侯春勝　安關(guān)文　郝紅飛

[摘要]目的：探討燒傷后嚴(yán)重足畸形修復(fù)的新術(shù)式。方法：在全麻下行足踝部瘢痕松解，同時(shí)手法牽引盡可能使畸形足復(fù)位，術(shù)中在小腿中遠(yuǎn)段、跟骨及跖骨留置克氏針，用克氏針做支點(diǎn)及橡皮筋作動(dòng)力將足跟及跖骨向正常位置牽引，遺留創(chuàng)面植皮修復(fù)。術(shù)后11d首次更換敷料，術(shù)后25d，在術(shù)中留置的克氏針基礎(chǔ)上制作牽引架，將各足趾及跖骨頭向拉長(zhǎng)、跖屈、內(nèi)旋方向牽引；將跟骨向內(nèi)旋、拉長(zhǎng)方向牽引。術(shù)后78d，拆除牽引架出院，夜間應(yīng)用石膏托固定踝關(guān)節(jié)于90°位，白天逐漸下地負(fù)重。結(jié)果：瘢痕松解植皮術(shù)后260d、牽引架拆除術(shù)后182d隨訪，患者右足外形、功能較術(shù)前明顯改善，手術(shù)植皮區(qū)輕度回縮，步行時(shí)及步行后右足踝無酸困、疼痛。CT片顯示：右足踝各關(guān)節(jié)基本復(fù)位，骨骼體積及骨密度較術(shù)前改善。結(jié)論：手術(shù)松解植皮聯(lián)合骨牽引是矯治燒傷后嚴(yán)重足畸形的有效方法，創(chuàng)傷小、畸形不容易復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]足；燒傷；畸形；骨牽引；皮膚移植

[中圖分類號(hào)]R644 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）06-0019-03

2014年5月，筆者單位收治了1例罕見的幼年燒傷后嚴(yán)重足畸形患者，給予手術(shù)及牽引治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.病例資料

患者，女性，12歲，出生后4月被開水燙傷右下肢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，具體燒傷深度及治療用藥不詳，創(chuàng)面自然愈合后右足、踝、小腿及胭窩部有瘢痕增生攣縮畸形，未做過正規(guī)的抗瘢痕治療及手術(shù)整形?；純航?年右足畸形逐漸加重，步行時(shí)及步行后足踝部疼痛。入院查體：患兒一般狀況好，體型偏胖，右足背、踝部、足跟、小腿、胭窩瘢痕增生攣縮，瘢痕張力線呈縱行、張力大，瘢痕無充血但是未軟化；足踝部關(guān)節(jié)畸形脫位，前足（包括足掌及各趾）向外側(cè)旋轉(zhuǎn)100°～110°，同時(shí)向近側(cè)攣縮；足跟向外側(cè)旋轉(zhuǎn)約70°，同時(shí)向近側(cè)攣縮；站立時(shí)足跟及跖骨遠(yuǎn)離地面，由距骨及跗骨負(fù)重。CT片顯示：右足跟距關(guān)節(jié)脫位，距骨、跗骨、跖骨之間及各跗骨之間的位置關(guān)系都不正常，（與健側(cè)相比）右足所有骨質(zhì)發(fā)育均差、體積小、骨密度低、形態(tài)異常（圖1）。

