張　波，溫　權(quán)，劉　健，出良釗

(1.貴陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科　550002；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　550004)

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·經(jīng)驗交流·

雙腔引流管微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療HICH療效分析*

張波1，溫權(quán)1，劉健2，出良釗2

(1.貴陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科550002；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科550004)

目的探討傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)與自制雙腔引流管微創(chuàng)鉆孔引流加尿激酶溶解術(shù)兩種治療方式對高血壓性腦出血(HICH)患者的臨床效果。方法81例中等量HICH患者分為兩組，開顱組 42例，采用常規(guī)開顱血腫清除術(shù)治療，引流組 39例，采用自制雙腔引流管顱骨鉆孔引流加尿激酶溶解術(shù)治療。結(jié)果引流組與開顱組比較手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、住院時間短、費用低、遠期療效更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院隨訪3個月，引流組日常生活能力明顯好于開顱組(P<0.05)。結(jié)論雙腔引流管微創(chuàng)鉆孔引流加尿激酶溶解術(shù)是一種較安全、有效的手術(shù)方式。

雙腔引流管；鉆孔引流術(shù)；顱內(nèi)出血，高血壓性；開顱血腫清除術(shù)；尿激酶

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)死亡率及致殘率居所有腦卒中類型的首位。近年來其發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢，發(fā)病年齡也越來越年輕化。少量腦出血可單純內(nèi)科保守治療；對于幕上大于30 mL，幕下大于10 mL的腦出血的治療方法及治療效果一直是神經(jīng)外科研究的重要課題[1-2]。其手術(shù)治療方法一直是爭論的焦點[3]。隨著微創(chuàng)理念及微創(chuàng)技術(shù)的深入，目前國內(nèi)治療HICH較多采用的是微創(chuàng)方法[4]。本研究自2012年5月至 2014年10月共收治81例HICH患者，分別采用開顱血腫清除術(shù)和雙腔引流管鉆孔引流加尿激酶溶解術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料HICH患者81例，男49例，女32例，年齡41～72歲，平均(57.5±4.4)歲。入院時血壓(131～244)/(84～169)mm Hg，既往明確高血壓病史患者53例。納入標準：(1)入院均經(jīng)頭顱CT和臨床診斷為高血壓性腦出血，發(fā)病時間6～72 h內(nèi)；(2)幕上腦出血，血腫量為30～100 mL(根據(jù)多田公式[5]計算)，或不足30 mL，有明確手術(shù)指征；(3) GCS評分大于或等于5分，腦疝發(fā)生(單側(cè)瞳孔散大)≤2 h。排除標準：(1)排除外傷、動脈瘤破裂、動靜脈畸形、其他腦血管畸形，小腦、腦干出血及腫瘤卒中等原因所致出血；(2)排除凝血機制障礙及合并嚴重心、肝、腎、肺等疾病或妊娠患者，早期無法明確診斷，后續(xù)治療及相關(guān)檢查明確診斷的。

1.2方法

1.2.1分組向家屬交待病情及手術(shù)方式，手術(shù)方式為開顱血腫清除術(shù)和自制雙腔引流管鉆孔引流加尿激酶溶解術(shù)兩種供家屬選擇，所有患者均簽署知情同意書，行鉆孔引流需加簽不同意開顱血腫清除術(shù)的同意書。其中開顱組42例，出血部位：基底節(jié)區(qū)腦出血29例(包括破入腦室)，丘腦出血8例(包括破入腦室)，大腦皮質(zhì)出血3例，單純腦室出血2例。引流組39例，出血部位：基底節(jié)區(qū)腦出血28例(包括破入腦室)，丘腦出血6例(包括破入腦室)，大腦皮質(zhì)出血2例，單純腦室出血3例。兩組患者性別、平均入院時間、顱內(nèi)血腫量、GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.2手術(shù)方法

