝關節(jié)MRI檢查來確定關節(jié)軟骨損傷程度，本研究對象均為軟骨損傷較小，軟骨功能尚可，屬于踝關節(jié)中期畸形。

1.2治療方法

根據患者的踝關節(jié)損傷程度對患者進行截骨重建手術治療，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，止血帶進行止血；手術方法遵循由外至內原則進行截骨矯正畸形，重塑踝關節(jié)正常力線。如果患者存在脛骨遠端關節(jié)面畸形愈合或內外翻畸形者，則選擇下脛腓聯(lián)合上方行脛骨關節(jié)外截骨矯形，采用內外側聯(lián)合切口，外翻畸形者則行脛骨遠端外側開放楔形截骨，而內翻畸形者行脛骨遠端內側開放楔形截骨，脛骨截骨完成后，再行外踝矯形。如果患者不伴有脛骨遠端關節(jié)面畸形愈合或內外翻畸形，腓骨存在旋轉或短縮畸形，我們首先對外踝進行重建，經原骨折線平面斜形截骨，通過牽引移動腓骨遠端來完成復位，矯正腓骨的旋轉及長度；術中常需結合內側切口，清除關節(jié)腔內側占位的瘢痕組織，為腓骨截骨復位提供空間；術中常需剝離松解腓骨端的脛腓前韌帶，有利于截骨后向遠端移動腓骨，牽拉腓骨遠端骨塊，使其充分內旋，恢復腓骨長度和旋轉及踝穴的匹配；如患者骨質存在缺損，可取患者的自體骨進行移植充填，最后采用腓骨鋼板進行固定。如內踝畸形愈合不佳，可于內踝作切口，進行內踝截骨矯正；如患者合并有下脛腓增寬，應采用螺釘對下脛腓聯(lián)合進行復位固定。對于下脛腓聯(lián)合陳舊性損傷者，需清理脛腓骨聯(lián)合間的瘢痕組織，再行下脛腓骨聯(lián)合處植骨及下脛腓螺釘固定。

患者術后常規(guī)給予抗生素預防感染，將患肢抬高，使用彈力繃帶加壓包扎、冷敷，以減少傷口滲血和腫脹，術后1d、3個月、6個月、12個月拍攝踝關節(jié)正側位片，評估骨愈合情況；下脛腓聯(lián)合復位固定的患者應于術后3個月進行下脛腓螺釘取出。

1.3觀察指標

在手術治療后1年采用AOFAS踝關節(jié)與后足功能評分對臨床療效進行評價，并對患者的隨訪情況、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況等進行隨訪觀察。

AOFAS踝關節(jié)一后足功能評分主要包括疼痛（40分）、功能和自主活動及支撐（10分）、最大步行距離（5分）、地面步行（5分）、反常步態(tài)（8分）、前后屈曲加伸展活動（8分）、后足內翻加外翻活動（6分）、踝-后足穩(wěn)定性（8分）、足部對線（10分），總分為100分，得分越高，表示踝關節(jié)-后足功能越好，80～100分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為可，低于60分為差。

1.4統(tǒng)計學方法

將本次研究獲得的所有相關數據均錄入至SPSS17.0軟件中進行處理，計數資料（優(yōu)良率）和計量資料（AOFAS評分）分別進行x2檢驗、t檢驗，其表現形式分別為[n（%）]、（x±s）。當P<0.05表示進行對比的數據之間存在顯著差異，且其差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1預后情況

39例患者中，共有32例患者獲得完整的隨訪資料，隨訪18～56個月，平均隨訪32個月，骨折愈合時間為12～16周，平均13.6周。有2例患者因并發(fā)嚴重創(chuàng)傷性關節(jié)炎而進行關節(jié)融合術治療，所有病例無內固定失效、骨不連、感染等并發(fā)癥。

