紀(jì)立農(nóng) 陳莉明 郭曉蕙 郭立新 陸菊明 孫子林 鄒大進(jìn) 高蕾莉 谷偉軍 李昂 葉秀利 鄭妙艷 張任飛 張征 胡大一陳璐璐 馮波 郭啟煜 姬秋和 匡洪宇 李彩萍 李成江 李紅（云南） 李紅（浙江） 劉建英 劉靜 柳潔 李焱 劉煜馬建華 潘天榮 彭永德 冉興無(wú) 單忠艷 田浩明 宋光耀 王新軍 肖常青 徐焱成 許樟榮 楊立勇 閻勝利 曾龍?bào)A 趙志剛 周智廣 周翔海

基層醫(yī)生糖尿病防治全攻略（上）

紀(jì)立農(nóng) 陳莉明 郭曉蕙 郭立新 陸菊明 孫子林 鄒大進(jìn) 高蕾莉 谷偉軍 李昂 葉秀利 鄭妙艷 張任飛 張征 胡大一陳璐璐 馮波 郭啟煜 姬秋和 匡洪宇 李彩萍 李成江 李紅（云南） 李紅（浙江） 劉建英 劉靜 柳潔 李焱 劉煜馬建華 潘天榮 彭永德 冉興無(wú) 單忠艷 田浩明 宋光耀 王新軍 肖常青 徐焱成 許樟榮 楊立勇 閻勝利 曾龍?bào)A 趙志剛 周智廣 周翔海

【編者按】2015年，本刊主編、北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授牽頭組織全國(guó)40余位糖尿病專(zhuān)家編撰了《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)（糖尿病分冊(cè)）》，旨在提高基層醫(yī)院糖尿病的綜合管理能力。該《糖尿病分冊(cè)》內(nèi)容涵蓋了糖尿病的診斷和預(yù)防、血糖監(jiān)測(cè)、常用口服降糖藥物、胰島素、糖尿病并發(fā)癥、心血管危險(xiǎn)因素控制、糖尿病教育、住院患者血糖管理等內(nèi)容，讓基層醫(yī)生能夠系統(tǒng)地掌握糖尿病的預(yù)防和綜合管理。

糖尿病的診斷和預(yù)防

糖尿病的臨床表現(xiàn)

糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，除1型糖尿?。═1DM）起病較急外，2型糖尿?。═2DM）早期輕度高血糖時(shí)常無(wú)臨床自覺(jué)癥狀。血糖明顯升高者可出現(xiàn)“三多一少”的典型癥狀，即多尿、多飲、多食、體重下降。有時(shí)也可表現(xiàn)為反復(fù)感染或感染遷延不愈（泌尿系感染、生殖道感染、皮膚癤腫、肺結(jié)核等），傷口不易愈合，皮膚瘙癢，反應(yīng)性低血糖，視力模糊等。

我國(guó)采用的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，常用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)有1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)和2003年ADA標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)目前采用1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，將靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷指標(biāo)，不采用糖化血紅蛋白（HbA1c）作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

OGTT

受試者禁食8～10h后行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）?？崭骨氨鄄裳獪y(cè)定血糖。將75g無(wú)水葡萄糖粉（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童則予1.75g/kg，總量不超過(guò)75g）溶于300ml溫水中，在5min內(nèi)全部服下。從第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于2h后再次前臂采血測(cè)血糖。血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)需絕對(duì)臥床。試驗(yàn)前3～7天停用避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等藥物；前3天碳水化合物攝入量不少于150g/ d。

毛細(xì)血管血糖、尿糖能否用于糖尿病的診斷

毛細(xì)血管血糖和尿糖均不能用于糖尿病的診斷，糖尿病的診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖值。

應(yīng)激情況下暫時(shí)性血糖升高能否作為糖尿病的診斷依據(jù)

在急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高。若沒(méi)有明確的糖尿病病史，不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病。須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定是否患有糖尿病等。

表1　1999年WHO糖尿病及糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病分型

目前，我國(guó)采用1999年WHO糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為T(mén)1DM、T2DM和特殊類(lèi)型糖尿病等。

詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

1.有無(wú)糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖家族史，如有，應(yīng)說(shuō)明親屬關(guān)系。特別注意家族中有無(wú)25歲以前發(fā)病的糖尿病患者或耳聾患者。

