陳　亮，曾勇明，胡　磊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.放射科；2.信息中心　400016)

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·技術(shù)與方法·

異構(gòu)模式的遠(yuǎn)程PACS建設(shè)應(yīng)用*

陳亮1，曾勇明1，胡磊2△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.放射科；2.信息中心400016)

目的了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程部署影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)應(yīng)用需求，在不同醫(yī)院間的異構(gòu)PACS中實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程放射影像診斷。方法通過業(yè)務(wù)流程集成、數(shù)據(jù)集成、界面集成的方式進(jìn)行系統(tǒng)間的對(duì)接。結(jié)果建成一套異構(gòu)模式的遠(yuǎn)程PACS，梳理出影像和報(bào)告信息的傳輸和交換流程，并解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者資料不全和建設(shè)網(wǎng)絡(luò)帶寬的問題。結(jié)論異構(gòu)模式的遠(yuǎn)程PACS建設(shè)，對(duì)于患者、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有重要意義。

計(jì)算機(jī)通信網(wǎng)絡(luò)；信號(hào)處理，計(jì)算機(jī)輔助；PACS；遠(yuǎn)程診斷

為響應(yīng)國務(wù)院新醫(yī)改“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的號(hào)召，重慶市某集團(tuán)醫(yī)院啟動(dòng)了《遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)》項(xiàng)目建設(shè)，擬通過項(xiàng)目的實(shí)施，搭建以院本部為核心，連接各分院、托管醫(yī)院、教學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院、掛靠基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心乃至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的遠(yuǎn)程診療平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，提高基層診療水平，降低社會(huì)整體醫(yī)療成本的目標(biāo)。其中，放射影像的遠(yuǎn)程診斷對(duì)于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷水平、加強(qiáng)放射學(xué)科人才隊(duì)伍建設(shè)、降低建設(shè)運(yùn)營成本、減少患者就醫(yī)成本都有重要意義。

在我國，目前的遠(yuǎn)程診斷大部分采用的都是在中心醫(yī)院部署影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署同系統(tǒng)客戶端的模式[1]。此模式因采用同一PACS體系，具有建設(shè)成本和建設(shè)難度較低、部署實(shí)施快捷、系統(tǒng)穩(wěn)定性較高的特點(diǎn)[2-3]。但不可避免的是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須選擇和中心醫(yī)院同樣的PACS，如果已經(jīng)自建有PACS的，必須更換系統(tǒng)，使用人員也不得不對(duì)新系統(tǒng)、新功能、新流程重新學(xué)習(xí)和適應(yīng)，而且很難保證新的PACS一定比原有系統(tǒng)更適合醫(yī)院的實(shí)際需要。為克服上述模式產(chǎn)生的問題，最大化地方便基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該集團(tuán)醫(yī)院采用了混合共建的遠(yuǎn)程診斷模式，即對(duì)于沒有PACS的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過部署中心PACS客戶端方式實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷；對(duì)于已自建有PACS的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則通過系統(tǒng)集成與改造的方式，完成中心PACS與基層異構(gòu)PACS之間一體化對(duì)接來實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷。該院遠(yuǎn)程診斷模式的創(chuàng)新之處主要體現(xiàn)在后一種情況下，因此本文將主要對(duì)后者進(jìn)行分析和介紹。

1　遠(yuǎn)程PACS建設(shè)應(yīng)用方法

異構(gòu)PACS間實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷，主要通過集成方式實(shí)現(xiàn)。集成主要有3個(gè)方面，即：業(yè)務(wù)流程集成、數(shù)據(jù)集成與界面集成。

1.1業(yè)務(wù)流程集成無論是中心端還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本地放射科的就診流程基本是一致的，即患者到檢登記、攝片檢查、診斷醫(yī)生書寫報(bào)告、患者領(lǐng)取報(bào)告。通過異構(gòu)PACS實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷，流程上的集成與改變主要體現(xiàn)在書寫報(bào)告環(huán)節(jié)，此時(shí)基層PACS將提交患者信息和影像資料給中心PACS，由中心PACS完成診斷報(bào)告后再回傳給基層PACS，具體設(shè)計(jì)流程見圖1。

圖1　遠(yuǎn)程診斷流程圖

1.2數(shù)據(jù)集成數(shù)據(jù)集成的主要工作在基層PACS提交遠(yuǎn)程診斷申請(qǐng)時(shí)，要將患者的基本信息、檢查信息、申請(qǐng)單信息、影像攝片信息、其他病史病歷信息和第三方報(bào)告信息發(fā)給中心端PACS進(jìn)行展示和調(diào)閱，而中心端PACS在完成報(bào)告后，需將報(bào)告信息回傳給基層PACS進(jìn)行展示和打印。雙方系統(tǒng)確定PACS間的網(wǎng)關(guān)接口，包括IP、Port和AE Title，并通過中間表的方式實(shí)現(xiàn)信息的交換，具體接口字段見表1。

