吳　春，王　佚

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒科學(xué)院外科教研室　400014)

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·醫(yī)學(xué)教育·

標(biāo)準(zhǔn)化臨床病例教學(xué)在兒童急診普外科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用研究

吳春，王佚△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒科學(xué)院外科教研室400014)

以問題為中心的教學(xué)法(PBL)是以培養(yǎng)學(xué)生能力和素質(zhì)為目標(biāo)，以學(xué)生為教學(xué)過程主體，通過教和學(xué)的深度互動(dòng)，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)熱情的新型臨床教學(xué)模式[1-2]。在外科教研室的大力支持下，開展了以PBL為基礎(chǔ)[3-4]，以兒童普外科急腹癥標(biāo)準(zhǔn)化臨床病例為對(duì)象，對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)施啟發(fā)式、討論式教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果。

1　資料與方法

1.1一般資料以重慶醫(yī)科大學(xué)2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制兒科方向的60名實(shí)習(xí)醫(yī)生為研究對(duì)象，根據(jù)末尾學(xué)號(hào)分為試驗(yàn)組(單數(shù)學(xué)號(hào))和對(duì)照組(雙數(shù)學(xué)號(hào))，每組各30名。學(xué)生分批次進(jìn)入輪轉(zhuǎn)，每次6～8名，共9批次，每組臨床教學(xué)均由具有高級(jí)職稱的9名臨床醫(yī)師擔(dān)任。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師在年齡、性別、基礎(chǔ)階段學(xué)習(xí)成績(jī)分布等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1教學(xué)內(nèi)容按照教學(xué)大綱要求，經(jīng)過4周輪轉(zhuǎn)，必須熟悉并掌握急性腸套疊、腹股溝嵌頓疝、急性闌尾炎等3種兒童最常見急腹癥的診治流程。

1.2.2分組教學(xué)對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即實(shí)習(xí)醫(yī)師入科接受總住院醫(yī)師入科教育后，分配到臨床醫(yī)療小組，每位實(shí)習(xí)醫(yī)師管理2～3張床位，由該組的醫(yī)師組長(zhǎng)負(fù)責(zé)常規(guī)的臨床醫(yī)療教學(xué)工作。按照教學(xué)大綱要求，通過三級(jí)醫(yī)師查房、臨床教學(xué)查房等形式對(duì)大綱要求的疾病診治經(jīng)過進(jìn)行臨床教學(xué)，由總住院醫(yī)師組織小講座一次，內(nèi)容涵蓋上述3個(gè)急腹癥的診治要點(diǎn)。整個(gè)教學(xué)過程沿用“老師講，學(xué)生聽”的傳統(tǒng)模式，以“看到什么病例，講解什么病例；碰到疾病診治的某一階段，就講解該階段的診治方案”常規(guī)方法。