2.女性有無(wú)多胎妊娠、巨大胎兒、死胎史或妊娠糖尿?。℅DM）史。

3.有無(wú)女性避孕藥、腎上腺皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)利尿劑或干擾素等長(zhǎng)期用藥史。

4.有無(wú)皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性胰腺炎等病史。

T1DM和T2DM

1.病理生理學(xué)特征：T1DM的病理生理學(xué)特征是分泌胰島素的胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失，胰島素分泌嚴(yán)重下降或絕對(duì)缺乏。T2DM顯著的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗，IR）伴隨胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少/或相對(duì)減少。

2.區(qū)別：血糖水平不能區(qū)分T1DM或T2DM。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）不是T1DM獨(dú)有，T2DM有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)。T1DM發(fā)病年齡通常＜30歲，起病迅速，中度至重度的臨床癥狀，體重明顯減輕，體型消瘦，常有尿酮升高或DKA。T2DM多見(jiàn)于中老年人，體型偏胖，起病隱襲，往往無(wú)癥狀，如果無(wú)感染等情況，一般不發(fā)生DKA（表2）。

表2　T1DM和T2DM鑒別要點(diǎn)

4.分型困難時(shí)的處理原則：如果無(wú)法確定T1DM或T2DM分型，可先做一個(gè)臨時(shí)性分型診斷用于指導(dǎo)治療，然后依據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)再重新評(píng)估和分型。C-P和GADAb及其他與T1DM相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷，但不作為建立診斷的必要證據(jù)。分型困難者應(yīng)轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院的糖尿病中心。

特殊類(lèi)型糖尿病

特殊類(lèi)型糖尿病是病因?qū)W相對(duì)明確的糖尿病。隨著對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)制研究的深入，特殊類(lèi)型糖尿病的種類(lèi)會(huì)逐漸增加，因此臨床上應(yīng)注意尋找糖尿病的可能病因。

1.主要的特殊類(lèi)型糖尿病：胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷，如青年人中的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）、線粒體基因突變糖尿病；胰島素作用遺傳性缺陷，如胰島素受體突變；胰腺外分泌疾病，如慢性胰腺炎、胰腺囊性纖維化；肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征等；藥物和化學(xué)品所致糖尿病，如糖皮質(zhì)激素、α-干擾素、二氮嗪等；巨細(xì)胞病毒感染等；抗胰島素受體抗體，僵人綜合征；唐氏綜合征、特納綜合征、Wolfram綜合征等。

2.GDM：GDM是在妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。

四是堅(jiān)持出精品和出名家的統(tǒng)一。漓江畫(huà)派人才隊(duì)伍建設(shè)，要緊緊抓住“出精品、出名家”這個(gè)重點(diǎn)。十多年來(lái)，漓江畫(huà)派始終堅(jiān)持“多出精品、服務(wù)社會(huì)”的理念，在藝術(shù)創(chuàng)作上精益求精，不斷追求藝術(shù)創(chuàng)作的新高峰，推出了一大批優(yōu)秀作品，推動(dòng)了廣西文藝事業(yè)繁榮發(fā)展。

（1）GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)目前使用衛(wèi)生部2011 年7月1日發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。在妊娠24～28周行OGTT，1個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)血糖值高于標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。（表3）

表3　GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2）糖尿病合并妊娠與GDM的區(qū)別：在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠；在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的IGT或糖尿病為GDM。在妊娠24～28周行OGTT達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)診斷為GDM。需注意的是，GDM患者中可能包含了一部分妊娠前已有IGT或糖尿病、在孕期首次被診斷的患者。

T2DM的危險(xiǎn)因素

T2DM的危險(xiǎn)因素包括不可改變的危險(xiǎn)因素和可改變的危險(xiǎn)因素。不可改變的危險(xiǎn)因素包括年齡、家族史或遺傳傾向、種族、GDM史或巨大兒生產(chǎn)史、多囊卵巢綜合征、宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)。可改變的危險(xiǎn)因素包括糖尿病前期、代謝綜合征（MS）、超重、肥胖、抑郁癥、飲食熱量攝入過(guò)高、體力活動(dòng)減少、使用可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境等。預(yù)防糖尿病的發(fā)生應(yīng)通過(guò)積極的生活方式干預(yù)，糾正可改變的危險(xiǎn)因素。

