王文婷 張廠 王林恒 李軍祥 胡立明 孟捷 韓海嘯 王志斌 陳潤花余軼群 趙薇巍 彭丹

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胃食管反流病中醫(yī)證候?qū)W研究探索

王文婷 張廠 王林恒 李軍祥 胡立明 孟捷 韓海嘯 王志斌 陳潤花余軼群 趙薇巍 彭丹

目的 探討胃食管反流病發(fā)病相關(guān)的危險因素和中醫(yī)證型分布規(guī)律。方法 采用流行病學(xué)調(diào)查方法，對253例胃食管反流病患者的臨床資料進(jìn)行收集，采用因子分析聯(lián)合聚類分析的方法，得出胃食管反流病患者常見的中醫(yī)證素、病性和證型分布規(guī)律。結(jié)果 （1）253例胃食管反流病患者中類寒熱錯雜證（35.17%），類肝脾胃不和證（24.11%），類肝胃郁熱證（40.71%），（2）病性以虛實(shí)夾雜證居多，占58.89%，單純實(shí)證較少，占40.71%。結(jié)論 本研究顯示胃食管反流病的中醫(yī)證型主要?dú)w為類寒熱錯雜證、類肝脾胃不和證、類肝胃郁熱證三型；病性以虛實(shí)夾雜證居多，單純實(shí)證較少。

胃食管反流??； 中醫(yī)證候； 分布規(guī)律

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是一種常見的上消化道疾病，致病原因和機(jī)制較多，臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。北京門診就診患者胃食管反流病發(fā)病率達(dá)8.77%［1］，本研究通過對胃食管反流病患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和四診信息收集，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法對資料統(tǒng)計分析，得出常見的中醫(yī)證型，探索中醫(yī)證型分布規(guī)律和發(fā)病相關(guān)的危險因素，探討中醫(yī)證型在總體及各類別的分布情況有無差異，并分析證型與GERD類型、年齡、性別等因素的相關(guān)性，為更好地認(rèn)識本病病因病機(jī)特點(diǎn)，完善中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)和證候分布規(guī)律，為今后GERD的辨證論治和科研提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年6月～2015年3月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科門診和消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查的胃食管反流病患者，共253例。其中男性109例（43.08%），女性144例（56.92%），男女比例1∶1.32，年齡最小為19歲，最大為70歲，平均年齡（50.47±11.76）歲，中位年齡54歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2006年10月中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會三亞制定的“中國胃食管反流病共識意見”［2］和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化專業(yè)委員會2010年8月在蘇州制定的“胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見”［3］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合下列第一條同時符合第三至第五條中任意一條，或符合第二條可診斷為GERD。（1）根據(jù)GERD癥狀群做出診斷：有典型的燒心和反流癥狀，可伴有反流相關(guān)的食管外癥狀，如反流相關(guān)的咳嗽、哮喘；（2）上消化道內(nèi)鏡檢查和病理檢查確定反流性食管炎或Barrett食管診斷；（3）GERD Q量表打分：消化內(nèi)鏡下食管檢查陰性患者，GERD Q量表評分≥8，支持非糜爛性反流病（NERD）診斷；（4）胃食管反流證據(jù)的檢查：24小時食管pH或膽汁監(jiān)測，上消化道X線鋇餐檢查、放射性核素檢查證明存在反流現(xiàn)象；（5）其他：下食管括約肌測壓、滴酸試驗(yàn)等有助疾病的診斷與評估。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）胃鏡檢查合并食管惡性病變、胃十二指腸潰瘍等；（2）有幽門梗阻、賁門、食管及胃次全切手術(shù)后；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）有嚴(yán)重認(rèn)知障礙的精神病患者及不愿意參加本次調(diào)查者。

1.5 中醫(yī)癥狀及舌脈收集方法

在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，參考衛(wèi)生部2002年中藥（新藥）臨床研究指導(dǎo)原則、中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會2009年于深圳制定的“胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見”［4］和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化專業(yè)委員會2010年制定的“胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見”進(jìn)行診斷，設(shè)計GERD流行病學(xué)及中醫(yī)四診癥狀調(diào)查表，包括患者一般資料、飲食生活習(xí)慣、誘發(fā)因素、GERD Q量表評分、中醫(yī)四診信息、胃鏡檢查結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

將所收集的數(shù)據(jù)資料錄入Excel建成數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，一般資料、癥狀頻數(shù)等采用描述性分析；采用卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)方法對計數(shù)資料進(jìn)行各種率的比較（設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義）；運(yùn)用因子分析法對所有癥狀變量歸納公因子，并聯(lián)合聚類分析法得出常見的中醫(yī)證型。

2 結(jié)果

2.1 篩選癥狀四診信息

將253例GERD患者的癥狀逐項(xiàng)進(jìn)行頻率統(tǒng)計，選取頻率大于30%的癥狀，得出了28項(xiàng)主要癥狀作為變量進(jìn)行因子分析。見表1。

表1 253例胃食管反流病患者癥狀頻數(shù)表

2.2 適用性檢驗(yàn)