試驗(yàn)組：入科完成入科教育后也分管2～3張床位，參加日常臨床工作。不同的是，醫(yī)師組長(zhǎng)負(fù)責(zé)開展以標(biāo)準(zhǔn)化臨床病例為對(duì)象的討論式教學(xué)，總住院醫(yī)師不再進(jìn)行小講座。具體步驟如下。(1)標(biāo)準(zhǔn)化病例的建立：由具有豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師制作，經(jīng)教學(xué)組討論修改完善，形成標(biāo)準(zhǔn)化病例；集中對(duì)指導(dǎo)教師進(jìn)行PBL教學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)流程的培訓(xùn)。按照實(shí)習(xí)大綱要求，制作了兒童急性腸套疊、腹股溝嵌頓疝、急性闌尾炎三種疾病的標(biāo)準(zhǔn)化病例。以急性腸套疊為例，標(biāo)準(zhǔn)化病例主要包括兩部分：第一部分是病歷資料，包括患兒一般情況(如生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)情況等)、臨床癥狀、體格檢查、輔助檢查、入院后診療經(jīng)過等。標(biāo)準(zhǔn)病例要涵蓋大綱要求掌握的所有知識(shí)點(diǎn)，知識(shí)點(diǎn)均按臨床問診、體格檢查、診療操作的順序逐層總結(jié)。第二部分主要是標(biāo)準(zhǔn)病歷中所需重要知識(shí)點(diǎn)的視頻資料及圖片，如患兒陣發(fā)性劇烈哭鬧的視頻、果醬色大便的圖片、空氣灌腸復(fù)位的視頻等。所有涉及病兒信息的視頻或圖片資料采集及使用均取得家屬的知情同意。(2)標(biāo)轉(zhuǎn)化病例的教學(xué)：以標(biāo)準(zhǔn)化病例為教學(xué)對(duì)象，采用PBL教學(xué)方法。3個(gè)急腹癥分3次完成討論式教學(xué)。具體實(shí)施方案如下：首先將簡(jiǎn)要病史提前3 d(第1周星期五)發(fā)給實(shí)習(xí)醫(yī)師，要求其查閱資料，就臨床問診、體格檢查、診療操作等知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)后總結(jié)，并補(bǔ)充提問。指導(dǎo)老師組織討論(第2周星期一)，以標(biāo)準(zhǔn)病例為對(duì)象，引導(dǎo)學(xué)生開展模擬診療過程，對(duì)臨床問題(知識(shí)點(diǎn))進(jìn)行逐步深入的討論和學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)醫(yī)師忽略的知識(shí)點(diǎn)，老師提醒關(guān)注。如急性腸套疊病例，就治療方法選擇時(shí)，學(xué)生提出可首選空氣灌腸復(fù)位時(shí)，老師引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)病例的實(shí)際情況進(jìn)行性分析，做出是否有空氣灌腸禁忌證的判斷；同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)空氣灌腸的指征及禁忌證；進(jìn)一步通過視頻展示空氣灌腸的全過程，要求實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)空氣灌腸的壓力控制、療效判斷以及腸穿孔的搶救處理措施等緊密結(jié)合臨床的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師不清楚的知識(shí)點(diǎn)，老師只提醒，不需要告訴答案，在討論結(jié)束后要求他們帶著問題再查資料。3 d以后(第2周星期四)，老師再組織討論，先由實(shí)習(xí)醫(yī)師代表對(duì)標(biāo)準(zhǔn)病例進(jìn)行病史小結(jié)和診療總結(jié)，并就前一次討論遺留的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充完善；然后其他醫(yī)師補(bǔ)充；最后由老師對(duì)重要的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，對(duì)不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤知識(shí)點(diǎn)要糾正，同時(shí)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師查閱文獻(xiàn)及醫(yī)患溝通。(3)臨床病例的討論式教學(xué)：完成標(biāo)準(zhǔn)化病例的學(xué)習(xí)以后，在臨床實(shí)踐中針對(duì)實(shí)際病例進(jìn)行討論式教學(xué)。比如完成了兒童急性腸套疊標(biāo)準(zhǔn)化病例學(xué)習(xí)后，實(shí)習(xí)醫(yī)師熟悉該病的診療流程。當(dāng)實(shí)際收治患兒時(shí)，以一位實(shí)習(xí)醫(yī)師為主導(dǎo)完成病史采集、體格檢查并進(jìn)行病史總結(jié)和提出診療計(jì)劃，指導(dǎo)老師和其他實(shí)習(xí)醫(yī)師在旁觀摩和補(bǔ)充；最后指導(dǎo)老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師完成醫(yī)囑及后續(xù)的治療，比如實(shí)際操作空氣灌腸、與患兒家屬溝通病情等。整個(gè)過程在指導(dǎo)老師的監(jiān)督下完成，以實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床活動(dòng)為主體。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1理論知識(shí)及臨床能力考核實(shí)習(xí)醫(yī)師完成實(shí)習(xí)后，由總住院醫(yī)師組織臨床理論知識(shí)及能力的考核，包括：(1)重要知識(shí)點(diǎn)理論考核：60名醫(yī)師分批完成實(shí)習(xí)后，采用筆試集中考核；(2)臨床能力考核：由總住院醫(yī)師提供考試病例簡(jiǎn)單病史后，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師提問考核，在30 min內(nèi)完成病史采集、體檢、輔檢、診斷、鑒別診斷、治療及醫(yī)患溝通等方面的考核，根據(jù)預(yù)定知識(shí)點(diǎn)的完成情況分項(xiàng)評(píng)分。

