李雪梅 陳阿芬 洪玲玲 盧介珍

JCI評審對病案質量的影響

李雪梅 陳阿芬 洪玲玲 盧介珍

目的 探討國際聯(lián)合委員會（JCI）評審對病案質量的影響。方法 比較JCI評審前后我院病歷評審內容。結果 JCI充分保證患者的知情權、強調患者的評估、規(guī)范手術患者病歷內容，進一步規(guī)范各種記錄、深化病案的信息化管理。結論 JCI檢查有利于我院病歷質量提升。

國際聯(lián)合委員會；病歷評審表；信息化

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.022

【Abstract】

Objective To explore the effect of JCI（Joint Commission International）on the quality of medical records. Methods To compare the contents ofmedical records review of our hospital before and after JCI accreditation. Results JCI fully guaranteed the rights of the patients，stressed the assessment of the patients，standardized the contents of medical records of the surgery patients and all kinds of records，deepened the information management of the medical records. Conclusion JCI examination has significantly improved the quality of medical records.

1　JCI評審前我院住院病歷評審表的主要內容

JCI評審前，我院住院病歷評審內容主要包括病案首頁、一般項目、首次病程、上級醫(yī)師首次查房記錄、日常上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、圍手術期記錄、出院（死亡）記錄、知情同意書、醫(yī)囑單及輔助檢查和書寫基本原則等項目，根據(jù)一定的扣分標準，逐項打分。評定時先采用單項否決法篩選，三項乙級單項否決則將為丙級病歷。甲級病歷≥90分，入院記錄、病程記錄兩類總分69分，主訴、病史、體檢、診斷、治療和病程記錄六個主要項目總分達不到60分，不得評為甲級。乙級病歷89.9～70分，且入院記錄、病程記錄兩類總分在59～55分。丙級病歷＜70分，且入院記錄、病程記錄兩類總分＜55分。各類別扣分以扣完類別分值為止，不實行倒扣分。

2　JCI評審期間我院住院病歷評審表的主要內容

JCI評審期間，我院住院病歷評審表見表1，主要包括各種知情同意書、評估單、記錄單、治療計劃單及其他記錄等。根據(jù)需要的有、缺，計算合格率，合格率0＜且＜50%，得0分；50%≤且＜90%，得5分；≥90%，得10分。

3　JCI前后病歷評審表的比較

3.1JCI充分保證患者的知情權

JCI標準特別重視患者的知情權。它強調患者的健康信息要保密，防止丟失或不當使用。當由其他人獲得知情同意時，醫(yī)療機構要依據(jù)現(xiàn)行的法律和文化習俗制定相應的程序。該程序要尊重法律、文化和習俗。當由其他人而不是患者本人獲得知情同意時，代替患者授予知情同意的人要記入患者的病歷。在手術、創(chuàng)傷性操作前、麻醉、輸血、使用血制品以及其他高危治療和操作前，患者要獲得知情同意。向患者及其家屬提供這些信息的人要記入患者的病歷。在患者決定參與臨床研究、調查或臨床試驗時，要獲得知情同意?！爸橥狻钡臎Q定要記入患者病歷，注明日期，并要依據(jù)標準規(guī)定的信息。提供信息者和獲得知情同意者均要記入患者的病歷。

3.2JCI強調患者的評估

JCI標準規(guī)定要用書面形式在患者的病歷中記錄評估的發(fā)現(xiàn)，使負責患者的醫(yī)療護理人員易于查閱。評估發(fā)現(xiàn)要記入患者病歷。必要的時候，負責醫(yī)療護理的人員能夠從病歷中發(fā)現(xiàn)和檢索評估結果。評估內容包括急診患者的初步醫(yī)療和護理評估、麻醉或手術治療前評估、疼痛評估、鎮(zhèn)靜前評估、前驅麻醉評估和正式手術前評估、營養(yǎng)評估、特殊人群的個性化初步評估、特殊人群的評估和再評估以及對患者和家屬信仰、價值觀、文化程度、受教育程度和語言、情感障礙和動機、生理和認知障礙等評估，反映了JCI以患者為中心的理念。入院初期進行初始評估，根據(jù)患者的狀況、治療計劃、個人要求，以及醫(yī)療機構的制度和程序需要，對患者按照適當?shù)臅r間間隔進行再評估，以判定他們的治療結果，并且制訂進一步的治療或出院計劃。再評估結果應記入患者病歷。

