張艷嬌 高禹舜

肺癌是世界范圍內發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，手術仍然是早期非小細胞肺癌的首選治療方法，微創(chuàng)化是外科手術的發(fā)展趨勢，電視胸腔鏡手術（videoassisted thoracoscopic surgery, VATS）是實現微創(chuàng)化的重要途徑。胸腔鏡微創(chuàng)肺葉切除術與肺段切除術具有切口美觀、恢復快、創(chuàng)傷小以及對肺功能影響小的優(yōu)點[1]。但是在術后極早期（術后3天）對肺功能的影響有多少，國內外均未有較全面的報道，本研究旨在探討術后極早期肺功能的恢復情況，為臨床評價手術安全性提供重要依據，并比較開胸肺葉切除、胸腔鏡肺葉切除術、胸腔鏡肺段切除術術后肺功能的恢復情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院胸外科2015年9月-2016年2月間手術的肺癌患者，分別于術前、術后第三天和術后三個月檢查測試肺功能。按照術式不同分為胸腔鏡肺段切除術組，胸腔鏡肺葉切除術組，開胸肺葉切除術組。胸腔鏡肺段切除術組患者60例，中位年齡56歲，男性30例，女性30例。胸腔鏡肺葉切除術組有56例，中位年齡54歲，男性27例，女性29例。開胸肺葉切除術組42例，中位年齡60歲，男性22例，女性20例。行開胸肺葉切除術的原因有：腫瘤直徑＞5 cm；中央型肺癌，與大血管關系密切。入組標準：①肺部病變，經胸片、電子計算機斷層掃描（computed tomography, CT）檢查有手術指征；②年齡＞18歲，心、肺、肝、腎等主要器官功能無手術禁忌證；③非小細胞肺癌，臨床分期為IIIa期以前；④術前未行放療，無嚴重的胸腔粘連。排除標準：①有活動性結核病史；②廣泛胸膜粘連；③不適合單肺通氣；④既往有過開胸手術史；⑤未在術后第3天及術后3個月行肺功能檢查者。三組患者術前資料組間比較肺功能差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

1.2 方法 使用德國耶格公司生產的Jaeger Msdiffusion肺功能儀進行檢查，術前肺功能為必測，術后測定術后第3天和/或術后3個月時的肺功能。手術方法：術前準備和手術體位，三組均相同，均采取雙腔氣管插管，健側單肺通氣，患者側臥位。VATS組切口選擇為三孔法或單孔法。三孔法：胸腔鏡孔一般選擇腋前線第7或8肋間；主操作孔選擇腋前線第4或第5肋間，切口長度約2 cm，以正對肺門結構為原則；副操作孔位于聽診三角處，切口長度1.5 cm。單孔法：腋中線第4肋間，切口長度約2 cm，器械、鏡頭均經此孔進行操作。開胸組常規(guī)選取側后外側切口，逐層進胸后，術中盡量避免對正常肺組織的牽拉和擠壓，常規(guī)行肺葉切除及縱隔肺門淋巴結清掃。觀察指標包括：用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、FVC占預計值的百分比（FVC%）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）、FEV1占預計值的百分比（FEV1%）、FEV1/FVC、最大呼氣流速峰值（peak expiratory flow, PEF）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation, MVV）、肺一氧化碳彌散因子（transfer factor for carbon monoxide of lung,TLCO）、TLCO占預計值的百分比（TLCO%）。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0版本，應用方差分析單因素ANOVA檢驗比較組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在術后第3天，對比胸腔鏡肺葉切除術、胸腔鏡肺段切除術、開胸肺葉切除術，三組患者的肺功能（FVC、FVC%、FEV1、FEV1%、PEF、MVV、TLCO、TLCO%）組間差異具有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.033、0.042、0.029、0.045、0.039、0.021、0.018、0.024）（表2）。在術后3個月，對比胸腔鏡肺葉切除術、胸腔鏡肺段切除術、開胸肺葉切除術，三組患者的肺功能組間比較發(fā)現FVC、FVC%、FEV1、FEV1%、PEF、MVV、TLCO、TLCO%差異顯著（P值分別為0.019、0.024、0.044、0.021、0.037、0.029、0.045、0.017）（表3）。

3 討論

胸腔鏡微創(chuàng)手術在保證根治性的前提下，與開胸手術相比，具有術后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、術后恢復快的優(yōu)點[2]，而對于病變小于2 cm的Ia期肺癌患者而言，胸腔鏡肺段切除與胸腔鏡肺葉切除術相比，又能進一步減少對肺功能的損失，提高術后患者生活質量。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南也推薦胸腔鏡肺葉切除術為可切除的肺癌的標準術式。胸腔鏡手術能夠大大減少術后發(fā)生呼吸衰竭等并發(fā)癥的幾率，但是仍有極少數患者因高齡，有慢支、肺氣腫、彌漫性肺大泡合并重度通氣功能障礙，加之術前呼吸道準備不夠，手術時間過長，健側肺過度通氣，術后拔除氣管插管過早等原因，容易出現呼吸衰竭。研究胸腔鏡手術對肺功能的影響，對于進一步減少術后并發(fā)癥發(fā)生率、確保手術安全性有著重要意義。車國衛(wèi)等[3]的研究認為，FEV1和PEF實測值于術后第7天在VATS組（1.64±0.21, 310.58±30.13）顯著高于開胸組（1.34±0.11, 270.18±25.67）（P＜0.05），而術后第30天兩組患者FEV1（1.68±0.32, 1.65±0.09）和PEF（330.33±26.19, 307.73±32.14）實測值無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。然而，目前尚未有研究報道開胸肺葉切除術、胸腔鏡肺葉切除術和胸腔鏡肺段切除術后第3天早期肺功能的變化。

