王恩峰，陳文軍，程明，趙新宇黑龍江武警總隊(duì)醫(yī)院CT室，黑龍江哈爾濱　150076

甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)不同MSCT征象的聯(lián)合應(yīng)用診斷價(jià)值

王恩峰，陳文軍，程明，趙新宇
黑龍江武警總隊(duì)醫(yī)院CT室，黑龍江哈爾濱150076

目的 分析甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)（直徑小于20 mm）的多排螺旋CT（MSCT）的不同影像學(xué)征象，探討不同MSCT征象的聯(lián)合應(yīng)用對甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。方法 整群選取并回顧性分析2013年3月—2015年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的94例甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)病變患者M(jìn)SCT掃描資料，從病灶的邊緣、形狀；結(jié)節(jié)的密度、強(qiáng)化類型、鈣化方式幾方面總結(jié)甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)病變的CT表現(xiàn)。使用SPASS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 在甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在病變形狀規(guī)則與否、邊緣清晰與否、有無包膜、有無微鈣化、強(qiáng)化邊緣規(guī)則與否上經(jīng)χ2檢驗(yàn)表明具有顯著性（P＜0.05）的差異；密度均勻與否的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 多排螺旋CT可以反映甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、密度、結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關(guān)系，不同MSCT征象的聯(lián)合應(yīng)用在鑒別甲狀腺良惡性病變中有重要診斷意義。

甲狀腺；結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

［Abstract］Objective Analysis of thyroid solid nodules（less than 20mm in diameter）of multi-slice spiral CT（MSCT）imaging features，to explore the value of CT features and the combination in diagnosing thyroid solid nodules.Methods A retrospective analysis confirmed by operation and pathology in 94 cases from 2013 March to April 2015，with thyroid solid nodules CT scan data from patients，nodules，envelope，edge shape，density，aggrandizement，calcification aspects of thyroid solid nodules on CT performance.Statistical processing used SPASS 19 software.Results The thyroid carcinoma and adenoma of thyroid，nodular goiter in the lesion shape rules，whether the edge is clear，there is no capsule，there is no micro-calcifications，strengthening the edge of whether rules by x 2 test showed that the difference was significant（P＜0.05）；density is uniform no significant differences（P＞0.05）.Conclusion Multi-slice spiral CT can reflect thyroid solid nodules morphology，size，density，structure and the relationship with surrounding tissues，MSCT features and the combination has important significance in the diagnosis.

［Key words］Thyroid；Nodules；Tomography；X-ray computer

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)病變發(fā)病率逐年提高，影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的重要手段。CT檢查對病灶內(nèi)鈣化、壞死、包膜的檢出率優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，在評估病灶與周圍組織關(guān)系有明顯優(yōu)勢，因此臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)使用CT檢查也日益普遍。該研究回顧性分析2013年3月—2015年4月期間經(jīng)該院術(shù)前MSCT檢查、術(shù)后病理證實(shí)的94例實(shí)性甲狀腺小結(jié)節(jié)的MSCT表現(xiàn)數(shù)據(jù)資料，總結(jié)其多種CT征象，旨在探討通過多種征象聯(lián)合應(yīng)用提高甲狀腺小結(jié)節(jié)定性診斷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群采集該院經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)證實(shí)的甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)病變患者資料94例（甲狀腺癌26例，腺瘤30例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例）。其中女性78例，男性16例，年齡26～76歲，平均47.l歲。66例患者因頸部腫塊就診。6例伴聲嘶，4例頸部疼痛，2例有異物感，4例出現(xiàn)呼吸困難。

1.2檢查方法

94例患者均采用GE Lightspeed16排螺旋CT進(jìn)行平掃、增強(qiáng)掃描檢查，患者取仰臥位，平靜呼吸，掃描范圍自會(huì)厭至胸廓入口。層厚2.5 mm，間隔2.5 mm，掃描參數(shù)120 kV，170 mA。增強(qiáng)掃描采用非離子造影劑碘佛醇（國藥準(zhǔn)字20067895）80 mL（320 mg/mL）做為對比劑，高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射率為3.5 mL/s，注射開始30 s及60 s、120 s分別行動(dòng)脈期、靜脈期、延時(shí)期三期掃描。

