王天峰

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自擬止遺方辨治心腎不交型小兒遺尿60例

王天峰

目的 觀察自擬止遺方辨治心腎不交型小兒遺尿的臨床效果。方法 選擇本院收治的心腎不交型遺尿患兒120例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各60例。對照組患兒給予小劑量索利那新口服，觀察組患兒聯(lián)合給予自擬止遺方湯劑內(nèi)服治療。治療后比較兩組的臨床療效，評價用藥的安全性及中醫(yī)證候積分，檢測血漿抗利尿激素（anti diuretic hormone，ADH）水平，統(tǒng)計治療后3個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 （1）觀察組的臨床療效（91.7%）優(yōu)于對照組患者（76.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（2）觀察組患者的臨床癥狀較對照組改善明顯，其治療后夢中遺尿、煩躁、夜寐不安、五心煩熱等中醫(yī)證候評分較對照組患者顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（3）觀察組患者經(jīng)治療后ADH水平顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（4）觀察組患者的用藥安全性較對照組更高，其不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照，且治療后3個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率（8.3%）較對照組患者（28.3%）明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 自擬止遺方能夠改善心腎不交型遺尿小兒的臨床癥狀，增加患兒夜間血液中抗利尿激素的濃度，用藥安全性高，復(fù)發(fā)率低，凸顯出中醫(yī)辨證論治兒科病癥的優(yōu)勢，值得臨床推廣運用。

小兒遺尿； 心腎不交證； 導(dǎo)赤散； 交泰丸

遺尿是兒科常見的泌尿系統(tǒng)疾病，好發(fā)于學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童?；純憾嗍遣荒茏灾髋拍颍归g睡眠時小便自遺，可影響患兒的自信心和自尊心，導(dǎo)致患兒焦躁、注意力不集中、多動、空想或者幻覺等，進而引起患兒的體質(zhì)降低，增加內(nèi)分泌、心臟以及變態(tài)反應(yīng)性疾病的發(fā)生危險率［1］。目前西醫(yī)治療以藥物和行為干預(yù)為主，藥物治療多是抗利尿激素藥物、抗膽堿能藥和平滑肌松弛劑等，治療雖取得了一定的研究進展，但具有費用貴、療程長、副作用多、停藥后復(fù)發(fā)率高、患兒耐受性差等缺點，嚴(yán)重影響了治愈率［2］。中醫(yī)多認為，遺尿的病機多為腎氣未充，膀胱不能制約所致。然而，近年來筆者臨床更多見的是心腎不交，腎陰不上達于心，心神失養(yǎng)而致遺尿。本次研究筆者以自擬止遺方辨治心腎不交型小兒遺尿，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究所選擇病例均為自2012年1月～2015年9月于本院兒科治療，并經(jīng)中醫(yī)臨床辨證確診為心腎不交型遺尿患兒，共計120例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組：女25例，男35例；年齡4～13歲，平均年齡（7.5±1.4）歲；病程3個月～2.5年，平均病程（5.7±1.5）月；隱性脊柱裂者17例；每天遺尿1～2次者37例，每天遺尿＞2次者23例；觀察組患兒60例，女27例，男33例；年齡4～12歲，平均年齡（7.4±1.6）歲；病程3個月～3.2年，平均病程（5.5±1.4）月；隱性脊柱裂者19例；每天遺尿1～2次者38例，每天遺尿＞2次者22例；兩組患兒的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對兩組患者進行對比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《全科醫(yī)學(xué)診療常規(guī)》［3］中有關(guān)遺尿癥的診斷確診：患兒近3個月持續(xù)發(fā)生夢中無意識排尿行為；（2）中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中心腎失交證確診：患兒每晚夢中至少遺尿1次，煩躁，夜寐不安，五心煩熱，形體較瘦，健忘，記憶力下降，咽干口燥，舌紅，苔薄，少津，脈沉細而數(shù)；（3）患兒年齡＞4歲，持續(xù)＞3個月存在持續(xù)夢中遺尿癥狀；（4）符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于遺尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）行尿常規(guī)、腰椎平片、泌尿系超聲檢查等確診；（6）中醫(yī)結(jié)合其臨床癥狀辨證為心腎不交證；（7）患兒家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除中途退出治療，無法繼續(xù)用藥，存在嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)，或?qū)χ兴帨珓o法耐受的患兒；（2）排除合并有嚴(yán)重認知能力低下、精神異常、心理障礙嚴(yán)重的患兒；（3）排除合并有嚴(yán)重肝腎損傷、泌尿系統(tǒng)感染、尿道畸形、脊髓損傷的患兒。

