陳宏明，李日著，羅世官，高　潔，譚榮邦

(右江民族醫(yī)學(xué)院1.附屬醫(yī)院，2.病理生理學(xué)教研室，百色533000)

兩種不同食管上提方式治療食管癌的臨床療效比較

陳宏明1，李日著1，羅世官1，高潔2，譚榮邦1

(右江民族醫(yī)學(xué)院1.附屬醫(yī)院，2.病理生理學(xué)教研室，百色533000)

目的比較食管癌三切口手術(shù)中，管狀胃經(jīng)食管床和經(jīng)胸骨后兩種不同上提方式行胃食管頸部吻合的臨床療效。方法選取2010年6月～2015年6月間112例行食管癌三切口手術(shù)患者，隨機(jī)分為A組和B組，每組56例，A組和B組分別采用經(jīng)食管床和經(jīng)胸骨后路徑行管狀胃上提完成胃食管頸部吻合。結(jié)果A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于B組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A組術(shù)后胸腔引流量和胸管引流時(shí)間均多于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);A組并發(fā)癥發(fā)生率為39.29%，B組并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中A組術(shù)后并發(fā)肺部感染、肺不張發(fā)生率高于B組，吻合口瘺發(fā)生率低于B組(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)胸骨后和經(jīng)食管床兩種不同上提方式行胃食管頸部吻合均是安全、有效的路徑，各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況選擇不同管狀胃上提方式。

食管癌;管狀胃;經(jīng)食管床;經(jīng)胸骨后

食管癌(esophageal carcinoma)是指發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，是全世界常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，因食管癌死亡者僅次于胃癌，居第2位［1］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是世界上食管癌病死率最高的國(guó)家，占世界食管癌病死率的46.6%。目前，食管癌的治療以手術(shù)為主，首選的手術(shù)方式是食管癌切除術(shù)［2］。近幾年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，食管胃頸部吻合術(shù)在食管癌切除術(shù)消化道重建中廣泛應(yīng)用，并取得較好的效果。經(jīng)胸骨后和經(jīng)食管床兩種方式是目前常用的胃上提路徑。因此，本研究選取我院2010年6月～2015年6月間112例行食管癌三切口手術(shù)患者，探討經(jīng)食管床和經(jīng)胸骨后兩種管狀胃上提路徑完成胃食管頸部吻合的效果，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料112例患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡活檢和上消化道鋇餐造影明確診斷為食管癌，術(shù)前增強(qiáng)CT和頸部B超檢查均未發(fā)現(xiàn)食管周?chē)鞴儆忻黠@的腫瘤浸潤(rùn);胸、腹部CT及頸部彩超均未發(fā)現(xiàn)腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;心電圖、肺功能檢查評(píng)估患者均可耐受手術(shù)。112例患者中，男62例，女50例;年齡37～80歲，平均(77.67±2.07)歲;術(shù)前診斷為食管胸上段癌53例，食管胸中段癌43例，食管胸下段癌16例。隨機(jī)分為A、B兩組，兩組患者在性別、年齡、進(jìn)食情況、腫瘤位置及浸潤(rùn)程度、病理類(lèi)型和臨床分期等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究方案通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法112例患者均在雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉下，左側(cè)臥位，經(jīng)右胸部行食管癌的切除，行食管胃頸部吻合術(shù)。后取平臥體位，行上腹正中切口，用國(guó)產(chǎn)瑞奇直線切割縫合器(60 mm×3.5)平行胃大彎側(cè)的弧度至幽門(mén)上2～3 cm制作外徑為3～5 cm管狀胃。切除后進(jìn)行漿肌層包埋，制作好管狀胃，最后制作頸部切口。A組(經(jīng)食管床)將管狀胃由牽引線經(jīng)右胸食管床上提至頸部行機(jī)械吻合。B組(經(jīng)胸骨后)分離胸骨后潛行隧道，充分?jǐn)U張胸廓上口，將管狀胃經(jīng)胸骨后上提至頸部行機(jī)械吻合。手術(shù)過(guò)程中兩組均行胸、腹、頸三野淋巴結(jié)清掃。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄手術(shù)過(guò)程中患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后胸腔引流量、胸管引流時(shí)間、肺部感染、肺不張、吻合口瘺發(fā)生率以及總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn): α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者手術(shù)的效果比較A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A組術(shù)后胸腔引流量和胸管引流時(shí)間均多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較A組和B組并發(fā)癥發(fā)生率分別為39.29%和21.43%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中A組肺部感染、肺不張發(fā)生率高于B組，吻合口瘺發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組患者手術(shù)效果比較(n=56，±s)

表1　兩組患者手術(shù)效果比較(n=56，±s)

組別　住院時(shí)間(d)　術(shù)中出血量(ml)　手術(shù)時(shí)間(min)　術(shù)后胸腔引流量(ml)　胸管引流時(shí)間(h) A組　14.76±1.07　265.53±12.53　253.68±20.86　560.64±44.63　110.48±5.48 B組　15.34±2.65　267.63±23.57　259.85±21.42　352.47±28.43　78.36±4.26 t 1.519　0.589　1.544　29.439　34.629 P 0.131　0.557　0.125?。?.001　＜0.001