1.3研究方法

圖像處理使用GE AW4.2工作站，對病灶進(jìn)行多平面圖像重建，然后選擇感興趣區(qū)（ROI）測量平掃及增強(qiáng)后結(jié)節(jié)CT值，ROI選擇盡量避開壞死、囊變、出血、鈣化灶及血管，ROI面積為10 mm2，每個(gè)病灶測量3次，取平均值。閱片由兩名主治或主治以上放射科醫(yī)生，在未知病理前提下進(jìn)行閱片，從病灶的包膜、邊緣、形狀、密度、強(qiáng)化、鈣化幾方面分析甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)病變的CT表現(xiàn)。包膜定義為增強(qiáng)掃描時(shí)病灶邊緣的環(huán)形低密度影；增強(qiáng)掃描病灶與正常甲狀腺組織分界明顯者定義為邊緣清晰；圓形、卵圓形定義為形狀規(guī)則，其他定義為形狀不規(guī)則；結(jié)節(jié)密度差異在20 Hu的為密度均勻，不存在囊變；分別測量平掃增強(qiáng)后病灶邊緣CT值與正常甲狀腺平掃增強(qiáng)后CT值的差值，差值增大定義為強(qiáng)化邊緣不規(guī)則，差值縮小定義為強(qiáng)化邊緣規(guī)則；微鈣化定義小于或等于2 mm。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，選用多個(gè)計(jì)數(shù)資料建立RX2列聯(lián)表，通過χ2檢驗(yàn)，按照診斷實(shí)驗(yàn)評價(jià)方法，評價(jià)結(jié)節(jié)的形狀、包膜、密度、邊緣、強(qiáng)化、鈣化類型在診斷甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

通過甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)的CT影像樣本對照結(jié)果數(shù)據(jù)分析顯示：甲狀腺癌與腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（結(jié)甲）在輪廓清晰與否、形狀規(guī)則與否、有無包膜、強(qiáng)化邊緣規(guī)則與否、病灶內(nèi)微鈣化有無與否在χ2檢驗(yàn)上有意義（P＜0.05）（表1），而病灶密度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

26例邊緣清晰，4例不清晰；22例有包膜，類圓形病灶30例，27例密度均勻，增強(qiáng)掃描邊緣強(qiáng)化規(guī)則者26例，推擠周圍組織6例，無周圍組織侵犯，病灶內(nèi)無微鈣化。右側(cè)甲狀腺小腺瘤，類圓形均勻低密度早，邊緣清晰灶，增強(qiáng)掃描邊緣清晰，有包膜（暈環(huán)征）。38例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：邊緣清晰33例，不清晰8例；有包膜30例，29例類圓形，密度均勻32例，增強(qiáng)掃描36例邊緣強(qiáng)化規(guī)則，1例病灶有微鈣化。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，邊緣清晰、類圓形，增強(qiáng)掃描邊緣清晰，對無周圍組織侵犯。26例結(jié)節(jié)性甲狀癌：邊緣不清晰20例，邊緣清晰6例；無包膜，病灶不規(guī)則22例，密度均勻23例，不均勻者3例；增強(qiáng)掃描24例邊緣強(qiáng)化不規(guī)則，病灶內(nèi)見微鈣化者16例（細(xì)沙粒樣鈣化）。甲狀腺右葉乳頭狀癌，病灶見微鈣化，病灶周圍甲狀腺組織受侵，與周圍組織界限不清，增強(qiáng)掃描邊緣不規(guī)則且模糊。

3　討論

據(jù)WTO最新發(fā)布的數(shù)據(jù)每年甲狀腺Ca的發(fā)病率增高約30%，因此對甲狀腺占位的早期發(fā)現(xiàn)和診斷在臨床上有重要意義。據(jù)2002年發(fā)布的甲狀腺癌TNM分期：腫瘤＜10 mm內(nèi)和腫瘤＜20 mm的預(yù)后無明顯差別，將原來Tl期定為＜10 mm改為＜20 mm。且未侵犯周圍組織器官，為早期甲狀腺癌［1］。因此定性診斷小于20 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，對臨床治療有重要意義。