1.3.2滿意度調(diào)查設(shè)計(jì)問卷調(diào)查指導(dǎo)老師和實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)此教學(xué)新模式的滿意度，在每一批次實(shí)習(xí)醫(yī)師離開科室前采用不記名、集體填寫、當(dāng)場(chǎng)回收的方式收集信息；設(shè)置調(diào)查問卷?xiàng)l目，內(nèi)容的評(píng)價(jià)按照“非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”等5個(gè)等級(jí)分別賦分值10、8、6、4、2分，收集問卷計(jì)分并統(tǒng)計(jì)分析[2]。

2　結(jié)　果

2.1出科考核成績(jī)比較兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)兒童急腹癥理論知識(shí)的掌握差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而臨床能力考核成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，總成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　實(shí)習(xí)醫(yī)師胃腸外科出科考試成績(jī)比較±s，分)

2.2滿意度調(diào)查滿意度調(diào)查共發(fā)放教師問卷9份和試驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)師問卷30份，收回有效問卷39份，有效問卷回收率為100%。

2.2.1調(diào)查問卷信度分析問卷信度分析結(jié)果顯示實(shí)習(xí)醫(yī)師調(diào)查問卷的樣本量為30，調(diào)查條目為10項(xiàng)，α=0.900；教師調(diào)查問卷的樣本量為9，調(diào)查條目為10項(xiàng)，α=0.873；測(cè)量?jī)?nèi)部工具一致性較高。

2.2.2滿意度調(diào)查結(jié)果試驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)化臨床病例教學(xué)”滿意度調(diào)查結(jié)果如下：提高學(xué)習(xí)興趣9.70±0.36、提高學(xué)習(xí)能力9.72±0.42、提高溝通交流能力9.26±0.63、提高臨床技能9.60±0.34、理論知識(shí)掌握9.58±0.40、文獻(xiàn)查閱能力9.62±0.18、解決臨床問題能力9.48±0.42、學(xué)習(xí)效果9.54±0.54、出科考核方式9.62±0.18、總體滿意度9.76±0.30。指導(dǎo)教師對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)化臨床病例教學(xué)”滿意度調(diào)查結(jié)果如下：實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣9.42±0.42、實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)主動(dòng)性9.62±0.22、教師教學(xué)興趣9.58±0.16、師生教學(xué)互動(dòng)9.56±0.14、教學(xué)目標(biāo)完成情況9.54±0.30、實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床能力提高情況9.58±0.26、教學(xué)效果9.52±0.12、教師教學(xué)能力提高9.54±0.20、出科考核方式9.52±0.08、總體滿意度9.64±0.24。實(shí)習(xí)醫(yī)師及教師對(duì)以標(biāo)準(zhǔn)化病例為對(duì)象的PBL教學(xué)模式滿意度分別為9.76±0.30和9.64±0.24，說明試驗(yàn)組師生對(duì)臨床教學(xué)模式改革比較滿意。

3　討　論

培養(yǎng)適應(yīng)新形勢(shì)需求的高素質(zhì)、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)生是近年來國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)[5]，醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力和綜合素質(zhì)的重要環(huán)節(jié)[6]；為了適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，需要不斷探索新的臨床教學(xué)方法[7]。

實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)習(xí)階段如何迅速適應(yīng)從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變？如何將書本上學(xué)到的知識(shí)靈活應(yīng)用到臨床實(shí)踐中？這些都是師生們面臨的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的“教師講，學(xué)生聽”的教學(xué)模式一直占據(jù)著醫(yī)學(xué)教育主流，它的優(yōu)勢(shì)是“知識(shí)點(diǎn)條理清晰,溝通渠道簡(jiǎn)單”[8]。多數(shù)醫(yī)學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣了老師“講重點(diǎn)，劃范圍”的學(xué)習(xí)模式，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)和刻苦鉆研的精神；這種模式培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生缺乏靈活應(yīng)用書本知識(shí)和持續(xù)獲取新知識(shí)的能力。PBL彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方式的不足，以實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，通過自主查閱資料，小組討論，獲取新知，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情[9-11]。

