閆文瀚 王宏志

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院·哈爾濱 150040）

大防風(fēng)湯加減治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液的臨床觀察

閆文瀚 王宏志?

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院·哈爾濱 150040）

目的：觀察大防風(fēng)湯加減方內(nèi)外同用法治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液的臨床療效。方法：選取60例膝骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液患者，且符合中醫(yī)風(fēng)寒濕痹證的臨床表現(xiàn)。其中對(duì)照組患者30例，給予金骨蓮膠囊口服，治療組患者30例，口服大防風(fēng)湯加減方，并應(yīng)用煎藥包外用熱敷。經(jīng)過一個(gè)療程治療后，進(jìn)行療效對(duì)比。結(jié)果：治療組和對(duì)照組治愈率分別為63.3%和40%；總有效率分別為90%和76.7%，治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：該方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液臨床療效穩(wěn)定，起效迅速，治療方案相對(duì)全面，藥原穩(wěn)定易得，費(fèi)用相對(duì)低廉。

膝骨關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)積液 大防風(fēng)湯 煎藥包外用熱敷

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是中老年人群中一種常見病和多發(fā)病，以關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能受限為主要表現(xiàn)，以關(guān)節(jié)軟骨的破壞呈漸進(jìn)性和不可逆性為病理特點(diǎn)，如不及時(shí)重視，則關(guān)節(jié)功能隨著時(shí)間的推移最終可完全喪失，嚴(yán)重影響正常生活。但除關(guān)節(jié)軟骨病變外，膝關(guān)節(jié)滑膜受累也能引起一系列臨床癥狀，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)腫脹，關(guān)節(jié)囊內(nèi)出現(xiàn)積液，致使局部脹滿疼痛，影響活動(dòng)功能。事實(shí)表明這種繼發(fā)表現(xiàn)（關(guān)節(jié)滑膜癥狀）會(huì)在某些外因條件下反復(fù)出現(xiàn)，但復(fù)查相關(guān)影像學(xué)檢查并不能夠證實(shí)骨質(zhì)有異常改變和關(guān)節(jié)軟骨有明顯破壞。

1.1 臨床資料

選取60例膝骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液患者且經(jīng)中醫(yī)辨證后符合風(fēng)寒濕痹證。采用隨機(jī)分配原則，分為治療組和對(duì)照組各30例。其中觀察組男8例，女22例，年齡分布在45～70歲之間，發(fā)病時(shí)間分布在2個(gè)月-1年之間；對(duì)照組男7例，女23例，年齡分布在43～68歲之間，發(fā)病時(shí)間分布在1個(gè)月-1.5年。兩組患者臨床資料對(duì)比明顯差異(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南》本病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片示：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和(或)囊性變, 關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成；（3）晨僵＜3min（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012版中醫(yī)骨病學(xué)骨關(guān)節(jié)炎辨證治療——風(fēng)寒濕痹型：主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)腫脹或積液；次癥：平素畏寒怕冷，有游走性疼痛感，或有局部重著感，或遇寒疼痛加重舌淡，苔薄白或膩，脈浮緩或濡細(xì)。

2 治療方法

2.1 治療組

采用大防風(fēng)湯加減內(nèi)外兼用，藥物組成為：熟地20g，防風(fēng)30g，杜仲20g，當(dāng)歸20g，黃芪15g，白術(shù)15g，川芎20g，薏苡仁20g，黃柏15g，羌活15g，牛膝15g，木瓜20g，附子15g，生甘草15g。上藥物水煎服后早晚二次溫服。服藥物后將上述藥物用紗布做成藥包包好，待藥包溫度降至人體能耐受溫度后放于膝關(guān)節(jié)患處做熱敷，每次15分鐘，早晚服藥后各1次。3周為一個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

口服金骨蓮膠囊（貴州貴州益佰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字;Z20025102）一次2粒，一日3次，3周為一個(gè)療程。

1個(gè)療程后對(duì)兩組進(jìn)行療效評(píng)價(jià)測定和計(jì)量評(píng)分測定

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)定：治愈：疼痛腫脹痊愈，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常，浮髕試驗(yàn)（-）；好轉(zhuǎn)：疼痛腫脹明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善達(dá)到50%以上，浮髕試驗(yàn)（-）；未愈：關(guān)節(jié)疼痛腫脹無明顯改善，關(guān)節(jié)積液無減少或繼續(xù)增多，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無改善或加重?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）×100%/總例數(shù)。

3.2 疼痛評(píng)分采用模擬目測分級(jí)法（VAS法）

用一長度10cm直線，左方代表疼痛，右端代表最劇烈疼痛。病人在這條直線上標(biāo)出他此時(shí)疼痛程度所能對(duì)應(yīng)的點(diǎn)，以其標(biāo)出的點(diǎn)到最左端的毫米數(shù)表示疼痛評(píng)分。

3.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]

采用Lysholm和Gilquist膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱L-G評(píng)分）。滿分100分，包括跛行5分，疼痛25分，支撐5分，關(guān)節(jié)絞索15分，穩(wěn)定性評(píng)價(jià)25分，腫脹10分，爬樓梯耐受10分，下蹲5分.

