戴貴森　方迎兵福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院普外二科，福建龍巖　364000

腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療肝膽管結(jié)石的臨床療效

戴貴森方迎兵
福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院普外二科，福建龍巖364000

目的探討腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療肝膽管結(jié)石的臨床療效。 方法隨機(jī)抽取2013年1月～2015年1月我院收治的88例肝膽管結(jié)石患者的一般資料，所有患者均經(jīng)臨床檢查，確診為肝膽管結(jié)石，并自愿簽署知情同意書(shū)。將88例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石）與對(duì)照組（常規(guī)開(kāi)腹取石術(shù)）。分析兩組患者治療效果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組患者肝膽總管直徑對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組患者肝膽總管直徑明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%（4/44），明顯低于對(duì)照組的29.5%（13/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在肝膽管結(jié)石患者治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石，能獲得較好的臨床效果，提升清石率，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠，值得進(jìn)行深入研究和推廣。

肝膽管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；取石術(shù)

［Abstract］Objective To exp1ore the c1inica1 effects of 1aparoscopy combined with cho1edochoscopy in the treatment of hepato1ithiasis.Methods Genera1 data of 88 patients with hepato1ithiasis who were admitted to our hospita1 from January 2013 to January 2015 were random1y se1ected.A11 patients were given c1inica1 examination，diagnosed with hepato1ithiasis，were wi11ing to sign the informed consent form.The 88 patients were assigned to the experiment group（1aparoscopy combined with cho1edochoscopy）and the contro1 group（regu1ar 1aparoscopy）according to the random number tab1e.Curative effects were compared and ana1yzed between the two groups of patients.Results Surgery time，amount of b1eeding during surgery，1ength of stay and time of passage of gas in the experiment group were a11 1ower or shorter than those in the contro1 group，and the differences were significant（P＜0.05）；before the treatment，there was no significant difference of the diameter of common hepatic duct and common bi1e duct between the two groups（P＞0.05）；after the treatment，the diameter of common hepatic duct and common bi1e duct in the experiment group was significant shorter than that in the contro1 group，and the differences were significant（P＜0.05）；the incidence rate of postoperative comp1ications was 9.1%（4/44）in the experiment group，significant1y 1ower than that of 29.5%（13/44）in the contro1 group，and the difference was significant（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopy combined with cho1edochoscopy in the treatment of hepato1ithiasis is ab1e to acquire favorab1e c1inica1 effects，and improve stone c1earance rate.It a1so has fewer postoperative comp1ications，and is safe and re1iab1e，which is worthy of in-depth study and promotion.

［Key words］Hepato1ithiasis；Laparoscopy；Cho1edochoscopy；Lithotomy

作為臨床上一種常見(jiàn)的膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是指發(fā)生于患者左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石［1］。而且，若患者結(jié)石長(zhǎng)期存在，會(huì)導(dǎo)致肝膽管出現(xiàn)纖維化病變，且不斷萎縮，致使膽管變形或擴(kuò)張，誘發(fā)肝硬化等疾病，增加患者死亡率［2］。其次，長(zhǎng)時(shí)間的慢性炎癥刺激，部分患者甚至出現(xiàn)膽管癌變，增加了治療難度，且預(yù)后極差。以往臨床上多采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、T管引流術(shù)等進(jìn)行治療，取得一定臨床效果［3］。現(xiàn)階段，微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究以88例肝膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取2013年1月～2015年1月本院收治的88例肝膽管結(jié)石患者的一般資料，所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床檢查，確診為肝膽管結(jié)石，排除惡性病變可能，且無(wú)膽管狹窄、肝組織萎縮等需行肝葉、段切除等情況，并自愿簽署知情同意書(shū)。將88例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組44例患者中，男26例，女18例；年齡25～70歲，平均（48.3±4.5）歲；右肝膽管、膽總管結(jié)石18例，左右肝管、膽總管結(jié)石12例，左肝管、膽總管結(jié)石9例，膽總管、肝總管結(jié)石5例。對(duì)照組44例患者中，男25例，女19例；年齡25～70歲，平均（48.6±4.4）歲；右肝膽管、膽總管結(jié)石17例，左右肝管、膽總管結(jié)石14例，左肝管、膽總管結(jié)石8例，膽總管、肝總管結(jié)石5例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，將膽總管切開(kāi)，進(jìn)行取石，以T管引流。術(shù)后4周實(shí)施上腹部CT、T管造影檢查，對(duì)膽道內(nèi)結(jié)石清除情況進(jìn)行觀察，確保無(wú)殘留結(jié)石，將T管拔除。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，氣管插管全麻，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的四孔入路，于腹腔鏡下先切除膽囊，可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈。實(shí)施常規(guī)穿刺，留取膽汁標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)，電鉤或剪刀在膽總管前壁沿膽總管長(zhǎng)軸作約1cm切開(kāi)，對(duì)于膽總管上段較游離的結(jié)石使用取石鉗取出。經(jīng)右肋緣下套管將膽道鏡伸入腹腔，經(jīng)膽總管前壁切口置入膽道，左手持鏡，右手?jǐn)[動(dòng)套管，使用取石籃取凈結(jié)石，沖洗肝內(nèi)外膽管。術(shù)后留置T管引流，間斷縫合膽總管前壁，文氏孔留置單腔管引流，術(shù)后72 h拔除文氏孔引流管。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。復(fù)查B超，觀察肝膽管直徑變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)后及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)后及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別　n　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）肛門(mén)排氣時(shí)間（h）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值44 44 90.2±26.5 125.6±31.9 12.655 0.000 45.6±12.4 199.8±24.7 12.648 0.000 7.2±2.0 15.3±4.0 11.541 0.000 20.1±4.3 80.3±17.4 12.245 0.000