2.治療方法

2014年5月12日全麻下行右足瘢痕松解、克式針置入及植皮術(shù)，術(shù)中沿足背、小腿遠(yuǎn)端、足跟三者之間的瘢痕粘連處切開，術(shù)中注意觀察層次，切開范圍局限于瘢痕深面至皮下組織，盡量不使肌腱、關(guān)節(jié)及骨組織外露，沒有做肌腱切斷延長(zhǎng)、沒有做關(guān)節(jié)囊切開松解；一邊手法牽引足趾及足跟，一邊切開、松解瘢痕粘連。術(shù)中切開瘢痕后發(fā)現(xiàn)足跟及前足均處于習(xí)慣性脫位狀態(tài)，將其勉強(qiáng)牽拉至相對(duì)正常位置后不能維持穩(wěn)定性；于右小腿中段橫向或斜向留置直徑2.5mm克氏針1枚、直徑3.0mm克氏針2枚，于右足跖骨橫向、斜向留置直徑2.5mm克氏針3枚，跟骨橫向留置直徑3.0克氏針1枚，在跟骨與跖骨之間留置一個(gè)u形克氏針，將二者作分離式牽引；以克氏針為支點(diǎn)，用橡皮筋在小腿、跟骨及前足跖骨克氏針之間作橋接，將前足向正常位置（內(nèi)旋、跖屈）牽引。瘢痕松解完畢至牽引裝置安裝結(jié)束，足踝部沒有肌腱、骨、關(guān)節(jié)外露，形成的創(chuàng)面植中厚皮打包固定；在跟骨處交叉留置3枚直徑1.0mm克氏針，兩端折彎，末端束狀結(jié)扎，為跟骨牽引錨，備用；右胭窩、小腿近段的縱向索條狀瘢痕用4對(duì)連續(xù)z成形皮瓣修復(fù)。術(shù)畢用無菌紗布及棉墊加壓包扎右下肢術(shù)區(qū)，石膏托固定右膝關(guān)節(jié)于伸直位、踝關(guān)節(jié)于90°位。因?yàn)榛颊哂阴钻P(guān)節(jié)的各骨質(zhì)發(fā)育差、骨質(zhì)之間沒有發(fā)育形成正常的關(guān)節(jié)面及韌帶聯(lián)系，因此術(shù)中沒有作即時(shí)影像檢查試圖解剖復(fù)位。

3.結(jié)果

術(shù)后11d首次更換敷料，見足踝部皮片全部成活，胭窩小腿皮瓣全部成活。清潔消毒后繼續(xù)維持原位置加壓包扎、石膏托固定（圖2）。術(shù)后25d，在術(shù)中留置的克氏針基礎(chǔ)上制作牽引架，將各足趾及跖骨頭向拉長(zhǎng)、跖屈、內(nèi)旋方向牽引；將足跟向內(nèi)旋、拉長(zhǎng)方向牽引（圖3）。術(shù)后78d，右足各足趾及足跟復(fù)位，足踝部及足背植皮區(qū)明顯擴(kuò)張（圖4）；拆除牽引架出院，夜間應(yīng)用石膏托固定踝關(guān)節(jié)于90°位（圖5），白天逐漸下地負(fù)重。2015年1月27日，瘢痕松解植皮術(shù)后260d、牽引架拆除術(shù)后182d，患者右足外形、功能較術(shù)前明顯改善，手術(shù)植皮區(qū)輕度回縮，步行時(shí)及步行后右足踝無酸困、疼痛，CT片顯示：右足踝各關(guān)節(jié)基本復(fù)位，骨骼體積及骨密度較術(shù)前改善（圖6）。

4.討論

秦泗河等認(rèn)為跟腱攣縮馬蹄足形成的原因是多方面的，其中股四頭肌癱瘓是主要原因之一。股四頭肌癱瘓后站立或行走時(shí)為防止膝關(guān)節(jié)跪跌，小腿三頭肌高度緊張，向后牽拉股骨內(nèi)外髁及脛骨上段，久之跟腱攣縮。秦泗河將馬蹄足畸形分為4型：跟腱攣縮型，跗骨高弓型，跖骨頭下垂型和混合型；并分析了馬蹄足畸形的6種特殊表現(xiàn)形式：隱性馬蹄，下垂樣馬蹄（馬蹄和膝反屈畸形共存），下垂足，腓腸肌攣縮性馬蹄足，跟腱癱瘓性馬蹄足，偽性馬蹄足。根據(jù)不同的類型制定相應(yīng)的手術(shù)方案。