對篩選的四診信息進(jìn)行適用性檢驗(yàn)，釆取KMO 和Bartlett球形檢驗(yàn)，KMO統(tǒng)計量為0.61＞0.5，Bartlett球形檢驗(yàn)P＜0.01，提示適合做因子分析。

2.3 主成分分析法提取公因子

如表2所示，采用主成分法進(jìn)行因子提取。主成分分析主要以特征值＞1為原則來確定提取公因子的數(shù)目，前11個公因子特征值＞1，累積貢獻(xiàn)率達(dá)到63.103%，能夠解釋大部分癥狀，碎石圖所示結(jié)果與表2相同，故考慮提取公因子數(shù)為11個，提取方法為主成分分析。

2.4 因子旋轉(zhuǎn)

采用平均正交旋轉(zhuǎn)法，對上述公因子進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，結(jié)果得到11個因子的載荷矩陣，保留載荷系數(shù)大于0.3的變量條目，載荷系數(shù)越高表明該變量與該因子關(guān)系越密切。提取結(jié)果見表3。

表2 因子分析的各公因子解釋的總方差

2.5 主要公因子及證候要素分析

由表3得出11個因子所包含的變量及相應(yīng)載荷系數(shù)，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)知識，對公因子可能的證素及病位進(jìn)行初步判斷可知，胃食管反流病的主要病位證素為肝、脾、胃，主要病性證素可分為實(shí)證、虛證兩類，實(shí)證類包括氣滯、痰、熱，虛證包括氣虛、陽虛，表明本病的病機(jī)病性存在虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。歸納如下，見表4。

圖1 公因子特征根值的碎石圖

2.6 聚類分析

基于因子分析結(jié)果，對公因子進(jìn)一步進(jìn)行聚類分析，判定證候分型。應(yīng)用SPSS 20.0對將因子分析結(jié)果保存為變量，將11個公因子作為變量，經(jīng)過多次反復(fù)探索，選擇組間距離，按皮爾森相關(guān)度量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)聚類（R型聚類），見圖2。

表3 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣F1-F11

表4 公因子及組成變量

圖2 聚類分析樹狀圖

2.7 主要證候判定及證候分布

根據(jù)專業(yè)知識，并參考《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》（2009）和《胃食管反流病中西醫(yī)診療共識意見》（2010），將中醫(yī)證型聚為三類：（1）類寒熱錯雜證：燒心、反酸、急躁易怒、喜太息、胸悶、乏力、口渴喜飲、噯氣、畏寒、手足不溫、胃部怕涼、苔黃膩、脈沉滑；（2）類肝脾胃不和證：急躁易怒、兩脅脹滿、胃脘脹滿、小便短黃、便溏、乏力、舌紅；（3）類肝胃郁熱證：急躁易怒、胃部灼熱、口苦、口干舌燥、口渴喜飲、口黏膩、咽部異物感、口渴喜飲、苔黃。其中，類肝胃郁熱證比例最高，為40.71%，其次為類寒熱錯雜證（35.17%）和類肝脾胃不和證（24.11%）。本病病性以虛實(shí)夾雜證居多，占58.89%，單純實(shí)證較少，占40.71%。見表5、表6。

表6 253例胃食管反流病患者中醫(yī)證候分布

2.8 中醫(yī)證型與GERD類型、性別、年齡段的關(guān)系

分別統(tǒng)計歸納出的3個證型在不同類型GERD中的分布情況，并進(jìn)行各類型橫向比較和各證型縱向比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，各中醫(yī)證型在不同類型GERD中的構(gòu)成無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.979＞0.05），分布一致。見表7。

253例患者中，女性患者144例，男性患者109例，類寒熱錯雜證與類肝脾胃不和證的性別分布均無顯著差異（P=0.168＞0.05）。類肝胃郁熱證的性別分布有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表8。

表7 中醫(yī)各證型與GERD類型的關(guān)系

表8 中醫(yī)各證型與性別的關(guān)系

青年組71例，中年組122例，老年組60例，類寒熱錯雜證在不同年齡段的分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。類肝脾胃不和證在中年組的分布與青年組及老年組比較均有顯著差異（P＜0.05），多出現(xiàn)在中年患者。類肝胃郁熱證中年組與老年組比較（P＜0.05），老年組與青年組比較（P=0.014＜0.05），均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；中年組與青年組比較（P=0.159＞0.05），無統(tǒng)計學(xué)差異，表明類肝胃郁熱證多出現(xiàn)在青年和中年患者，見表9。