1.高危人群：年齡≥40歲；有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史；超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/ m2）和/或中心性肥胖［腰圍（WC）：男≥90cm，女≥85cm］；靜坐生活方式；一級(jí)親屬中有T2DM家族史；有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或GDM史；收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg，或正在接受降壓治療；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L（35mg/dl）、甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L（200mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療；動(dòng)脈粥樣硬化性心、腦血管疾病患者；有一過(guò)性類(lèi)固醇糖尿病病史者；多囊卵巢綜合征患者；長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療者。在上述各項(xiàng)中，IGR者是最重要的T2DM高危人群 。

2.利用糖尿病危險(xiǎn)因素評(píng)分表發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群：糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（表4）是一種發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群的篩查工具，總分≥25分者為糖尿病高危人群，應(yīng)行OGTT檢查以明確其糖代謝狀態(tài)。

強(qiáng)化生活方式

強(qiáng)化生活方式干預(yù)可延遲或預(yù)防T2DM的發(fā)生。具體目標(biāo)：

（1）使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%～10%；

（2）至少減少每日飲食總熱量400～500kcal；

（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；

（4）中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，建議至少保持在150min/周。

能否使用藥物干預(yù)預(yù)防T2DM

有研究顯示，二甲雙胍等藥物可降低糖尿病前期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于目前尚無(wú)充分的證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長(zhǎng)期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)益處，我國(guó)暫不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病。

表4　糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

血糖監(jiān)測(cè)

血糖監(jiān)測(cè)的重要性

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病綜合治療中的一個(gè)重要組成部分，也是進(jìn)行糖尿病管理的有效手段。有規(guī)律地進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)有助于鼓勵(lì)患者積極地參與糖尿病管理，為醫(yī)護(hù)人員提供數(shù)據(jù)以制定個(gè)體化降糖方案，評(píng)價(jià)降糖治療的效果，并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。

常用血糖監(jiān)測(cè)方法及優(yōu)缺點(diǎn)（表5）

1.自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）：利用血糖儀測(cè)定“實(shí)時(shí)”末梢血糖。

2.HbA1c：反映最近2～3個(gè)月平均血糖水平，是目前認(rèn)可的長(zhǎng)期血糖控制水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.糖化血清白蛋白（GA）：反映近期2～3周平均血糖水平，短期內(nèi)血糖變化較HbA1c敏感。

4.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）：通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度間接反映血糖水平，連續(xù)監(jiān)測(cè)3d血糖，提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息。

（接上表）

需要注意的是，上述4種血糖監(jiān)測(cè)方法都不能用于診斷糖尿病，而是多用于糖尿病治療過(guò)程中血糖的監(jiān)測(cè)和評(píng)估。

末梢血糖和靜脈血糖的差異

末梢血糖是用血糖儀檢測(cè)的毛細(xì)血管全血葡萄糖，靜脈血糖是靜脈血清或血漿葡萄糖。由于臨床上靜脈血糖采用較為精密的血生化儀測(cè)定，準(zhǔn)確度較高，較為可信，所以診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)是以靜脈血糖為準(zhǔn)。目前，各機(jī)構(gòu)和組織推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中所說(shuō)的血糖都是指用葡萄糖氧化酶或己糖激酶法測(cè)定的靜脈血漿葡萄糖濃度。末梢血糖不能用于診斷糖尿病，只能用于評(píng)估糖尿病患者血糖控制情況。

表5　常用血糖監(jiān)測(cè)方法及優(yōu)缺點(diǎn)