表1 三組患者術前資料比較Tab 1 Comparison of preoperative pulmonary function among three groups

表2 術后第3天三組患者肺功能比較Tab 2 Comparison of pulmonary function at the time of 3 days after surgery among 3 groups

影響肺功能的因素諸多，如吸煙、高齡、性別、身高、體質量、被動吸煙情況、嚴重胸廓畸形、患有某些肺部疾病。術后早期患者往往因為疼痛，而限制胸廓進行呼吸運動，因此筆者認為術后疼痛可能為影響肺功能的重要因素，而術后3天以內也是圍手術期與呼吸相關并發(fā)癥發(fā)生率較高的時期，因此測定術后3天時不同術式患者肺功能的情況具有重要意義。術后3個月，患者疼痛較術后圍手術期大大減輕，胸壁肌肉愈合良好，各方面情況趨于穩(wěn)定，身體素質有所恢復，因此比較術后3個月肺功能的恢復情況，可以評價不同術式對患者生活質量的影響。

本研究在術后第3天，測試不同術式患者的肺功能，FVC、FVC%、FEV1、FEV1%、PEF、MVV、TLCO、TLCO%各組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。魏學強等[4]通過對比31例行VATS肺葉切除患者與30例行開胸手術患者的術后第3天的肺功能， 結果顯示：VC（1.42±0.32vs1.17±0.45,t=2.41,P＜0.05）、FVC（1.36±0.36vs1.08±0.36,t=2.95,P＜0.05）、FEV1（1.06±0.37vs0.85±0.25,t=2.72,P＜0.05）、MVV（47.35±17.67vs30.49±9.37,t=4.82,P＜0.05）差異顯著。李迎新等[5]測定開胸肺葉切除與胸腔鏡肺葉切除術后第7天患者的肺功能，經過分析，VATS組患者術后第7天FEV1、MVV、PEF與傳統(tǒng)開胸組FEV1、MVV、PEF相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。傳統(tǒng)開胸手術切斷胸壁肌肉、肋骨、肋間肌肉及肋間神經；胸骨撐開器過度牽拉胸壁引起的損傷，造成術后早期患者疼痛，術后限制型呼吸障礙；同時術中操作時壓迫肺臟，使其挫傷較嚴重，引起肺間質及呼吸膜（肺泡膜）水腫，肺泡表面活性物質減少或破壞。胸腔鏡手術創(chuàng)傷變小，縮短了開、關胸時間，減少了對肋骨及肋間神經的損傷，使術后恢復時間縮短。因而開胸組肺功能損傷較為嚴重。英國愛丁堡皇家醫(yī)院Oparka等[6]的一篇文章中指出胸腔鏡肺葉切除組與開胸肺葉切除組相比，術后肺炎的發(fā)病率顯著降低（4.3%vs21.7%,P＜0.05），因此對肺功能的影響更小。胸腔鏡肺段切除術與胸腔鏡肺葉切除術相比，差別在于肺容積的損失不同，胸腔鏡肺段切除術能夠在保證根治性的前提下，保留更多的正常的肺組織，術后肺功能的恢復優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除術組。

術后3個月，胸腔鏡肺段切除術組、胸腔鏡肺葉切除術組及開胸肺葉切除術組比較，除FEV1/FVC外，肺功能各項指標差異均有統(tǒng)計學差異（P值分別為0.019、0.024、0.044、0.021、0.037、0.029、0.045、0.017），胸腔鏡肺段切除術組肺功能的恢復情況優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除術組，胸腔鏡肺葉切除組優(yōu)于開胸肺葉切除術組。在肺葉切除術后，隨著同側剩余肺組織的膨脹代償，肺功能水平逐漸提高[7]，肺組織的膨脹作用從一定程度上可以彌補部分肺葉切除術后對肺功能的損失，胸廓肋間改變，胸膜機化填充，縱隔偏移及膈肌的抬高都起到一定的作用。雖然人體自身為適應術后身體環(huán)境的改變做出了一些改變，但是這些長期的慢性的改變仍不足以彌補手術方式的不同引起肺功能的損失，開胸肺葉切除術后，受損的肋間肌肉為瘢痕組織替代，這將是永久性的不可逆的改變，因此開胸肺葉切除術后呼吸肌的損傷是不可忽視的影響術后遠期肺功能恢復的一個因素。特別是病變所在肺葉切除后，同側剩余肺葉膨脹會逐步取代切除肺葉的空間，這種取代，會造成剩余肺葉的支氣管角度的變形，使氣道變狹窄，增加了氣道阻力[8]，而肺段切除組幾乎不受支氣管角度變化的影響，這種支氣管角度的改變可能是造成兩組MVV有差異的原因。韓國首爾國立大學盆唐醫(yī)院的Kim等[9]研究300例非小細胞肺癌患者術后3個月、術后1年的肺功能變化，其中行胸腔鏡肺葉切除術227例，胸腔鏡肺段切除術73例，認為胸腔鏡肺段切除術在肺功能恢復方面優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除組，能更好地保留患者的肺功能，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。我們的研究中胸腔鏡肺段切除組患者肺功能在術后3個月恢復優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除術組，且各項指標差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胸腔鏡肺葉切除術后，盡管余肺的膨脹可以起到一定的代償作用，仍不足以彌補肺組織本身的損傷對肺功能造成的改變。

胸腔鏡微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開胸手術相比，對于患者術后肺功能的恢復具有明顯的優(yōu)勢，而胸腔鏡肺段切除術與胸腔鏡肺葉切除術相比，也能更好地保留肺功能。進一步證實需要大規(guī)模大樣本量的隨機分組對照研究。

表3 術后3個月三組患者肺功能比較Tab 3 Comparison of pulmonary function at the time of 3 months after surgery among 3 groups