表1　甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)的CT影像對照結(jié)果分析（94例）

各種甲狀腺小結(jié)節(jié)病變CT征象常有重疊，缺乏特征性，但仍有一定特點(diǎn)，有助于診斷和鑒別診斷［2］?，F(xiàn)重點(diǎn)討論多種CT掃描征象在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中的診斷價(jià)值。包膜為增強(qiáng)掃描時(shí)病灶邊緣的環(huán)形低密度影，稱“暈環(huán)征”，本組病例，惡性結(jié)節(jié)均未見包膜，而35.4%良性結(jié)節(jié)存在包膜。結(jié)節(jié)周圍的正常甲狀腺組織受結(jié)節(jié)壓迫，形成致密條帶組織，是包膜產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)［3］。為良性結(jié)節(jié)的特異性征象［4］。但要注意惡性結(jié)節(jié)的假包膜形成。結(jié)甲包膜與周圍組織分界明顯，增強(qiáng)掃描環(huán)狀薄厚不均勻，但外形較為規(guī)則［5］。腺瘤包膜均勻完整光滑，邊緣規(guī)則［6］。結(jié)節(jié)邊緣清晰對惡性結(jié)節(jié)的陰性預(yù)測值是91.5%；邊緣清晰對良性結(jié)節(jié)的陽性預(yù)測值90.3%。結(jié)節(jié)邊緣是否清晰對良惡性鑒別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甲狀腺癌呈侵潤生長，破壞正常組織結(jié)構(gòu)，與正常結(jié)構(gòu)區(qū)分困難，造成結(jié)節(jié)邊緣界限不清。該組26例甲狀腺癌，周圍脂肪間隙模糊，20例與周圍正常甲狀腺組織界限不清，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。形狀規(guī)則對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的陰性預(yù)測值、類圓形狀對甲狀腺腺瘤的陰性預(yù)測值分別為95.8%、100%，有極高診斷標(biāo)準(zhǔn)；甲狀腺癌外形多不規(guī)則，向不同方向生長速度、受周圍正常組織血管的阻力不同，造成結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，CT多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、有分葉。而腺瘤可見包膜、纖維分隔與周圍甲狀腺間隔，結(jié)節(jié)邊界較清。甲狀腺有兩層被膜，內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，腺瘤不會(huì)突出外科膜，而甲狀腺癌可突破外科膜。形狀規(guī)則對結(jié)甲的診斷無明顯特異性，與結(jié)甲的病理基礎(chǔ)有關(guān)，結(jié)甲為甲狀腺濾泡增生，增生不均勻，無纖維包膜，伴淋巴細(xì)胞浸潤，其形狀多不規(guī)則。甲狀腺癌較小時(shí)多以實(shí)性結(jié)節(jié)為主，病灶大時(shí)發(fā)生囊變壞死造成密度不均勻，與結(jié)甲較小即出現(xiàn)壞死囊變、出血不同［7］。本組病例選擇的是＜20 mm的甲狀腺小結(jié)節(jié)，因病灶小，其密度較均勻，無明顯壞死囊變出血壁結(jié)節(jié)。甲狀腺癌邊緣不規(guī)整，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化環(huán)不完整，即“強(qiáng)化殘圈征”［8］。并且甲狀腺癌的強(qiáng)化明顯低于結(jié)甲和腺瘤，甲狀腺癌乏血供表現(xiàn)，與甲狀腺癌間質(zhì)纖維增生有關(guān)。輪廓完整均勻與否應(yīng)作為鑒別性甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。結(jié)甲與甲狀腺癌均可見鈣化，目前對于甲狀腺鈣化的報(bào)道以超聲為多，這可能與超聲作為甲狀腺檢查的首選方法及超聲對甲狀腺鈣化的特異性較高有關(guān)，但多排螺旋CT多平面重組技術(shù)的日益普及，CT對甲狀腺鈣化檢出率已經(jīng)超過超聲檢查［11］，相比較超聲檢查，CT對鈣化的發(fā)現(xiàn)分析有極大優(yōu)勢。鈣化形態(tài)多樣：弧線樣、線條樣、蛋殼樣、結(jié)節(jié)樣、微小或細(xì)顆粒樣，而微鈣化多見于甲狀腺癌（圖5）。微鈣化是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)之一，其病理基礎(chǔ)是癌細(xì)胞生長速度快，腫瘤血管及纖維組織增生，過度增生易出現(xiàn)鈣鹽沉積。本組甲狀腺癌內(nèi)有微小鈣化者占38.4%，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為36.4%、94.9%和91.8%，良惡性結(jié)節(jié)間差異明顯，因其突出的敏感性和準(zhǔn)確性，微鈣化可作為診斷甲狀腺癌的標(biāo)志性指標(biāo)。綜上所述通過分析甲狀腺小結(jié)節(jié)病灶的MSCT征象，可為臨床治療提供了準(zhǔn)確診斷信息。

總之，甲狀腺實(shí)性小結(jié)節(jié)在MSCT的表現(xiàn)多種多樣，而多種CT征象中各征象單獨(dú)應(yīng)用在門C的診斷中雖然有較高的敏感度，但特異度較低，，單一的征象都不能作為唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同CT征象的聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高陰C診斷的特異度，減少誤診的發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用各種征象，并應(yīng)綜合分析對甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷具有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。

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The Value of MSCT Features and the Combination in Diagnosing the Small Thyroid Nodules

WANG En-feng，CHEN Wen-jun，CHENG Ming，ZHAO Xin-yu
CT room，Heilongjiang Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Force，Harbin，Heilongjiang Province，150076 China

R581

A

1674-0742（2016）07（c）-0191-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.21.191

王恩峰（1973－）男，黑龍江肇東人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床。

2016-04-27）