實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間有限，不一定能見到每一種典型疾病。如兒童急腹癥包含一大類兒童常見的外科疾病；這類疾病不但常見，而且極易被誤診并導(dǎo)致嚴(yán)重危害。這類疾病要求處理及時(shí)，不適合醫(yī)學(xué)生慢慢摸索學(xué)習(xí)。針對(duì)這一臨床教學(xué)的矛盾，在PBL的啟示下，以兒童常見急腹癥為對(duì)象，開展標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)。通過經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師根據(jù)教學(xué)大綱設(shè)計(jì)出典型的病例，不僅有豐富的文字資料，還在的診療過程中設(shè)計(jì)了照片、視頻等形式多樣的圖像資料，旨在讓實(shí)習(xí)醫(yī)師更直觀形象接觸到臨床病例。與傳統(tǒng)“大課式”或“灌輸式”教學(xué)模式不同，采用PBL的教學(xué)模式：老師給出病例，發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力去查資料并總結(jié)，通過師生討論式的互動(dòng)教學(xué)，在討論中逐漸引導(dǎo)學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的病例開展模擬診療活動(dòng)；在診療過程中通過文字和圖像資料讓學(xué)生自己去接觸、總結(jié)和記憶疾病診療的重點(diǎn)和難點(diǎn)；同時(shí)老師還會(huì)適時(shí)拋出一些臨床上常見的醫(yī)患之間在診療過程所面臨的矛盾，并引導(dǎo)學(xué)生找尋解決這些醫(yī)患矛盾的方法[12]。通過這種主動(dòng)學(xué)習(xí)、啟發(fā)式教育的模式，使學(xué)生在模擬診療活動(dòng)中不但掌握了疾病診療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也鍛煉了臨床思維能力，訓(xùn)練了查閱資料和解決醫(yī)患矛盾的能力。從出科考試成績(jī)來看，兩組理論考試成績(jī)沒有顯著性差異；而臨床能力考核成績(jī)卻有顯著性差異。說明試驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)生經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化病例的模擬診療訓(xùn)練，對(duì)臨床技能的掌握及熟練程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法；對(duì)疾病診治重點(diǎn)及難點(diǎn)也有了深刻的認(rèn)識(shí)，并且在醫(yī)患溝通、操作技能等方面也得到了訓(xùn)練，達(dá)到了全方位訓(xùn)練的目的。在對(duì)師生滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生和指導(dǎo)老師調(diào)查問卷的α分別是0.900和0.873，說明問卷的信度較好。調(diào)查結(jié)果顯示，參與調(diào)查的教師和實(shí)習(xí)醫(yī)師的總體滿意度分別為9.76±0.30和9.74±0.30，說明參與標(biāo)準(zhǔn)化病例臨床教學(xué)的師生對(duì)于此項(xiàng)臨床教學(xué)改革比較滿意，同時(shí)能夠適應(yīng)這種新的臨床教學(xué)模式并從中獲得進(jìn)步。在臨床實(shí)踐中，通過問卷及交談，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)生在完成標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)后大多認(rèn)為臨床教學(xué)就應(yīng)該以學(xué)生為中心，以臨床問題為切入點(diǎn)，采取靈活、有效和自由的氛圍進(jìn)行討論，在自我學(xué)習(xí)中暴露知識(shí)和技能的弱點(diǎn)，老師再有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，學(xué)生通過再學(xué)習(xí)來高效的、牢固的掌握知識(shí)點(diǎn)[13]。

標(biāo)準(zhǔn)化病例臨床教學(xué)模式是在PBL模式基礎(chǔ)上的進(jìn)一步摸索，并非短期的效應(yīng)，它對(duì)學(xué)生思維習(xí)慣的改變需要長(zhǎng)期和持續(xù)的影響才能實(shí)現(xiàn)；這一模式在臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用還需要較長(zhǎng)時(shí)間的摸索過程，對(duì)臨床醫(yī)生培養(yǎng)的效果也需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間來觀察，需要多部門及多學(xué)科全方位配合才能推廣。

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吳春(1963-),碩士，主任醫(yī)師，主要從事兒童外科疾病的臨床和教學(xué)工作。△

，E-mail:wy757311@hotmail.com。

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