1.3 治療方法

對照組：口服小劑量索利那新（Astellas Pharma Europe B.V.，批號：H20130500），每次1/3片，每天1次，7天為一個療程，連續(xù)治療4個療程。

觀察組：口服自擬止遺方治療，方藥組成：通草6 g、生地黃8 g、竹葉6 g、升麻5 g、黃連4 g、肉桂4 g、遠志6 g、五味子6 g、炒酸棗仁5 g、生甘草4 g。隨癥加減：睡沉難醒者加入麻黃6 g；情志不暢者加入郁金8 g、合歡皮6 g；陰虛甚者加入玄參6 g、茯神8 g；盜汗甚者加入浮小麥20 g，每天1劑，水煎分2～4次服用，7天為一個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.4 療效評價指標(biāo)

1.4.1 證候積分 治療前、治療4個療程后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］依照癥狀分級量化表對夢中遺尿、煩躁、夜寐不安、五心煩熱等主要癥狀進行評分：0分（無癥狀）；1分（病情輕微，不影響工作和生活）；2分（病情稍重，需用藥治療）；3分（病情嚴(yán)重，影響工作和生活），評分降低代表病情好轉(zhuǎn)。

1.4.2 血漿抗利尿激素 治療前、治療4個療程后采用酶聯(lián)免疫吸附法ELISA測定ADH水平。

1.4.3 安全性評價、復(fù)發(fā)率 治療前、治療4個療程后評價用藥的安全性，統(tǒng)計治療后3個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率。

1.4.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］評價，痊愈：夢中遺尿等心腎不交癥狀消失；顯效：每月遺尿次數(shù)減少＞80%；有效：每月遺尿次數(shù)減少＞50%；無效：癥狀未見變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組內(nèi)比較則采用配對樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義的界限。

2 結(jié)果

2.1 兩組心腎不交型遺尿小兒的臨床療效

觀察組經(jīng)治療后有效病例為55例，臨床療效91.7%；對照組有效病例為46例，臨床療效76.7%較觀察組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心腎不交型遺尿小兒的臨床療效比較

2.2 兩組心腎不交型遺尿小兒中醫(yī)證候積分對比

觀察組患者的臨床癥狀較對照組改善明顯，其治療后夢中遺尿、煩躁、夜寐不安、五心煩熱等中醫(yī)證候評分較對照組患者顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心腎不交型遺尿小兒中醫(yī)證候積分對比（±s，分）

表2 兩組心腎不交型遺尿小兒中醫(yī)證候積分對比（±s，分）

注：與同組比較，aP＜0.05；組間比較，bP＜0.05。

組別　例數(shù)　　夢中遺尿　　煩躁　　夜寐不安　　五心煩熱對照組60治療前　2.62±0.34　2.56±0.33　2.32±0.28　2.15±0.19治療后　1.79±0.26a1.54±0.30a1.43±0.25a1.35±0.14a觀察組 　60治療前　2.65±0.31　2.62±0.28　2.37±0.34　2.21±0.20治療后　1.25±0.21ab1.17±0.24ab1.06±0.22ab0.85±0.10ab

2.3 兩組心腎不交型遺尿小兒ADH水平比較

治療前兩組患者的ADH水平對比無顯著差異（P＞0.05）；經(jīng)治療后患者ADH水平均有所升高，以觀察組更高較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心腎不交型遺尿小兒治療前后ADH水平比較（±s，ng/L）

表3 兩組心腎不交型遺尿小兒治療前后ADH水平比較（±s，ng/L）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別　　例數(shù)　　治療前　　治療后對照組60　12.84±2.71　70.55±2.79觀察組　60　12.65±2.67　75.11±3.13a

2.4 兩組心腎不交型遺尿小兒不良反應(yīng)比較

觀察組患者用藥安全性較對照組更高，其不良反應(yīng)發(fā)生率10%低于對照組31.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心腎不交型遺尿小兒不良反應(yīng)比較

