張家彬，陳光炳，林寧鋒，謝星，葉世華，郭善明福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院泌尿外科，福建福安　355000

輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的臨床研究

張家彬，陳光炳，林寧鋒，謝星，葉世華，郭善明
福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院泌尿外科，福建福安355000

目的 探討輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的臨床效果。方法 方便選取2011年5月—2015年6月在該院接受治療的60例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象。對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組30例給予輸尿管硬鏡聯(lián)合體外碎石術(shù)治療，觀察組30例給予硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，對(duì)比分析兩組患者的碎石成功率、復(fù)發(fā)率及手術(shù)情況。結(jié)果 經(jīng)治療，觀察組排石率為96.67%，對(duì)照組為70.00%，觀察組明顯高于對(duì)照組；觀察組患者碎石成功率為93.33%，對(duì)照組為73.33%，觀察組顯著高于對(duì)照組；復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，兩組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量及排石時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的效果明顯優(yōu)于硬鏡鈥激光碎石術(shù)，值得臨床推廣及應(yīng)用。

輸尿管硬鏡；軟鏡；鈥激光碎石術(shù)；復(fù)雜上尿路結(jié)石；療效

［Abstract］Objective To investigate the clinical effects of ureteroscopic joint soft holmium laser lithotripsy surgery treatment of complex upper urinary tract calculi.Methods Convenient selection 60 cases of patients with upper urinary tract calculi treated in our hospital from May 2011 to June 2015 were selected for the study.Patients were randomized grouped，the control group of 30 patients were given ureter hard lens combined with lithotripsy surgery for treatment，the observation group of 30 patients were given soft hard endoscopic holmium laser lithotripsy treatment，the lithotripsy success rate，recurrence rate and surgical cases of two groups of patients were comparatively analyzed.Results After treatment，lithotripsy success rate of patients in the observation group was 93.33%，the control group was 73.33%，the observation group was significantly higher than the control group，recurrence rate was significantly lower than the control group，comparison between two groups were significantly different（P＜0.05）.Mean operative time，hospital stay，bleeding and excluding stones time of the observation group were significantly less than the control group，the difference was significant（P＜0.01）.Conclusion The clinical effect of ureteroscopic joint soft holmium laser lithotripsy surgery treatment of complex upper urinary tract calculi is significantly better than hard holmium laser lithotripsy surgery，worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Ureteroscopic；Soft contact lenses；Holmium laser lithotripsy；Complex urinary calculi；Efficacy

輸尿管上尿路結(jié)石是鹿角樣結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、巨大腎結(jié)石、鑄型結(jié)石等病癥的統(tǒng)稱。是由于結(jié)石在體內(nèi)停留時(shí)間較長，與周圍組織發(fā)生劇烈的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)石包裹、嵌頓或息肉的形成，若不及時(shí)清除結(jié)石，可造成輸尿管梗阻［1］。該病是引起腎功能不全和上尿路梗塞的主要原因，且發(fā)病率較高［2］。此病引發(fā)的癥狀較多，例如腎積水、輸尿管梗阻、感染和腎絞痛等病癥，有時(shí)由于結(jié)石碎片未及時(shí)清除堆積在一起，容易發(fā)生梗阻或影響患者腎功能，嚴(yán)重影響了患者的正常工作和生活。該研究方便選取2011年5月—2015年6月在該院接受治療的60例復(fù)雜上尿路結(jié)石患者，分別給予輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)及軟硬鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合體外碎石術(shù)治療，以探討輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取2011年5月—2015年6月在該院接受治療的60例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)分組原則將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例，其中對(duì)照組男性18例，女性12例；年齡21～69歲，平均年齡為（40.1± 6.9）歲；病程16 d～23個(gè)月；右側(cè)結(jié)石6例，左側(cè)結(jié)石23例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石1例；結(jié)石大小為0.42 cm×0.58 cm～2.12 cm×2.23 cm。觀察組男性16例，女性14例；年齡22～70歲，平均年齡為（41.4±7.0）歲；病程16 d～23個(gè)月；右側(cè)結(jié)石10例，左側(cè)結(jié)石18例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石2例；結(jié)石大小為0.41 cm×0.57 cm～2.13 cm×2.19 cm。手術(shù)前控制尿常規(guī)WBC值在0～14/HP，所選患者均患有不同程度的腎盂積水，其中重度積水6例，中度積水36例，輕度積水18例。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床病狀和影像學(xué)檢查確診患有復(fù)雜性輸尿管上尿路結(jié)石；臨床資料完整且手術(shù)病理得以證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴急性炎癥；伴惡性泌尿系統(tǒng)腫瘤；肝腎功能嚴(yán)重不全者；患凝血功能障礙；妊娠和哺乳期婦女。根據(jù)隨機(jī)分組原則將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例，且兩組患者在年齡、性別、結(jié)石直徑、體重等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2治療方法