3.4 中醫(yī)證候評(píng)分[4]

參照2002版《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》,對(duì)上述中醫(yī)證候的3個(gè)主癥和2個(gè)次癥分別量化，根據(jù)患者描述出的表現(xiàn)程度共分為無、輕、中、重的四個(gè)等級(jí)，主癥按0、2、4、6記分；次癥在主癥基礎(chǔ)上減半記分，舌脈具體記錄不計(jì)分。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用K-S法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）記錄，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。療效對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)取雙側(cè)，標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較，2=3.654，無顯著性差異（P＞0.05）兩組治愈率相比，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

4.2 兩組治療評(píng)分比較

兩組患者的VAS評(píng)分，L-G功能評(píng)分，中醫(yī)證候評(píng)分在治療前均無明顯差異（P＞0.05）。治療后的上述指標(biāo)，進(jìn)行兩組組內(nèi)治療前后對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組組間治療后的上述指標(biāo)對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

表1 各組臨床療效對(duì)比、治愈率及總有效率 單位：例

表2 治療前后評(píng)分對(duì)比 單位：分

表2 治療前后評(píng)分對(duì)比 單位：分

注：△與本組治療前比較：P＜0.05☆與對(duì)照組治療后比較:P＜0.05

組別 時(shí)間 VAS評(píng)分 L-G功能評(píng)分 中醫(yī)證候評(píng)分治療組 治療前 84.83±1.14 34.77±2.20 17.83±0.95治療后 56.33±17.16△☆60.33±15.89△☆ 8.70±2.0△☆對(duì)照組 治療前 85.77±1.03 34.37±3.40 16.83±1.05治療后 62.47±12.69△51.70±17.70△ 11.37±3.10△

5 討論

長期以來我們把膝關(guān)節(jié)滑膜炎認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病最常見的并發(fā)癥，但目前來說根據(jù)國際和國內(nèi)的現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不能把膝關(guān)節(jié)滑膜炎和KOA合并關(guān)節(jié)積液等價(jià)對(duì)待并給出相應(yīng)診斷。筆者研究中整理國外資料發(fā)現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)滑膜炎（膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎）在老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者中并非穩(wěn)定性存在，對(duì)早期膝關(guān)節(jié)病可以作為預(yù)測性參考，但不能作為反向診斷；早期骨關(guān)節(jié)病其潛在危險(xiǎn)因素更多的是骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性異常。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”范疇[5],其并發(fā)的關(guān)節(jié)積液多分析認(rèn)為屬“痹證挾濕”?！端貑?痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。說明天氣等外界條件的變化是本病誘發(fā)和加重因素，即外因；但積液屬于濕邪，是人體水液代謝失常的表現(xiàn)，從中醫(yī)角度分析主要責(zé)之于肺脾腎三臟，即肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，此外三焦水道的氣化功能也是確保水液輸布全身的重要一環(huán)。因此年老體弱致使肺、脾、腎和三焦功能的衰退構(gòu)成了本病的內(nèi)因,附加外感風(fēng)、寒、濕邪等因素侵襲和誘發(fā),致使“濕邪下注于膝”形成關(guān)節(jié)積液。

本題采用的大防風(fēng)湯選自《太平惠民合劑局方.卷之一.治諸風(fēng)腳氣》。原著論述：“本方祛風(fēng)順氣，活血脈，壯筋骨，逐冷氣；……或兩膝腫大痛，髀脛枯臘，但存皮骨，拘攣跧臥，不能屈伸，名曰”鶴膝風(fēng)“服之氣血流暢，肌肉漸生，自然行履如故”。由此可見該論述符合現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)退行性改變的基本病理，對(duì)于膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，活動(dòng)受限的改善值得進(jìn)行臨床實(shí)際應(yīng)用。

本方去除原方中人參及白芍，加薏苡仁，黃柏，木瓜，當(dāng)歸。首先去除的兩味藥在外用治療中并無理論和實(shí)際意義。薏苡仁、木瓜、黃柏善治中醫(yī)濕痹之肢體拘攣疼痛，與關(guān)節(jié)積液的臨床表現(xiàn)相似。熟地，杜仲，牛膝用量較大以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，做到“固本培元”。防風(fēng)、黃芪、白術(shù)取玉屏風(fēng)散“益氣實(shí)衛(wèi)”之意，護(hù)衛(wèi)機(jī)表，防止外邪侵襲；同時(shí)三藥均可從體內(nèi)去除久積風(fēng)寒濕邪，內(nèi)外兼顧?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)防風(fēng)具有很好的解熱，抗炎，鎮(zhèn)痛和抑制炎性趨化作用，這與使用非甾體類抗炎藥治療本病的思路是一致的，故全方用量最大。川芎，羌活，附子，當(dāng)歸也屬于治療風(fēng)寒濕痹證的常用配伍，外用藥性穩(wěn)定，內(nèi)服不傷正氣。

筆者通過研究大量文獻(xiàn)觀察發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于“大防風(fēng)湯”的使用多見于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究或基礎(chǔ)性研究，僅有一篇對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床報(bào)道，但所采用的的大防風(fēng)湯均來自于均來自陳實(shí)功所著《外科正宗》版本，筆者所采用的“局方”大防風(fēng)湯的臨床應(yīng)用尚屬空白。同時(shí)本題采用的湯劑內(nèi)服，煎藥包外用熱敷法治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)積液較目前常用的膝關(guān)節(jié)穿刺抽吸，沖洗，藥物灌注相比，簡便無創(chuàng)，性價(jià)比高，藥原方便易得，治療方案全面，費(fèi)用相對(duì)低廉。本研究尚需再次進(jìn)行第二療程差異性比較研究，以判斷其復(fù)發(fā)性，從而進(jìn)一步拓展本方法在總有效性的評(píng)估價(jià)值.

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中國醫(yī)刊.2007,42(12):30-31

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社,1994:165

[3] Lysholm J, Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale [J] .Am J Sports Med,1982,10(3): 150-154

[4] 陸小龍,黃寶國,周彪，等.十味膝康顆粒治療慢性滑膜炎的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,35(11):43

[5] 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京;北京中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2007年:330,463

（2016-11-11 收稿）

* 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·哈爾濱 150040