1.2.2.1開顱組全身麻醉成功后，常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)，術(shù)后送入監(jiān)護室，持續(xù)引流，根據(jù)引流情況，在24～72 h拔除頭部引流管。

1.2.2.2引流組手術(shù)采用局部浸潤麻醉，躁動者加用基礎(chǔ)麻醉。根據(jù)患者頭顱CT檢查結(jié)果，測算出血腫三維數(shù)據(jù)，形成血腫立體形態(tài)圖。并選擇頭顱CT片血腫最大平面中心點為穿刺靶點，確定穿刺入顱路徑，采用立體定向法在患者頭部畫出標線標記，避開外側(cè)裂、主要功能區(qū)、副鼻竇及靜脈竇。常規(guī)消毒鋪敷，切開入顱點處頭皮0.8～1.0 cm，分離頭皮后，用6.0～7.0 mm直徑鉆頭的定向顱骨電鉆鉆顱，穿透顱骨后先用配套的套管針穿破硬膜，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將準備好的雙腔引流管(在腦室外引流管的前端第3或4側(cè)孔，置入剪去金屬針頭的塑膠細管靜脈輸液針頭，置入深度以不影響沖洗為宜，為防止脫落，可用0號絲線固定)向血腫中心靶點刺入，當深度到達血腫中心靶點時候，試拔出雙腔引流管內(nèi)導(dǎo)絲，雙腔引流管引流端接20 mL一次性無菌注射器抽吸少量血液，觀察血液顏色，如確定為陳舊性血，說明定位準確，則停再次確認進管深度及位置達血腫中心靶點后，抽吸血腫液達到要求后，腦室外引流管接無菌引流袋，靜脈輸液針頭外用無菌輸液帽蓋嚴備用。固定雙腔引流管，無菌敷料覆蓋，觀察3～5 min，若仍為陳舊性血，可持續(xù)引流。若血液較新鮮，考慮有出血可能，可用生理鹽水500 mL+腎上腺素1 mg從靜脈輸液針頭沖管直至腦室外引流管的引流液顏色轉(zhuǎn)清后減慢滴速間斷沖洗。對血腫破入腦室患者可行腦室穿刺引流術(shù)引流或予腰椎穿刺置換術(shù)置換血性腦脊液。術(shù)后引流袋固定床頭，高度高出腦室平面5～15 cm，防止顱內(nèi)壓過高或過低。術(shù)后第2日根據(jù)引流量及引流液顏色，復(fù)查頭顱CT。再根據(jù)頭顱CT所示的殘留血腫量，若血腫量較少，少于15 mL，可用生理鹽水5 mL+尿激酶2萬U靜脈輸液針頭注入，保留1 h后釋放，2次/日；若血腫量大于15 mL，用生理鹽水500 mL+尿激酶10萬U緩慢持續(xù)沖洗，以利血腫清除。根據(jù)患者病情變化及引流情況，動態(tài)復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)血腫清除情況。頭顱CT復(fù)查殘余血量少于總血腫量的15%以下可一同拔除引流管。

1.2.3術(shù)后處理兩組患者術(shù)后繼續(xù)控制血壓、顱內(nèi)壓、體溫，防治癲癇、水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染及消化道出血，?？谱o理，改善微循環(huán)，加強神經(jīng)營養(yǎng)，對癥支持治療。

1.2.4觀察指標觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)后GCS評分、重癥監(jiān)護時間、住院費用、并發(fā)癥、住院期間病死率及遠期療效。

1.2.5療效評價標準術(shù)后隨訪3個月，根據(jù)日常生活能力(ADL)評級標準:完全恢復(fù)日常生活為Ⅰ級;部分恢復(fù)或可獨立生活為Ⅱ級;需人幫助、扶拐可走為Ⅲ級;臥床、日常生活需照料但保持意識為Ⅳ級;植物生存為Ⅴ級。以ADL Ⅰ級和Ⅱ級為優(yōu)[6]。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者的時間及費用比較開顱組手術(shù)時間為(131.5±6.3)min，引流組為(34.8±3.5)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。開顱組住院時間及住院費用與引流組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。重癥監(jiān)護時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者的時間及費用比較±s)