表1　異構(gòu)PACS中間表接口字段

Y：可以；N：不可以。

1.3界面集成為最大化地方便放射醫(yī)生的使用操作，該院對(duì)雙方PACS在界面上進(jìn)行了改造集成：基層PACS中，在書寫報(bào)告界面添加“遠(yuǎn)程診斷申請(qǐng)”按鈕，醫(yī)生點(diǎn)擊按鈕，即可將患者信息打包發(fā)送至中心端PACS；而中心端PACS可根據(jù)醫(yī)生使用習(xí)慣，將需要完成的遠(yuǎn)程診斷報(bào)告和本地報(bào)告分開或集中列表展示書寫。同時(shí)，為方便雙方溝通交流以更好地完成診斷報(bào)告，在雙方PACS中都嵌入了即時(shí)通訊程序(IM)，雙方可直接進(jìn)行文字短消息交流。

2　結(jié)　果

2.1系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)通過系統(tǒng)集成，在真正意義上實(shí)現(xiàn)了異構(gòu)PACS間的遠(yuǎn)程診斷業(yè)務(wù)應(yīng)用。系統(tǒng)整體架構(gòu)見圖2。

2.2遠(yuǎn)程診斷應(yīng)用實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷應(yīng)用實(shí)現(xiàn)流程如下[4-5]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)診斷醫(yī)師在基層PACS上進(jìn)行放射影像診斷工作，當(dāng)發(fā)現(xiàn)疑難病癥時(shí)，通過本地PACS工作站發(fā)起疑難病例遠(yuǎn)程診斷申請(qǐng)，此時(shí)基層PACS實(shí)現(xiàn)工作：(1)將患者檢查醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(DICOM)影像資料推送到PACS網(wǎng)關(guān)，PACS網(wǎng)關(guān)將收到的影像資料進(jìn)行處理，使其編碼唯一(在影像信息上加上遠(yuǎn)程醫(yī)院名稱前綴)，并推送至中心端PACS服務(wù)器；(2)將患者檢查文字資料寫到現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫服務(wù)器提供的中間表。當(dāng)中心端PACS接收到遠(yuǎn)PACS網(wǎng)關(guān)推送的DICOM影像時(shí)：(1)將收到的DICOM影像進(jìn)行歸檔；(2)觸發(fā)到圖通知，驅(qū)動(dòng)中心端Broker服務(wù)器，通過部署在基層的Broker集成網(wǎng)關(guān)，根據(jù)影像資料中的患者信息，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫服務(wù)器中間表中提取患者基本信息和檢查信息，提取完成后，對(duì)患者信息進(jìn)行惟一標(biāo)識(shí)處理(在患者編號(hào)上加上遠(yuǎn)程醫(yī)院名稱前綴)；(3)中心端Broker獲取到患者信息和檢查資料后，將其推送至數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，自動(dòng)完成患者登記、檢查等業(yè)務(wù)操作。中心端診斷醫(yī)師在本地PACS工作站上，檢索到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的患者登記、檢查信息，通過中心端PACS服務(wù)器查詢患者DICOM影像資料。此時(shí)，中心端診斷醫(yī)師完成病例診斷和報(bào)告審核。審核完成的診斷報(bào)告，通過中心端Broker服務(wù)器和部署在基層的Broker集成網(wǎng)關(guān)，推送至基層數(shù)據(jù)庫服務(wù)器中間表對(duì)應(yīng)的檢查數(shù)據(jù)上。此時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷醫(yī)師可以通過本地PACS工作站獲取遠(yuǎn)程診斷報(bào)告信息。具體應(yīng)用流程見圖3。

圖2　遠(yuǎn)程診斷網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)示意圖

圖3　遠(yuǎn)程診斷集成應(yīng)用流程圖

2.3需要注意的問題[6]在進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷時(shí)，中心端的放射醫(yī)生并不了解患者的具體情況和檢查目的，因此為更好地完成診斷報(bào)告，尤為依賴對(duì)患者病史病歷信息、其他第三方報(bào)告信息、申請(qǐng)單信息的分析和理解。在此原則上，該院希望利用系統(tǒng)集成方式獲取患者的各種信息。然而，考慮到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)水平較低，很多信息是以紙質(zhì)方式記錄的，或者是不全甚至是缺失的，因此在系統(tǒng)部署時(shí)，也允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科醫(yī)生在發(fā)送遠(yuǎn)程診斷申請(qǐng)時(shí)，可以在基層的Broker集成網(wǎng)關(guān)中以手工錄入或以掃描、拍照等方式對(duì)紙質(zhì)資料電子化后再上傳至中心PACS，以便中心端放射醫(yī)生能獲取足夠的資料信息來準(zhǔn)確完成遠(yuǎn)程診斷報(bào)告。

事實(shí)上，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診患者較少，業(yè)務(wù)流程相對(duì)簡單，基層放射科完成診斷報(bào)告的時(shí)間一般較中心端大醫(yī)院完成報(bào)告的時(shí)間短，因此在實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷應(yīng)用時(shí)，必須充分考慮時(shí)限問題[7-8]。中心端放射科在對(duì)遠(yuǎn)程診斷報(bào)告加急處理的同時(shí)也充分考慮了遠(yuǎn)程診斷應(yīng)用的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，通過網(wǎng)絡(luò)壓力測試，得到如下數(shù)據(jù)，見表2、3。由表分析可知，在數(shù)據(jù)量不大的情況下，4 M光纖帶寬(上下行速率一致)足以滿足遠(yuǎn)程診斷對(duì)時(shí)限的需要，如果業(yè)務(wù)量較大，可擴(kuò)展至10 M。