表9 中醫(yī)各證型與年齡段的關(guān)系

3 討論

關(guān)于GERD的中醫(yī)證型研究有很多，分型方法也十分多樣，大多是通過臨床經(jīng)驗(yàn)主觀判斷，缺乏統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)。本研究應(yīng)用因子分析法和聚類分析法歸納出3種證型，與以往研究［5-9］不同之處在于：（1）本研究歸納的分型較少；（2）在以往肝胃不和證的基礎(chǔ)上提出類肝脾胃不和證。考慮主要原因有：（1）患者群來源較單一，地域性強(qiáng)，飲食特點(diǎn)鮮明，故表現(xiàn)癥狀較相似，證型分布集中；且本研究收集的患者以青、中年為主，故實(shí)證、熱證偏多，或表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證，而純虛證不易見到；（2）與統(tǒng)計方法的特性和操作過程有關(guān)。從特性而言，因子分析和聚類分析能夠比較客觀地得到常見的中醫(yī)證型，但兩者的特點(diǎn)是簡化或消除了一些變量之間的共線性，某些癥狀可出現(xiàn)在多個證型之中，而這種多重性在因子分析的過程中被簡化或消除；在因子分析結(jié)果的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用聚類分析法將公因子歸類，又將公因子之間的共線性再簡化，而中醫(yī)辨證是個復(fù)雜的過程，其復(fù)雜性恰恰是癥狀之間的共線性和協(xié)同作用。

本研究在肝胃不和證的基礎(chǔ)上，提出類肝脾胃不和證。情志失調(diào)，肝氣郁滯，肝木乘克脾土，影響中焦斡旋，脾失健運(yùn)，脾胃升降功能失常，脾氣不升而胃氣不降，則發(fā)本病；或日久胃病及脾；或先天脾氣虛弱，加之情志不遂或外邪侵犯，均可表現(xiàn)為肝脾胃不和等。

本次研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段GERD的中醫(yī)證型分布有顯著差異。青、中年人平時飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘厚味醇酒之品，或情志失調(diào)，肝木乘土，多出現(xiàn)肝胃郁熱和肝脾胃不和之證。老年人生理上多氣血津液不足，或久病體虛，脾氣虛弱，氣虛及陽，脾陽受損，其證多兼虛實(shí)夾雜或表現(xiàn)為寒熱錯雜，故以類寒熱錯雜證為主。在性別方面，類肝胃郁熱證多發(fā)于女性，與女性情緒波動更為明顯，平素多易肝氣郁結(jié)有關(guān)。“氣有余便是火”，肝郁日久，氣滯化熱，橫逆犯胃，易致肝胃郁熱。

本研究的不足之處在于收集的樣本量不夠大，患者來源也比較單一，僅限于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院門診就診及內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查的患者；患者群中北京居民占多數(shù)，因此還有一定的地域性，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、樣本來源和地域范圍。統(tǒng)計方法上需要繼續(xù)探索更為恰當(dāng)?shù)牟僮鳂?biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合一些其他統(tǒng)計方法如logical回歸分析、關(guān)聯(lián)分析等其他統(tǒng)計學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷，探索更接近客觀情況的中醫(yī)證型分布規(guī)律。

［1］ 胡水清，張玫.門診患者胃食管反流病的流行病學(xué)調(diào)查［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（1）：141-143.

［2］ 中國胃食管反流病共識意見專家組.中國胃食管反流病共識意見（2006 10三亞）［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（2）：170-173.

［3］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2010）［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（11）：1550-1553.

［4］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見（2009，深圳）［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（9）：844-847.

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［6］ 陳誩，劉汶.中醫(yī)對胃食管反流病的認(rèn)識與辨證［J］.北京中醫(yī)藥，2008，27（4）：245-247.

［7］ 牛曉玲.孫志廣治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2009，50（11）：979-980.

［8］ 張雙全.胃食管反流病的中醫(yī)證型辯證治療分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（29）：181-182.

［9］ 李建華.從肝論治胃食管反流?。跩］.四川中醫(yī)，2013，31（7）：12-13.

（本文編輯：董歷華）

Clinical study on the traditional Chinese medicine syndromes of the gastroesophageal reflux disease

WANG Wen-ting，ZHANG Chang，WANG Lin-heng，et al. Beijing Yangfangdian Hospital，Beijing 100038，China

ZHANG Chang，E-mail：zchang0520@163.com

Objective To investigate the risk factors and TCM syndrome type distribution of gastroesophageal reflux disease（GERD）.Methods Epidemiological methods was used to investigate 253 cases of patients with GERD and regularities of distribution of TCM syndrome types was analyzed by factor analysis and cluster analysis methods.Results The syndrome distribution type was classified as three type，type of cold heat complicated syndrome（35.17%），type of disharmony of liver qi and spleenstomach syndrome（24.11%），type of stagnation heat of liver and stomach syndrome（40.71%）. Conclusions The research shows GERD of TCM syndrome type of three type，including cold and heat syndrome，liver spleen and stomach disharmony syndrome and stagnation heat of liver and stomach syndrome.The distribution of cold and heat syndrome is the most while simple sthenia syndrome is less.

Gastroesophageal reflux disease； TCM syndromes； Regularity of distribution

R573

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.007

100038 北京市羊坊店醫(yī)院中醫(yī)科（王文婷）；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科（張廠、王林恒、李軍祥、胡立明、孟捷、韓海嘯、王志斌、陳潤花、余軼群、趙薇巍、彭丹）

王文婷（1989-），女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)防治脾胃病。E-mail：wangwenting7028@126.com

張廠（1975-），博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)消化病學(xué)。E-mail：zchang0520@163.com

（2016-03-11）