表6　各時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖的適用范圍

各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的意義和適用范圍

SMBG監(jiān)測(cè)頻率和時(shí)間需根據(jù)患者實(shí)際需要來(lái)決定，與治療措施（是否接受胰島素的治療）、血糖有無(wú)達(dá)標(biāo)等因素有關(guān)。監(jiān)測(cè)可選擇一天中不同的時(shí)間點(diǎn)，如餐前、餐后2h、睡前及夜間（一般為2：00～3：00）?？崭寡牵‵PG）不等于“早晨沒(méi)吃飯的血糖”，而是指8～10h未進(jìn)食的過(guò)夜血糖。FPG反映胰島素基礎(chǔ)分泌狀況。2hPG是指第一口進(jìn)食開(kāi)始計(jì)算時(shí)間的早、午、晚餐后2h血糖，主要反映胰島素餐后分泌狀況。餐前血糖一般指午餐前和晚餐前血糖，有助于發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀及醫(yī)源性低血糖。睡前血糖一般適用于注射胰島素，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素者，可判斷藥物治療效果及是否需要睡前加餐，預(yù)防低血糖發(fā)生。夜間血糖指凌晨2：00～4：00的血糖，用于了解有無(wú)夜間低血糖，在出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖，以分辨空腹高血糖出現(xiàn)的原因（“蘇木杰現(xiàn)象”或“黎明現(xiàn)象”），及時(shí)調(diào)整藥物。隨機(jī)血糖是指除以上指定血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間外的任意時(shí)間血糖，便于隨時(shí)捕捉特殊情況下的血糖變化，作為臨時(shí)調(diào)整治療的依據(jù)（表6）。

SMBG方案制定

1.胰島素治療患者的SMBG方案制定：

（1）胰島素強(qiáng)化治療包括多次胰島素注射或胰島素泵治療，患者在治療開(kāi)始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖5～7次，建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前，如有低血糖表現(xiàn)需隨時(shí)測(cè)血糖；如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)血糖2～4次。

（2）基礎(chǔ)胰島素治療者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天FPG，每2周復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測(cè)空腹、三餐后和睡前5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖；血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)空腹、早餐后和晚餐后血糖，每月復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖。

（3）每日2次預(yù)混胰島素治療者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天FPG和3次晚餐前血糖，每2周復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖；血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即空腹、早餐后和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖（表7）。

2.口服降糖藥治療患者的SMBG方案制定：

（1）短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè)方案適用于有低血糖癥狀、旅行、感染等應(yīng)激狀態(tài)，正在對(duì)用藥、飲食或運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行調(diào)整，HbA1c水平升高，剛進(jìn)入一個(gè)新的生活環(huán)境（如入學(xué)、開(kāi)始新工作或改變工作時(shí)間），需獲得更多的血糖信息等情況。在獲得充分的血糖數(shù)據(jù)并采取了相應(yīng)治療措施后，可調(diào)整為交替配對(duì)SMBG方案，監(jiān)測(cè)法為每周7d交替監(jiān)測(cè)早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖。

表7　胰島素治療的SMBG方案

（2）餐時(shí)配對(duì)方案適用于口服降糖藥治療患者血糖控制穩(wěn)定時(shí)，建議每周3d，分別配對(duì)監(jiān)測(cè)早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平，幫助患者了解飲食和相關(guān)治療措施對(duì)血糖水平的影響（表8）。

3.生活方式治療患者的SMBG方案制定：

單純生活方式干預(yù)的患者，建議每周選擇1d測(cè)空腹、三餐后和睡前5個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖，以指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)方案。經(jīng)積極生活方式干預(yù)，HbA1c仍不達(dá)標(biāo)應(yīng)盡早開(kāi)始藥物治療。

保持血糖儀測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確

選擇精準(zhǔn)性好且有良好售后服務(wù)保障的合格血糖儀，嚴(yán)格按規(guī)范操作；避免采血量不足、局部擠壓、血糖儀代碼與試紙條代碼不一致、試紙保存不當(dāng)、使用過(guò)期的試紙或取血部位消毒后殘留酒精等影響血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性的情況；及時(shí)校準(zhǔn)血糖儀；新購(gòu)買(mǎi)血糖儀、啟用新的試紙條、血糖儀更換電池后、SMBG結(jié)果與HbA1c或臨床情況不符，或懷疑血糖儀不準(zhǔn)確時(shí)須進(jìn)行校準(zhǔn)。

影響SMBG準(zhǔn)確性的因素：

1.血樣來(lái)源的影響。血糖儀一般采用的是毛細(xì)血管全血葡萄糖，而實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的是靜脈血清或血漿葡萄糖。一般采用血漿校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)空腹時(shí)數(shù)值與實(shí)驗(yàn)室數(shù)值較接近，而餐后血糖濃度會(huì)略高于靜脈血漿葡萄糖濃度；若用全血校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)空腹時(shí)數(shù)值較實(shí)驗(yàn)室低約12%，餐后血糖濃度與靜脈血漿葡萄糖濃度接近。