待各項(xiàng)檢查完善后，醫(yī)護(hù)人員做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，對(duì)照組給予輸尿管硬鏡碎石，術(shù)后若有＞7 mm殘石即聯(lián)合體外震波碎石術(shù)，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，選擇硬膜外阻滯或全身麻醉方法，取患者截石體位，選擇規(guī)格為Wolf8/9.8F的輸尿管硬鏡，經(jīng)過尿道、膀胱將其置入輸尿管上段，順著工作通道將200 μm激光光釬插入，與鈥激光碎石機(jī)相連，功率設(shè)置為0.7～1.1 J/6～12 Hz，讓激光光釬緊緊抵住輸尿管上段的結(jié)石，待腎盂、腎盞結(jié)石或輸尿管結(jié)石被擊碎，無法繼續(xù)完成碎石時(shí)退出，手術(shù)結(jié)束時(shí)在輸尿管內(nèi)留置Fr5～7雙J管，2～4周后復(fù)查，如果沒有大于3 mm殘石，局部麻醉膀胱鏡下取出雙J管，若發(fā)現(xiàn)仍有大于7 mm殘石未清除，則進(jìn)行體外震波碎石術(shù)，術(shù)后1～2周復(fù)查如果沒有大于3 mm碎石，同前一樣拔出雙J管。觀察組給予硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)前0.5 h預(yù)防性使用抗生素，選擇全身麻醉的方式，與對(duì)照組同樣的方法找到結(jié)石，在麻醉師的幫助下進(jìn)行第一次鈥激光碎石，功率12～19 W，擊碎結(jié)石后，部分殘石或結(jié)石逃逸進(jìn)入腎盞中。若硬鏡難以到達(dá)處理腎盞或腎盂內(nèi)結(jié)石時(shí)，將超滑導(dǎo)絲留置于患側(cè)輸尿管內(nèi)，順著導(dǎo)絲導(dǎo)入輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，換用輸尿管軟鏡，軟鏡通過鞘進(jìn)入腎臟中尋找結(jié)石，當(dāng)軟鏡到達(dá)腎盞或腎盂且找到結(jié)石后，順著工作通道將200 μm激光光釬插入，接著用連續(xù)脈沖的方式對(duì)結(jié)石進(jìn)行粉碎切割，再用功率7～13 W鈥激光將結(jié)石擊碎至直徑小于3 mm的碎石，直徑大于3 mm碎石粒用石籃套取出體外［4］。若軟鏡不能直接插入輸尿管內(nèi)，則需要在導(dǎo)絲安置后留置F5雙J管，留置2周后再進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。為了防止感染，術(shù)前和術(shù)后2天給予服用廣譜抗生素，2周后行局部麻醉膀胱鏡下取出雙J管。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、排石時(shí)間等情況。手術(shù)結(jié)束3個(gè)月后，經(jīng)過B超、CT 或KUB檢查證明輸尿管內(nèi)上尿路結(jié)石直徑≤3 mm，且無其他伴隨癥狀出現(xiàn)，表示碎石成功，若碎石直徑≥3 mm或出現(xiàn)其他癥狀，則表示手術(shù)不成功［5］，并統(tǒng)計(jì)患者排石率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

該研究數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料用（±s）表示，配對(duì)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用［n（%）］表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1比較兩組患者手術(shù)情況

由兩組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，采用硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的觀察組平均手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于采用硬鏡鈥激光碎石聯(lián)合體外震波碎石術(shù)治療的對(duì)照組患者，且減少了患者手術(shù)過程中的出血量和縮短了排石時(shí)間，兩組間各數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　比較兩組實(shí)驗(yàn)的手術(shù)情況（±s）

表1　比較兩組實(shí)驗(yàn)的手術(shù)情況（±s）

2.2兩組患者術(shù)后排石率、碎石成功率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較

觀察組排石率為96.67%，對(duì)照組為70.00%，觀察組明顯高于對(duì)照組；觀察組碎石成功率為93.33%，對(duì)照組為73.33%，觀察組顯著高于對(duì)照組；觀察組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.67%，但對(duì)照組高達(dá)26.67%，觀察組明顯低于對(duì)照組，兩組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2所示。

