覃智林

摘 要 醫(yī)療衛(wèi)生問題與每個百姓的生活息息相關(guān)。本文在回顧我國醫(yī)療衛(wèi)生改革歷史進程的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)目前我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的主要問題是政府公共衛(wèi)生投入不足、社會醫(yī)療資源分配不均、百姓“看病難，看病貴”等，并利用市場失靈理論分析得到過度市場化是問題出現(xiàn)的根本原因，并嘗試通過公共產(chǎn)品理論對我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的出路進行探討，并提出了加大政府投入、合理利用民間資本、鼓勵非營利組織參與的政策建議。

關(guān)鍵詞 改革歷程 公共產(chǎn)品理論 市場失靈 多元主體供給

中圖分類號：R197.1；F211 文獻標識碼：A

0引言

醫(yī)療衛(wèi)生問題是世界性難題。世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生體制總是在持續(xù)地進行改革。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制自建國以來，特別是改革開放以來，也在不斷進行改革和調(diào)整。但現(xiàn)實情況是，醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)越來越不適應(yīng)當(dāng)前的經(jīng)濟社會環(huán)境，“看病難、看病貴”問題日益突出。

1我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的歷史及其問題

1.1我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的歷史

啟動階段（1979—1992）。1979年，醫(yī)療改革“初露端倪”。1980年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于允許個體醫(yī)生開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》，打破了國營公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一統(tǒng)天下的局面。1985年，中國醫(yī)改“元年”，衛(wèi)生部提出“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”。在這一時期產(chǎn)生了轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制的“協(xié)和經(jīng)驗”與后勤服務(wù)社會化的“昆明經(jīng)驗”。

市場化階段（1992—2005）。1992年，向“醫(yī)療市場化”進軍。國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補主”等方面取得新成績，醫(yī)療服務(wù)進入市場化階段。2000年，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)“變賣”。國務(wù)院公布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，被解讀為完全“市場化”的醫(yī)改開了綠燈。

質(zhì)疑市場化階段（2005至今）。2005年《中國青年報》刊出的由國務(wù)院發(fā)展研究中心負責(zé)的最新醫(yī)改研究報告，認為：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，從而提出了“市場化非醫(yī)改方向”。2009 年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》相繼公布，新一輪醫(yī)改正式起航。2015年5月9日《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)的通知》指出，2015年將全面深化公立醫(yī)院改革，在全國所有縣（市）全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。

1.2目前我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要問題

1.2.1醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、配置不合理

我國13億人口，占世界總?cè)丝诘?22%，而醫(yī)療衛(wèi)生總費用僅占世界醫(yī)療衛(wèi)生總費用的2%，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況仍沒有得到根本改變。因此，衛(wèi)生資源不足，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重不足，是我國醫(yī)療事業(yè)長期存在的突出問題。

而縱觀我國的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展卻走的是一條“高水平、低覆蓋”的路：城市的大醫(yī)院引進了世界上最先進的醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備，集中了高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才；而農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)院，卻缺乏引進先進的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備，合格的衛(wèi)生人才和全科醫(yī)師的條件，甚至是城市的一些中小醫(yī)院也缺乏較高水平的醫(yī)療資源。

1.2.2“看病難、看病貴”問題突出

“看病難、看病貴”是人們在購買醫(yī)療服務(wù)時對醫(yī)療服務(wù)提供的便捷程度、服務(wù)質(zhì)量以及價格不滿意的一種評價。我國的醫(yī)療服務(wù)體系雖然有了很大發(fā)展，但與人民群眾的健康需求相比，還有很大差距。有學(xué)者的調(diào)查結(jié)果顯示，群眾有病時，有48.9%的人應(yīng)就診而不去就診，有29.6%的人應(yīng)住院而不住院，充分說明了群眾“看病難、看病貴”的基本狀況。當(dāng)前看病難、看病貴已經(jīng)成為城鄉(xiāng)居民反映的突出問題。