2.2手術前后的AOFAS評分對比

與手術前相比，手術后患者的AOFAS評分明顯提高（P<0.05），優(yōu)良率明顯提高（P<0.05）。見表1。

2.3典型病例（圖1）

3.討論

踝關節(jié)骨折是一種常見的骨折，如患者未能得到及時的治療或處置不當，骨折復位不良，沒有糾正踝關節(jié)力線，從而造成踝關節(jié)骨折畸形愈合。骨折畸形愈合是踝關節(jié)骨折的常見并發(fā)癥，畸形愈合將引起踝關節(jié)退變，進而導致踝關節(jié)疼痛。踝關節(jié)骨折畸形愈合改變了脛距關節(jié)力線，同時也會增加局部關節(jié)面的壓力，隨著壓力峰值得升高，將使踝關節(jié)軟骨進行性損傷，最終導致踝關節(jié)不穩(wěn)，踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，具有較高的致殘率，對患者的生活造成嚴重影響。因此，臨床上應對踝關節(jié)骨折畸形愈合進行積極有效的治療，踝關節(jié)骨折畸形愈合的臨床治療以手術為主，手術的目的是重塑踝關節(jié)正常力線，術前評估、手術操作和術后康復鍛煉是患者改善預后的關鍵。

踝關節(jié)骨折愈合畸形主要包括踝穴增寬、腓骨短縮、踝關節(jié)外旋等，部分患者還合并有下脛腓增寬、內外翻畸形，其發(fā)生主要和踝穴內距骨力線恢復不佳、外踝復位質量較差以及脫位有關。目前，臨床上治療踝關節(jié)骨折畸形愈合的方法主要為截骨重建手術，關于其最佳的手術時機在臨床上尚存在爭議，原則上盡早進行截骨重建手術對患者更為有利，可減少踝關節(jié)骨折畸形愈合對患者生活的影響，還可避免發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。有學者研究發(fā)現初次受傷或初次手術至再行重建手術的間隔時間長短與重建矯形的臨床療效有密切的相關性。臨床實踐發(fā)現，患者初次受傷和初次手術至再行重建手術的間隔時間越短，術后患者的AOFAS評分改善越明顯。

截骨重建手術中，對患者進行準確的影像學評估是保證手術復位效果的重要條件，影像學觀察下脛腓聯(lián)合重疊寬度；踝關節(jié)Shenton線；踝關節(jié)內側間隙；關節(jié)軟骨損傷程度等，通過個體化評估，指導手術治療，而對腓骨短縮和外旋進行矯正是保證術后患者踝關節(jié)力線恢復良好的關鍵。鑒于踝關節(jié)骨折畸形愈合的臨床特征，我們的臨床體會是：在重建外踝時，必須清理踝關節(jié)內側間隙的瘢痕組織、距骨骨贅，內踝骨折畸形愈合者，需行內踝截骨，有助于距骨復位，糾正腓骨外移；清理脛腓前韌帶的瘢痕，脛腓聯(lián)合間嵌塞的瘢痕組織，有助于脛腓聯(lián)合復位，糾正腓骨旋轉；對于后踝骨折畸形愈合者，需鑿開后踝骨折部，必須松解攣縮的脛腓后韌帶及關節(jié)囊，有助于向遠端移動腓骨，在術中可用支架撐開，糾正腓骨短縮；恢復外踝正常解剖后，再行鋼板固定；對于合并脛骨遠端關節(jié)面畸形愈合者，我們主張先重建外踝，再行脛骨截骨矯形。

本次研究共有32例患者獲得完整的隨訪資料，骨折愈合時間為12～16周，平均13.6周，有2例患者因病情進展為嚴重創(chuàng)傷性關節(jié)炎而進行關節(jié)融合術治療，其余患者的踝關節(jié)疼痛，功能均得以改善，均未出現畸形復發(fā)、骨不連、骨感染等并發(fā)癥，術后患者的AOFAS評分明顯提高（P<0.05），說明截骨重建手術對踝關節(jié)骨折畸形愈合具有顯著的療效，可有效減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，有效改善患者的踝關節(jié)和后足功能。

綜上所述，對踝關節(jié)骨折畸形愈合患者，如果關節(jié)軟骨損傷較輕，進行截骨重建手術治療，可有效改善踝關節(jié)和后足功能，獲得較好的療效。