本例患者的病因，發(fā)病機(jī)制，表現(xiàn)形式都有很大的特殊性。該患者沒有股四頭肌、脛骨前肌的癱瘓。原因是嬰幼兒期小腿、足部深度燒傷處理不當(dāng)或延誤治療，導(dǎo)致小腿及足踝部嚴(yán)重瘢痕攣縮，在生長(zhǎng)發(fā)育期間局部發(fā)育受阻，數(shù)年以后出現(xiàn)瘢痕攣縮與發(fā)育障礙的復(fù)合畸形，前足及足跟均外旋、外翻、短縮，足負(fù)重點(diǎn)異常，足負(fù)重及行走步態(tài)類似于搖椅，嚴(yán)重影響患者的功能、外形、心理等。

傳統(tǒng)的馬蹄足治療方案強(qiáng)調(diào)肌腱松解、延長(zhǎng)、轉(zhuǎn)位，截骨，關(guān)節(jié)融合，骨牽引等手段。本例患者在分析病因及畸形現(xiàn)狀的前提下，采用瘢痕松解植皮聯(lián)合骨牽引的治療方案。

本例患者沒有做關(guān)節(jié)融合，主要原因有三：一是足踝部骨質(zhì)發(fā)育差，每一塊骨骼的體積都明顯小于健側(cè)，如果做關(guān)節(jié)融合切除部分骨質(zhì)，勢(shì)必使相應(yīng)骨質(zhì)更小，加劇患側(cè)肢體短縮；二是關(guān)節(jié)融合可能破壞骨骺，影響骨骼體積及形狀的進(jìn)一步發(fā)育；三是通過瘢痕松解植皮及牽引治療，使足踝部每一塊骨骼都位于相對(duì)正常的位置，在負(fù)重行走的應(yīng)力刺激下，可能更有利于相應(yīng)骨骼、關(guān)節(jié)的發(fā)育。

嚴(yán)重的瘢痕攣縮畸形，在瘢痕松解植皮術(shù)后因?yàn)樾g(shù)區(qū)回縮，畸形容易復(fù)發(fā)，本例患者更由于其足踝部沒有形成正常的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，術(shù)中不能形成常規(guī)意義上的關(guān)節(jié)復(fù)位，甚至即便在術(shù)中固定于某一相對(duì)正常位置，術(shù)后拆除固定材料后畸形也極易復(fù)發(fā)。因此，這種病例治療的目標(biāo)不僅僅是術(shù)中瘢痕攣縮松解，更重要的是術(shù)后維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、為骨關(guān)節(jié)向正常位置發(fā)育提供條件。本例患者采用了手術(shù)松解攣縮聯(lián)合骨牽引的治療，可以有效的避免術(shù)中過度瘢痕松解，減輕手術(shù)創(chuàng)傷；避免術(shù)后術(shù)區(qū)瘢痕回縮、畸形復(fù)發(fā)，改善手術(shù)效果；誘導(dǎo)骨關(guān)節(jié)向正常位置發(fā)育。

傳統(tǒng)的馬蹄足伊氏架牽引治療，沒有提到足趾的牽引。本例患者因?yàn)樽阒簲伩s嚴(yán)重，我們?cè)谧愀?、跖骨牽引同時(shí)做足趾的拉長(zhǎng)、內(nèi)旋方向牽引。在每個(gè)足趾末節(jié)采用雙克氏針、十字交叉置入，末端束狀捆綁結(jié)扎作為牽引錨，有效解決了足趾?jiǎn)慰耸厢槧恳龑?dǎo)致的疼痛、切割、針孔感染等問題。在該病例觀察到，嚴(yán)重馬蹄足畸形同期作足趾牽引是有價(jià)值的，有助于前足復(fù)位，對(duì)足功能改善有幫助。

該方法的缺點(diǎn)是需要一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)的牽引周期，3～6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，部分患者不容易接受。