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n=56，n(%)］

3　討　論

目前，手術(shù)是臨床上治療食管癌的主要方式，手術(shù)治療食管癌能夠?qū)υl(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶以及腫瘤周?chē)仁芾鄣慕M織和相關(guān)的淋巴結(jié)徹底地清除，有利于改善患者的預(yù)后。目前臨床上常用的管狀胃上提路徑有經(jīng)胸骨后和經(jīng)食管床兩種。有研究表明，經(jīng)食管床路徑這一上提方式具有操作方便、吻合距離短，且術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的發(fā)生率低、患者術(shù)后胃排空較好等優(yōu)點(diǎn)［3，4］。而經(jīng)胸骨后上提方式也有操作方便、簡(jiǎn)單、迅速、安全，且操作時(shí)間短，分離胸骨后間隙時(shí)出血量少等優(yōu)點(diǎn)［5，6］。因此，哪種管狀胃上提方式更佳尚存爭(zhēng)議。

本研究中，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于B組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;這一結(jié)果與朱天翔等［7］的研究結(jié)果相似。A組術(shù)后胸腔引流量和胸管引流時(shí)間均多于B組;原因可能為經(jīng)食管床路徑對(duì)食管床具有一定壓迫止血作用，此外經(jīng)胸骨后路徑伴有胸膜的損傷，因此A組術(shù)后胸腔引流量和引流時(shí)間多于B組，這一結(jié)果與張志鋒等［8］的研究結(jié)果一致。A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組，原因在于經(jīng)胸骨后路徑比經(jīng)食管床路徑更接近生理解剖的要求，能夠有效減少對(duì)肺功能的損害，因此并發(fā)癥發(fā)生率較低。而A組術(shù)后肺部感染、肺不張發(fā)生率高于B組，原因在于經(jīng)食管床路徑受到胸腔的負(fù)壓作用、管狀胃制作以及部分管狀胃在經(jīng)右胸上提過(guò)程中出現(xiàn)偏離食管床的影響，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥較多。在管狀胃經(jīng)胸食管床上提的手術(shù)過(guò)程中，由于管狀胃部分?jǐn)U張對(duì)右胸腔產(chǎn)生占位性效應(yīng)，迫使肺部受到壓迫，因此術(shù)后肺部感染和肺不張發(fā)生率較高。陳宇寧等［9］研究表明，經(jīng)食管床肺不張發(fā)生率高于經(jīng)胸骨后，與本研究結(jié)果相似。A組吻合口瘺發(fā)生率低于B組，與喬武［10］的研究結(jié)果相似，其原因在于經(jīng)食管床路徑比經(jīng)胸骨后路徑略短，吻合口的張力較小，且經(jīng)食管床路徑吻合口的氧氣供給高于經(jīng)胸骨后路徑者，導(dǎo)致經(jīng)胸骨后路徑吻合口瘺發(fā)生率高于經(jīng)食管床路徑［11］。此外，也與吻合口受到前縱隔內(nèi)的胃體受壓沖擊有一定關(guān)系。

綜上所述，在食管癌切除術(shù)中行食管重建具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)胸骨后和經(jīng)食管床兩種不同上提方式行胃食管頸部吻合均是安全、有效的途徑，兩種上提方式各具優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適合患者的手術(shù)路徑。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì).中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見(jiàn)精簡(jiǎn)版(2014年，北京)［J］.中華消化雜志，2015，35(5):294-299.

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(編輯:潘明志)

Comparison of clinical effects of two different types of esophageal lifting in the treatment of esophageal cancer

CHEN Hongming1，LI Rizhu1，LUO Shiguan1，GAO Jie2，TAN Rongbang1
(1.Affiliated Hospital，2.Department of Pathophysiology，Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of cervical esophagogastrostomy by esophageal lifting through esophagus bed and trans-substernal approach after three-phase esophagectomy for esophageal carcinoma.MethodsA total of 112 patients who underwent three-phase esophagectomy from June，2010 to June，2015 were enrolled in this study，and they were randomly divided into group A and group B，with 56 cases in each.Esophageal and cervical anastomosis of the group A and the group B was performed by esophageal lifting through esophagus bed and trans-substernal approach respectively.ResultsOperation time，intraoperative blood loss and hospital stays of the Group A were less than those of the Group B，but there was no statistically significant difference(P＞0.05).Postoperative thoracic drainage and thoracic drainage time of the Group A were more than those of the Group B，so difference was statistically significant(P＜0.001).Incidence of complications of the Group A was 39.29%，and that of the Group B was 21.43%，so difference was statistically significant(P＜0.05).Incidence of pulmonary infection and and pulmonary atelectasis after operation in the Group A were higher than those of the Group B，while incidence of anastomotic leaka was lower than that of the Group B(P＜0.05).ConclusionCervical esophagogastrostomy by esophageal lifting through both esophagus bed and trans-substernal approach are safe and effective，each way has advantages and disadvantages.Thus，different ways should be selected according to specific conditions of the patients in clinical practice.

esophageal carcinoma;tubular stomach;esophagus bed;trans-substernal approach

R735.1

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.007

2014年廣西百色市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(百科計(jì)20141106);廣西高校桂西地區(qū)高發(fā)病防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放課題(gxzdsysyy2015208);右江民族醫(yī)學(xué)院校級(jí)課題(右醫(yī)科字〔2014〕2號(hào))

陳宏明，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主要從事心胸血管外科工作。E-mail:706858867@qq.com

2016－04－12

2016－06－20)