表2　4 M光纖線路網(wǎng)絡(luò)壓力測試

DR：直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)；CT：電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描；MR：磁共振成像。

表3　10 M光纖線路網(wǎng)絡(luò)壓力測試

DR：直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)；CT：電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描；MR：磁共振成像。

3　討　論

項(xiàng)目的實(shí)施應(yīng)用，采用規(guī)范的技術(shù)和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，諸如DICOM醫(yī)學(xué)影像標(biāo)準(zhǔn)、H.323視頻會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)、TCP/IP網(wǎng)絡(luò)協(xié)議等，這讓不同城市、不同PACS服務(wù)提供商、不同醫(yī)療集團(tuán)體系間的遠(yuǎn)程影像診斷接入成為現(xiàn)實(shí)。在建設(shè)過程中，形成了一套規(guī)范清晰的遠(yuǎn)程影像診斷平臺(tái)接入工作標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施部署流程、集成技術(shù)文檔、功能應(yīng)用實(shí)現(xiàn)，明確了雙方的任務(wù)職責(zé)和對(duì)網(wǎng)絡(luò)帶寬的需求，這對(duì)于后續(xù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程診斷接入工作模式的快速復(fù)制與系統(tǒng)部署有重要的參考和指導(dǎo)意義。

遠(yuǎn)程診斷，能夠讓患者在就近就醫(yī)的條件下，享受到大醫(yī)院專家的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，既為患者節(jié)約了就醫(yī)時(shí)間和就醫(yī)費(fèi)用，也利用大醫(yī)院專家的豐富經(jīng)驗(yàn)和高水平診斷報(bào)告，減少了誤診和漏診的發(fā)生率，為患者開展有效診療贏得了時(shí)間，并提供了重要支撐依據(jù)，這對(duì)于響應(yīng)國家“首診下沉”和“人人享有基本醫(yī)療”的新醫(yī)改目標(biāo)，提高患者滿意度，都是有積極意義的[9]。

異構(gòu)PACS間實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷，克服了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)被迫更換PACS的無奈，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約了建設(shè)資金，同時(shí)也使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)避免了因更換PACS帶來業(yè)務(wù)流程、操作習(xí)慣上的不便，保證了科室工作有序穩(wěn)定的運(yùn)行?！笆谥贼~不如授之以漁”，與大醫(yī)院開展遠(yuǎn)程診斷合作，能夠充分利用專家的技術(shù)優(yōu)勢(shì)、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行教育和培養(yǎng)，這對(duì)于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍的診療水平，更好地服務(wù)患者也是有重要作用的。

當(dāng)然，異構(gòu)PACS間實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷也還有不少問題需要去解決，諸如回傳報(bào)告的合法性及責(zé)任分?jǐn)倖栴}、遠(yuǎn)程診斷的費(fèi)用收取及利益分配機(jī)制、網(wǎng)絡(luò)的安全性如何保障等；同時(shí)，遠(yuǎn)程診斷也不僅僅是一個(gè)孤立的系統(tǒng)，它需要與多學(xué)科的臨床遠(yuǎn)程會(huì)診[10]、遠(yuǎn)程教育、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約診療等諸多手段結(jié)合在一起，才能發(fā)揮更大的作用，甚至今后如何利用云服務(wù)的方式進(jìn)行診斷服務(wù)[11]，這些都需要進(jìn)一步探索和實(shí)踐。

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Construction and application of heterogeneous model of remote PACS*

ChenLiang1，ZengYongming1，HuLei2△

(1.DepartmentofRadiology；2.InformationCenter，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016,China)

ObjectiveTo understand primary medical institutions needs of the remote PACS application，and to achieve remote radiographic diagnosis in heterogeneous PACS in different hospitals.MethodsThrough the business process integration,data integration,interface integration,we aimed to achieve system integration.ResultsWe built a set of heterogeneous model of remote PACS system,combing the images and reports information transmission and exchange process，and put forward the solution for the questions of the incompletion of patient information and network bandwidth.ConclusionThe construction of heterogeneous mode of remote PACS has great significance for the basic medical institutions and patients.

computer communication networks；signal processing,computer-assisted；PACS；remote diagnosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.027

重慶市科委應(yīng)用開發(fā)(重點(diǎn))項(xiàng)目(cstc2013yykfB10007)。作者簡介：陳亮(1963-)，本科，技師，主要從事醫(yī)院放射技術(shù)投照及網(wǎng)絡(luò)信息化實(shí)施建設(shè)工作。△

，E-mail：hu.lei.sy@163.com。

P391.5

A

1671-8348(2016)13-1807-03

2015-11-12

2016-01-16)