2.2兩組患者治療前后肝膽管直徑變化情況比較

治療前，兩組患者肝膽管直徑對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組患者肝膽總管直徑明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者治療前后肝膽管直徑變化情況比較（±s，cm）

表2　兩組患者治療前后肝膽管直徑變化情況比較（±s，cm）

組別　n　治療前　治療后實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值44 44 11.0±4.1 10.9±4.0 1.251 0.094 7.0±0.4 9.3±1.9 9.874 0.012

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%（4/44），明顯低于對(duì)照組的29.5%（13/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討論

肝膽管結(jié)石是臨床上一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，國(guó)內(nèi)肝膽管結(jié)石發(fā)病率約為全部肝結(jié)石發(fā)病人數(shù)的30%［4］。該病若不及時(shí)進(jìn)行治療，或治療方法不當(dāng)，都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)眾多嚴(yán)重并發(fā)癥，比如繼發(fā)性感染、肝功能失常、肝硬化等，甚至進(jìn)展為惡性病變，是致使患者死亡的關(guān)鍵因素［5］。肝膽管結(jié)石的主要病理實(shí)質(zhì)為肝膽管梗阻、化膿性炎性病變、肝細(xì)胞損傷等［4］。肝膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，考慮與細(xì)菌感染、膽汁滯留、寄生蟲(chóng)感染等因素有關(guān)［6］。而致使結(jié)石形成的關(guān)鍵因素之一便是感染［7］。

通常情況下，肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈共同提供肝臟的血供應(yīng)，因此肝臟血供較為豐富，且肝臟解剖較為復(fù)雜［8］。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，在治療肝膽管結(jié)石時(shí)，必須熟練掌握肝門(mén)部及肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，并做好出血控制措施。當(dāng)前，臨床上公認(rèn)的治療肝膽管結(jié)石的原則為去除病灶、取盡結(jié)石、解除梗阻、引流通暢及避免出現(xiàn)膽道感染［9］。而且，以往臨床上在實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，多數(shù)患者術(shù)后極易出現(xiàn)膽管結(jié)石殘留，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，降低其生活質(zhì)量［10］?，F(xiàn)階段，隨著微創(chuàng)理念的不斷普及和微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其在治療原發(fā)性肝膽結(jié)石中有著較好的應(yīng)用效果，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、清石效果好、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，給患者帶來(lái)的痛苦較?。?1］。相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹膽道手術(shù)，腹腔鏡及膽道鏡能提升疾病術(shù)中診斷準(zhǔn)確率，可以對(duì)肝內(nèi)外膽管是否存在結(jié)石、結(jié)石大小、位置、數(shù)量等進(jìn)行了解和掌握，便于按照檢查結(jié)果，為患者選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生率［12］。此外，膽道鏡具有直視及彎曲特點(diǎn)，能有效清除手術(shù)取石盲區(qū)，提升取石效果，避免患者再次手術(shù)［13］。而且，腹腔鏡及膽道鏡具有微創(chuàng)特點(diǎn)，其腹壁切口較小，不會(huì)給患者腹腔臟器造成損傷，且能減輕術(shù)后疼痛，便于患者盡早下床活動(dòng)，促使其盡快康復(fù)［14］。而且，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療，還能有效縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后靜脈血栓、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，提升其生活質(zhì)量。此外，腹腔鏡直視下術(shù)野清楚，能對(duì)開(kāi)腹手術(shù)難以顯露的隱蔽部位進(jìn)行觀察，便于控制術(shù)中出血量，有利于術(shù)中止血［15］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了這一點(diǎn)。此外，本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組肛門(mén)排氣時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，在肝膽管結(jié)石治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石，能有效促使患者術(shù)后盡快康復(fù)。

此外，治療前，兩組患者肝膽管直徑對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組患者肝膽管直徑明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，在肝膽管結(jié)石治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石，能有效縮短肝膽管直徑，清除膽管結(jié)石，降低結(jié)石殘留率。而且，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.1%、29.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石治療肝膽管結(jié)石的安全性高。但是，值得注意的是，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療對(duì)術(shù)者的要求較高，強(qiáng)調(diào)其必須具備熟練的腹腔鏡及膽道鏡操作技術(shù)。尤其必須熟練掌握腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦。

綜上所述，在肝膽管結(jié)石治療中采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石，能獲得較好的臨床效果，且安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，值得進(jìn)行深入研究和推廣。

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Clinical curative effects of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of hepatolithiasis

DAI Guisen FANG Yingbing
No.2 Department of Genera1 Surgery，F(xiàn)ujian Medica1 University Affi1iated Longyan First Hospita1，Longyan364000，China

R657.42

B

1673-9701（2016）16-0035-03

2016-03-06）