表2　兩組術(shù)后碎石成功率及復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

3　討論

輸尿管上尿路結(jié)石是泌尿系結(jié)石中最典型、也是最棘手的一種病癥，由于其治療效果差、治療困難、并發(fā)癥多而受到大家的關(guān)注。該結(jié)石是臨床醫(yī)學(xué)中較難徹底清除的結(jié)石，所以對(duì)其治療方式的要求也相對(duì)較高，而開放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，容易引發(fā)術(shù)中和術(shù)后導(dǎo)致的大出血以及發(fā)生腎盂狹窄，且碎石成功率較低［7］。

近幾年隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)學(xué)上主要以微創(chuàng)方法治療輸尿管復(fù)雜性上尿路結(jié)石，例如輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、腹腔鏡切開輸尿管取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、體外使用沖擊波碎石術(shù)等微創(chuàng)方法［8］。但根據(jù)臨床多次實(shí)驗(yàn)表明采用硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的療效最佳，臨床研究者們將輸尿管硬鏡和軟鏡相結(jié)合用于治療患有復(fù)雜性上尿路結(jié)石、腎盞結(jié)或者腎盂結(jié)石的患者，治療效果令人比較滿意。

張學(xué)齊等［5］實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的碎石成功率高達(dá)94.8%，術(shù)后未發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)情況；也有黃春泉等［8］實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，輸尿管軟鏡、硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療尿路結(jié)石的碎石成功率高達(dá)98.2%，術(shù)后未發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)情況，均與該次實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似。該次實(shí)驗(yàn)顯示，觀察組碎石成功率為93.33%，對(duì)照組碎石成功率為73.33%，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.67%，對(duì)照組高達(dá)26.67%，觀察組明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然輸尿管硬鏡在臨床醫(yī)學(xué)上治療上尿路結(jié)石有著較高的成功率，但該鏡行徑略長、結(jié)石位置相對(duì)較高、鏡體較僵直等，受這些因素的影響，容易發(fā)生輸尿管“抱鏡”現(xiàn)象，若不能采取有效措施而強(qiáng)行操作有可能會(huì)導(dǎo)致輸尿管撕脫［9］。該次實(shí)驗(yàn)該院選用的輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)，進(jìn)入輸尿管較容易，工作通道的內(nèi)徑能達(dá)到3.5F，能較清楚的觀察和擊碎硬鏡不能到達(dá)的腎盞和輸尿管上段結(jié)石位置，彎曲角度可超過180°，同時(shí)還能清除殘留的碎石。鈥激光是一種脈沖式的固體激光，是將鑲嵌于釔鋁石榴石上的鈥元素經(jīng)過氪閃爍光源激活而產(chǎn)生波長為2 140 nm的波，其附有凝固止血、粉碎結(jié)石、準(zhǔn)確切割組織等功能，且能在極短時(shí)間內(nèi)集中能量，脈沖僅用0.24 μs發(fā)射，瞬時(shí)功率達(dá)到10 kw，它可以通過彎曲光纖傳導(dǎo)所需能量，脈沖時(shí)間遠(yuǎn)小于其傳導(dǎo)時(shí)間，且釋放極少的能量，能夠準(zhǔn)確定位結(jié)石位置將其粉碎，鈥激光不僅能粉碎結(jié)石還對(duì)非手術(shù)部位無傷害，因此將輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡使用，不但可以縮短手術(shù)時(shí)間，避免手術(shù)對(duì)軟鏡的損壞，而且還能充分發(fā)揮硬鏡碎石成功率高、工作通道寬廣、操作技術(shù)熟練等特點(diǎn)。硬鏡聯(lián)合軟鏡會(huì)避免直接使用軟鏡鞘帶來輸尿管損傷，輔助準(zhǔn)確判斷軟鏡能否一次成功碎石，還是需要置入雙J管，兩周后再行軟鏡治療。輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用，不僅減少了治療過程中的費(fèi)用，還降低了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的危險(xiǎn)，對(duì)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石有很好的療效。

綜上所述，該院采用輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的療效顯著，并發(fā)癥少、碎石成功率高，能縮短住院時(shí)間，且該方法具有安全、有效、可靠的特點(diǎn)，是泌尿外科治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的一種高療效方法，臨床價(jià)值高，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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Clinical Study of Ureteroscopic Joint Soft Holmium Laser Lithotripsy Surgery Treatment of Complex Upper Urinary Tract Calculi

ZHANG Jia-bin，CHEN Guang-bing，LIN Ning-feng，XIE Xing，YE Shi-hua，GUO Shan-ming
Department of Urology，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)u'an，F(xiàn)ujian Province，355000 China

R5

A

1674-0742（2016）07（b）－0044-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.20.044

張家彬（1972.1-），男，遼寧營口人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科臨床治療工作。

（2016-04-18）