2.2兩組患者的并發(fā)癥比較引流組出現(xiàn)煩躁、電解質(zhì)紊亂、肺部感染及消化道出血明顯低于開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；再出血、顱內(nèi)感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者的并發(fā)癥比較(n)

2.3兩組GCS比較引流組術(shù)后7、14 d GCS評分明顯高于開顱組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3　兩組術(shù)后3個月GCS比較

2.4預(yù)后開顱組住院期間死亡7例，引流組住院期間死亡5例。兩組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月，引流組患者ADL恢復(fù)為優(yōu)(Ⅰ級+Ⅱ級)高于開顱組(P<0.05)。

表4　兩組術(shù)后3個月ADL比較[n(%)]

3　討　論

HICH手術(shù)治療方法較多，常用有開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，小骨窗清除血腫術(shù)、腦內(nèi)鏡手術(shù)、錐顱碎吸術(shù)等[6]。開顱血腫清除術(shù)是外科治療腦出血最常用的傳統(tǒng)手術(shù)方法，其優(yōu)點是血腫清除徹底、直視下止血可靠，并可視病情去除骨瓣減壓，能有效降低顱內(nèi)壓。但是需要氣管插管，全身麻醉，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、切開縫合頭皮出血較多，腦組織容易受到牽拉，電凝過程中局部受熱及熱輻射損傷周圍腦組織[7]。尤其是全麻、插管加明顯增加術(shù)后并發(fā)癥，如肺部感染、消化道出血、癲癇，還會引起水電解質(zhì)紊亂、貧血、營養(yǎng)不良等[8]。對于HICH患者，手術(shù)治療的主要目的是清除血腫解除腦組織受壓，減輕繼發(fā)性腦損害，并應(yīng)對腦組織造成最小創(chuàng)傷為前提，因而微創(chuàng)或微侵襲治療腦出血成為重要方法[2]。經(jīng)全國多中心、隨機對照研究證實，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療HICH優(yōu)于外科開顱手術(shù)組和單純內(nèi)科保守組[8-9]。通過雙腔導(dǎo)管，可持續(xù)引流直觀地了解是否有繼續(xù)出血情況，便于觀察病情。而不同的管道有其專用功能，防止注藥時閉管引起顱內(nèi)逆行感染及顱內(nèi)壓增高。尿激酶是一種纖溶酶原激活物，具有較強直接溶解血腫組織的作用，能有效清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用。配合應(yīng)用微創(chuàng)穿刺引流技術(shù)，對血腫進行液化引流，能快速清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，具有良好的手術(shù)效果[10]。本組采用雙腔引流管微創(chuàng)鉆孔引流加尿激酶溶解術(shù)治療。結(jié)果顯示，引流組較開顱組手術(shù)時間短，出現(xiàn)煩躁、電解質(zhì)紊亂、肺部感染及消化道出血低，住院時間短，住院費用低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7、14 d的GCS評分高于開顱組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。引流組患者ADL恢復(fù)為優(yōu)(Ⅰ級+Ⅱ級)高于開顱組(P<0.05)。

綜上所述，及早清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓，消除繼發(fā)性腦損害是 HICH 手術(shù)治療目的，雙腔引流管微創(chuàng)鉆孔引流加尿激酶溶解術(shù)可降低因插管全身麻醉及大創(chuàng)傷引起的風(fēng)險，能減少住院時間及減輕經(jīng)濟負擔(dān)，是一種比較安全、有效的手術(shù)方式。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.034

貴陽市科技計劃項目[筑科合同(20141001)24號]。作者簡介：張波(1977-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦卒中、腦外傷、顱腦腫瘤的研究。

R651.1+1

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1671-8348(2016)13-1826-03

2015-12-22

2016-02-12)