2.5 兩組心腎不交型遺尿小兒復(fù)發(fā)率對比

治療后3個月內(nèi)觀察組患兒復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為8.3%；對照組患兒復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率為28.3%；觀察組患兒復(fù)發(fā)率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

遺尿作為小兒臨床的常見病，嚴(yán)重影響著患兒的身體健康和生長發(fā)育?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，夜間尿量增多、膀胱功能失調(diào)、睡眠覺醒和神經(jīng)發(fā)育欠成熟、家族遺傳、家庭環(huán)境和心理因素等是其發(fā)病的主要原因［5-6］。而ADH夜間分泌高峰的下降、分泌節(jié)律的消失，以及水通道蛋白對ADH的敏感性下降均可引起患兒夜尿量增多［7］。因此，筆者臨床重在通過觀察ADH水平變化探討藥物的作用機制。在治療方面，藥物治療、行為治療、覺醒訓(xùn)練、針灸和生物反饋治療是臨床的常用之法［8］。本研究所用索利那新是目前新一代高選擇性M3受體拮抗藥，亦是近年來治療膀胱過度活動癥的一線藥物，臨床將其小劑量應(yīng)用于治療小兒遺尿癥旨在利用索利那新的藥物特性抑制夜間膀胱的過度活動，且用藥相對安全、有效［9-10］。近年來，中西醫(yī)結(jié)合論治小兒遺尿癥優(yōu)勢凸顯，具有多靶點、多層次、多途徑、作用廣泛、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)自古便有關(guān)于遺尿病因病機的記載，《仁齋小兒方論·遺尿證治》有云：“此腎與膀胱俱虛而夾冷所致也?！币虼?，臨床多認為小兒遺尿與下元虛寒、腎氣不足、氣化功能失調(diào)，閉藏失職，不能制約膀胱密切相關(guān)［11］。然而，筆者結(jié)合臨床實際經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，遺尿患兒除以夢中遺尿為主癥外，還伴有白天多動少靜、難以自制、注意力不集中、記憶力差等征象；不僅如此，患兒多夜間睡眠深沉，不易喚醒。針對此類患兒，筆者認為，膀胱雖是其主要病位，但是心腎不交亦是其主要的病機特點。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗，認為腎陰虛、心火旺證即為心腎不交之證。心腎不交，水火不濟，腎水不能上達于心，心火不能下達于腎，腎虛不能主水，則膀胱不能固水，心神失養(yǎng)，神明不出，上虛不能制下者，膀胱失于統(tǒng)攝，以致遺尿［12］，臨床治之需以交通心腎為主。筆者自擬止遺方是由導(dǎo)赤散合交泰丸加減而成，導(dǎo)赤散載于宋代醫(yī)家錢乙之《小兒藥證直訣》中，功可清心養(yǎng)陰，主治心經(jīng)火熱之證。交泰丸為治療心腎不交證的經(jīng)典方劑，方中黃連性味苦寒，主降心火，不使其炎上；肉桂辛熱，主暖水臟，不使其潤下，其組方寒熱并用，交濟水火。二者加減而成的湯劑中加入升麻善舉陽氣，有升陽散火之功；遠志交通心腎、醒神安神，為治療心腎不交證之要藥?，F(xiàn)代研究認為遠志水煎劑能增強小鼠記憶力與方向辨別能力、保護腦組織、提高耐缺氧能力［13］；五味子滋陰；炒棗仁養(yǎng)血安神；甘草調(diào)和諸藥。全方組方精煉，重在清心火、益腎陽，使心腎相交，膀胱有約，遺尿自愈。

研究結(jié)果顯示，導(dǎo)赤散合交泰丸加減而成的中藥湯劑能夠改善心腎不交型遺尿小兒的臨床癥狀，增加患兒夜間血液中抗利尿激素的濃度，用藥安全性高，復(fù)發(fā)率低，凸顯出中醫(yī)辨證論治兒科病癥的優(yōu)勢，值得臨床推廣運用。

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（本文編輯：韓虹娟）

R272

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.034

264500 乳山市中醫(yī)院兒科

王天峰（1965-），本科，副主任中醫(yī)師。研究方向：兒科中西醫(yī)結(jié)合臨床。E-mail：yuanping98800@126.com

（2015-11-14）