表8　口服降糖藥治療的SMBG方案

2.紅細(xì)胞壓積的影響。相同血漿葡萄糖水平時(shí)，隨紅細(xì)胞壓積增加，末梢血糖值會(huì)降低。

3.內(nèi)源性和外源性藥物干擾。非葡萄糖的其他糖類(lèi)物質(zhì)、維生素C、高膽紅素等可能使血糖檢測(cè)值假性升高；高尿酸可能使血糖檢測(cè)值假性降低。

HbA1c檢測(cè)頻率

HbA1c可反映近期2～3個(gè)月血糖水平，是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。鑒于我國(guó)各地各實(shí)驗(yàn)室HbA1c檢測(cè)方法標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，特別強(qiáng)調(diào)只有參加衛(wèi)生部質(zhì)控認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的、標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c測(cè)定值才被認(rèn)可。標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法下的HbA1c正常值為4%～6%，在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查1次。

血糖控制目標(biāo)

糖尿病患者血糖控制目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥嚴(yán)重程度等綜合考慮。大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者HbA1c控制目標(biāo)為＜7%，F(xiàn)PG 4.4～7.0mmol/L，PPG＜10.0mmol/L；有嚴(yán)重低血糖史、糖尿病病程長(zhǎng)和有嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥者則將HbA1c目標(biāo)定為＜8.0%；對(duì)于部分老年或病情危重者可進(jìn)一步放寬標(biāo)準(zhǔn)。GDM患者血糖控制目標(biāo)是空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3mmol/L，1h PG≤7.8mmol/L，或2h PG≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。兒童和青少年T1DM患者FPG 5.0～7.2mmol/L，睡前和夜間血糖5.0～8.3mmol/L，HbA1c＜7.5%。如無(wú)低血糖發(fā)生，建議HbA1c盡可能控制在7.0%以下。而對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高或尚無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的患兒可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)。

影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的常見(jiàn)因素

HbA1c是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖的結(jié)合產(chǎn)物，因此，任何引起血紅蛋白數(shù)量與質(zhì)量變化的因素都會(huì)干擾其測(cè)定，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

1.溶血性貧血、大量失血、脾腫大、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肝臟疾病及接受透析的尿毒癥患者，紅細(xì)胞壽命縮短，可使HbA1c測(cè)定結(jié)果假性降低；脾切除、再生障礙性貧血、維生素B12缺乏等患者因紅細(xì)胞壽命增加，可使HbA1c測(cè)定結(jié)果假性升高。

2.長(zhǎng)期大劑量服用維生素C和維生素E可使HbA1c測(cè)定結(jié)果假性降低；長(zhǎng)期大劑量服用乙酰水楊酸鹽、嗜酒會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白乙?；?，使HbA1c測(cè)定結(jié)果假性升高。妊娠時(shí)血容量增加，使HbA1c測(cè)定結(jié)果假性降低。嚴(yán)重的黃疸、高脂血癥使測(cè)定結(jié)果假性升高。

佩戴CGMS時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

由于CGM監(jiān)測(cè)到的血糖值是組織間液葡萄糖值，而非靜脈血或毛細(xì)血管血糖值，所以每日至少監(jiān)測(cè)4次末梢血糖（如三餐前及睡前等），并將血糖值及時(shí)（＜5min）輸入CGMS血糖記錄器，以進(jìn)行比較。血糖監(jiān)測(cè)期間記錄飲食、運(yùn)動(dòng)、治療等事件?；颊呖筛鶕?jù)自己的能力和喜好，選擇書(shū)面記錄，也可選擇將事件輸入到 CGMS血糖記錄器中。佩戴CGMS期間須遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)，不能進(jìn)行X射線、CT及MRI等影像學(xué)檢查。洗澡時(shí)需佩戴專(zhuān)用淋浴袋，忌盆浴或把儀器浸泡于水中。

常用口服降糖藥物

口服降糖藥的種類(lèi)

T2DM患者中少部分患者通過(guò)控制飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉和減輕體重等可控制病情，大部分患者還需通過(guò)口服降糖藥物或胰島素治療。口服降糖藥物在糖尿病的治療中占有很重要的地位。