1.2.3醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域秩序混亂

我國的藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小，且政府相關(guān)部門缺乏對之實施有效監(jiān)管。藥品作為商品，按一般市場經(jīng)濟規(guī)律，藥品在供大于求的情況下，價格應(yīng)該呈下降。但我國的藥品卻出現(xiàn)價格上升，越貴越好賣的反常情況。其主要表現(xiàn)為：一些藥品生產(chǎn)企業(yè)蒙蔽監(jiān)督管理部門，違規(guī)操作藥品定價；現(xiàn)行醫(yī)院的藥品收入加成機制，誘導(dǎo)醫(yī)院買賣貴重藥，醫(yī)生開大處方；替代藥品泛濫。

2我國醫(yī)療衛(wèi)生改革出現(xiàn)問題的原因——基于市場失靈理論的分析

市場失靈，是指市場機制不能使資源配置達到最有效率和消費者獲益最大的狀態(tài)。過度市場化導(dǎo)致市場失靈，是我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域問題重重的癥結(jié)所在。

改革開放后，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革長期以市場為導(dǎo)向。目前來看，我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革主要包括三部分內(nèi)容：醫(yī)療保險制度的改革，核心是建立分擔(dān)機制，使國家不再“包攬過多”；醫(yī)療機構(gòu)的改革，重點是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系，建立所謂“合理的補償機制”；藥品生產(chǎn)流通體制的改革，則著眼于引入競爭機制。在所有這些改革背后，都有一個未加言明的假設(shè)：市場可以提高資源配置的效率，包括醫(yī)療衛(wèi)生資源。

然而市場失靈理論卻指出，上述假設(shè)的后半部分是完全錯誤的，公共衛(wèi)生領(lǐng)域充滿了“市場失靈”。具體來說，主要包括四個方面：

（1）信息不對稱。由于醫(yī)療服務(wù)必須以一定專業(yè)知識為基礎(chǔ)，存在專業(yè)權(quán)威，醫(yī)生比患者具有更多的信息，醫(yī)生很難從技術(shù)上和倫理上做到與患者的偏好一致，而患者對用藥、治療方案沒有選擇的余地?；颊叩男畔⑷狈由险度氩蛔?，其結(jié)果必然導(dǎo)致開大藥方、作不必要的檢查，造成醫(yī)療費用上漲。

（2）不確定性。由于就醫(yī)者對自己健康狀況、疾病的嚴重程度并不確定以及醫(yī)生也不能完全確定其治療效果，使得個人遭遇疾病的風(fēng)險和損失會很大。一旦重病、大病纏身，患者所承擔(dān)的醫(yī)療費用將大大增加。

（3）不完全競爭。由于醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性所構(gòu)成的市場門檻過高而造成了一定的進入障礙，限制了醫(yī)療服務(wù)的競爭性。

（4）壟斷性。醫(yī)療的前三個特點決定了醫(yī)療的壟斷性。由于患者討價還價的能力遠遠低于醫(yī)護人員，出于對健康的需求，只能被動地接受醫(yī)院的供給價格。當(dāng)市場壟斷地位決定的醫(yī)藥價格成為壟斷價格時，過高的醫(yī)療費用將超過居民支付能力，產(chǎn)生醫(yī)療不公。

因此醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的過度市場化，使得我國醫(yī)療衛(wèi)生改革失敗，由此產(chǎn)生了上述第三部分的眾多問題。

3我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的出路——基于公共產(chǎn)品理論的思考

3.1公共產(chǎn)品理論視角下的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品分類及其提供

醫(yī)療市場中的“市場失靈”為政府介入提供了依據(jù)。那么政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)該扮演怎樣的角色，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的出路在哪里呢？盛行于西方的公共產(chǎn)品理論或許可以提供一些思考。

按照公共產(chǎn)品理論，整個社會產(chǎn)品分為公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品兩大類。按照薩繆爾森的定義，公共產(chǎn)品有受益上的非排他性和消費上的非競爭性兩個標準，據(jù)此，可以將醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品劃分為三大類型：

（1）純公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品，同時滿足以上兩個條件，比如，疾病與健康監(jiān)測，傳染病監(jiān)測，重大傳染病的控制與預(yù)防，突發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生事件的處理，醫(yī)療衛(wèi)生課題的科學(xué)研究，健康教育等。這些領(lǐng)域具有很強的正外部效應(yīng)，市場不起作用，應(yīng)完全由政府提供。