3.3JCI規(guī)范手術患者病歷內容

JCI標準對外科手術患者的病歷內容做出了嚴格的規(guī)范。包括術前記錄、麻醉記錄、手術安全核對表、time-out記錄單、術中及術后記錄。JCI特別強調在手術或有創(chuàng)操作前，對患者姓名、性別、年齡、住院號、疾病、手術部位等信息進行核對，正確無誤后再進行操作。

3.4JCI進一步規(guī)范各種記錄

包括入院記錄、病程記錄、轉科記錄、出院記錄、轉院記錄、門診轉診單、手術安全核對表、time-out記錄單、延遲治療單、住院診療計劃單、轉院交接單、入院前用藥清單和危急值記錄單等內容，并對相應的內容進行了詳細的規(guī)定。

3.5JCI深化病案的信息化管理

JCI標準強調病歷要按醫(yī)院規(guī)定的格式書寫，每頁病歷都有患者身份識別信息，強調所有記錄都有記錄者、記錄日期、時間，病歷書寫者是由醫(yī)院授權的，簽名需能辨識。

3.6JCI規(guī)范了病歷評分標準

JCI標準將病歷評為0分、5分和10分。0分類似于丙級病歷，5分類似于乙級病歷，10分類似于甲級病歷。

4　討論

目前，醫(yī)療市場的競爭日趨白熱化，保障患者的安全與持續(xù)改進醫(yī)療服務質量成為醫(yī)療市場競爭的焦點。樹立質量營銷觀念，提高醫(yī)療質量水平，貫徹落實質量標準，是醫(yī)院管理者面前極為現(xiàn)實的問題。病案是醫(yī)療、教學、科研和醫(yī)療事故處理的最原始材料和法律依據(jù)，在醫(yī)療事故責任認定、醫(yī)保人員報銷、保險公司理賠、工傷評殘、辦理病退、公檢法辦案取證等方面發(fā)揮了重要作用［4-6］。病案管理是醫(yī)療機構的核心體系，科學的管理體系是保障病案正確的關鍵，同時也是提高醫(yī)院整體質量的基礎［3］。JCI評審促使醫(yī)院建立完善規(guī)范的病案質量保證體系，尤其是對所有病歷表格、知情同意告知書進行了整改和完善，促進持續(xù)醫(yī)療質量改進，注重醫(yī)療風險預測，強調了醫(yī)療活動中的細節(jié)管理，改進和提高病案質量［7-8］。運用JCI標準，健全和加強病歷質量管理，可使病案質量更加趨于完善。有利于持續(xù)提高病案質量，規(guī)范醫(yī)療操作過程中潛在的危險，減少醫(yī)患糾紛，構建和諧的醫(yī)患關系，真正體現(xiàn)“以患者為中心”的服務宗旨，更好地適應新形勢下的醫(yī)療體制改革與國際競爭。

表1　 JCI評審期間住院病歷評審表

［1］ 常秀芬，王穎. 病案在防范醫(yī)療糾紛中的作用探究［J］. 中國醫(yī)藥指南，2014，12（24）：393-394.

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［8］ 孫娜，李勇，倪靜，等. 運用JCI管理標準 加強病案質量管理［J］.中國病案，2009，10（3）：16，2.

Effect of JCI on the Quality of Medical Records

LI Xuemei CHEN Afen HONG Lingling LU Jiezhen Medical-record Department，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

R197.323

A

1674-9316（2016）13-0035-04

廈門大學附屬第一醫(yī)院病案室，福建 廈門 361003 通訊作者：盧介珍，E-mail：1963914@163.com

【Key words】Joint commission international，Medical record review form，Informatization

病案是患者醫(yī)院診療過程的全記錄，是各類診療信息的載體和必要的法律文書［1-2］。病案管理是醫(yī)療機構的核心體系，科學的管理體系是保障病案正確的關鍵，也是提高醫(yī)院整體質量的基礎［3］。JCI是Jiont Commission International（國際聯(lián)合委員會）的簡稱，是世界公認的醫(yī)療服務標準，不僅代表國際醫(yī)院服務和醫(yī)院管理的最高水平，也是世界衛(wèi)生組織認可的金標準?，F(xiàn)將JCI評審前后我院病例評審的內容做一分析。