（2）準公共產(chǎn)品，滿足以上兩個條件之一，或者兩個條件都不完全具備，但卻有較大的外部性。比如，預(yù)防免疫、婦幼保健、計劃生育和從業(yè)人員健康檢查等，這類產(chǎn)品具有消費上的競爭性，具有明顯的社會效益，但根據(jù)現(xiàn)階段國家和各地區(qū)的財力和衛(wèi)生資源狀況，還不能完全由政府提供，需要政府和個人按比例共同承擔(dān)。這種的衛(wèi)生產(chǎn)品，如公民的醫(yī)療服務(wù)，我們國家目前還不可能提供免費的醫(yī)療服務(wù)，必須通過建立醫(yī)療保險（保障）體制，由國家和個人和保險公司共同承擔(dān)。

（3）私人衛(wèi)生產(chǎn)品，不具有以上兩個條件的衛(wèi)生產(chǎn)品，比如，大多數(shù)的保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)等。這類產(chǎn)品應(yīng)由個人根據(jù)自己的實際情況消費，政府只負責(zé)加強對此類衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理，無須承擔(dān)此類產(chǎn)品的費用。

所以，應(yīng)對衛(wèi)生服務(wù)進行分類，并建立多元供給體系。純公共產(chǎn)品完全由政府負責(zé)；準公共產(chǎn)品實行有限市場，政府部分負責(zé)；私人產(chǎn)品完全交由市場負責(zé)。即理順在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府與市場關(guān)系，準確定位，讓它們分別發(fā)揮其應(yīng)有的功能，才是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的出路。

3.2多元主體供給機制的具體政策建議

（1）增加各級政府的投入，提高核心主體供給效率?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度的公共產(chǎn)品特性，必然使中央和地方各級政府成為供給的核心主體。

針對政府供給的“劣幣驅(qū)逐良幣”等問題，中央和地方各級政府必須明確其投入責(zé)任、改革投入機制、加強績效考核和問責(zé)制、強化第三方監(jiān)督檢查、提升信息化管理水平和優(yōu)化管理手段，通過建立健全我國醫(yī)療衛(wèi)生法律制度來規(guī)范和完善投資主體的責(zé)任，逐步提高供給效率。

（2）引導(dǎo)民間資本的投入，完善市場參與模式。民間資本具有市場靈敏度高、參與性強的優(yōu)勢。特別對于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，具有可觀的預(yù)期收益性和可市場化的特性，因此對于大量處于“游資”狀態(tài)的我國民間資本很有吸引力。

但在私人參與基本醫(yī)療服務(wù)公共產(chǎn)品提供中，政府必須負有三項基本責(zé)任：一是政府要為公共產(chǎn)品的私人供給者提供制度的保障和激勵；二是在公共產(chǎn)品的私人提供過程中，政府必須對可能出現(xiàn)的某些負外部性問題進行規(guī)范制約；三是政府必須對公共產(chǎn)品的消費者給予必要的保護。

（3）鼓勵非營利組織的投入，推行志愿事業(yè)機制。在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的供給方面，非營利組織相比政府部門和市場組織，表現(xiàn)出人性化、回應(yīng)性及成本效益的巨大優(yōu)勢，可以起到拾遺補缺的作用，特別是針對基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)條件比較落后的我國中西部地區(qū)和老弱病殘婦女兒童等社會弱勢群體。

4結(jié)語

在回顧我國我國醫(yī)療衛(wèi)生改革歷史中發(fā)現(xiàn)問題，更要立足當(dāng)下解決問題，由于醫(yī)療衛(wèi)生改革是一個龐大的課題，本文基于市場失靈理論的原因分析，以及基于公共產(chǎn)品理論的對策建議，只是一個觀察視角，也不免有簡單化的傾向，但我認為這種嘗試是有意義有必要的。

切實解決人民群眾“看病難、看病貴”問題是時代的要求，也是歷史賦予我們的責(zé)任。希望能有更多的學(xué)者投身醫(yī)療衛(wèi)生改革領(lǐng)域的研究，為全面推進我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展、不斷提高廣大人民群眾的健康水平而努力奮斗。

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