1.雙胍類(lèi)：可抑制肝葡萄糖的輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。目前，廣泛應(yīng)用的是二甲雙胍。苯乙雙胍（又名降糖靈）因乳酸性酸中毒發(fā)生率較高（有時(shí)可致命），許多國(guó)家已停用。

（1）適應(yīng)證：國(guó)內(nèi)外大多數(shù)指南推薦二甲雙胍為T(mén)2DM患者一線用藥，特別是伴有肥胖、超重、高胰島素血癥者；二甲雙胍可聯(lián)合其他口服降糖藥或胰島素進(jìn)一步改善血糖；IGT者為防止和延緩其發(fā)展為糖尿病患者，在生活方式干預(yù)無(wú)效的情況下，可選用二甲雙胍。此外，在歐美國(guó)家，二甲雙胍也適用于10歲及以上T2DM患兒，可單用也可與胰島素聯(lián)合使用。T2DM患兒可使用的最大推薦劑量為2000mg/d。

（2）禁忌證：Scr水平男＞1.5mg/dl（133μmol/ L），女＞1.4mg/dl（124μmol/L），或GFR ＜45ml/（min·1.73m2）者；轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)3倍正常上限者；低氧狀態(tài)者，如慢性心功能不全、心力衰竭、循環(huán)功能失調(diào)、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、周?chē)懿∽兊?；既往有乳酸性酸中毒病史者；酗酒者；孕婦（若患者拒絕胰島素治療，也可酌情考慮二甲雙胍治療）；急、慢性代謝性酸中毒者，如DKA；近期有上消化道出血者；有血液系統(tǒng)疾病者；當(dāng)天使用造影劑者。

（3）注意事項(xiàng)：二甲雙胍療效與體重?zé)o關(guān)；主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，從小劑量開(kāi)始并逐漸加量可減輕不良反應(yīng)；雙胍類(lèi)藥物與乳酸酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。

2.磺脲類(lèi)：通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平來(lái)發(fā)揮作用。目前，我國(guó)上市的磺脲類(lèi)降糖藥物主要為第二代產(chǎn)品包括格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮和格列美脲。第一代磺脲類(lèi)藥物甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲已基本停用。格列本脲、消渴丸（是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑）低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大。

（1）作用機(jī)制：磺脲類(lèi)降糖藥物屬于促胰島素分泌劑，其作用機(jī)制主要是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平，部分磺脲類(lèi)藥物（格列美脲）可增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的敏感性，減少肝糖的輸出。

（2）注意事項(xiàng)：磺脲類(lèi)藥物使用不當(dāng)（劑量過(guò)大）會(huì)有低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年患者和肝、腎功能不全者；可導(dǎo)致體重增加；腎功能不全的患者，可選用格列喹酮；依從性較差的患者，可選用每天服用1次的磺脲類(lèi)制劑，如格列美脲、格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片。

3.格列奈類(lèi)：通過(guò)刺激胰島素早時(shí)相分泌降低餐后血糖。我國(guó)上市的格列奈類(lèi)有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈鈣。

（1）作用機(jī)制：為非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑，通過(guò)刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，餐前即時(shí)服藥后30～90min血漿胰島素水平升高，餐后45min血糖開(kāi)始下降，持續(xù)作用約4h。

（2）注意事項(xiàng)：格列奈類(lèi)降糖藥主要適用于以餐后血糖升高為主的T2DM患者，或與長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合應(yīng)用治療胰島β細(xì)胞尚有一定分泌功能的T2DM患者；餐前即刻口服，不進(jìn)食時(shí)不服藥，故稱(chēng)其為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑；由于該類(lèi)藥物在體內(nèi)的代謝時(shí)間較短，也可以用于輕中度肝、腎功能不全的患者；主要不良反應(yīng)是低血糖反應(yīng)，但發(fā)生率較低。

4.α-葡萄糖苷酶抑制劑：食物中淀粉、糊精和雙糖的分解和吸收需要α-葡萄糖苷酶，α-葡萄糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制這一類(lèi)酶可延緩碳水化合物在腸道的分解和吸收，降低餐后高血糖。目前，我國(guó)上市的α-葡萄糖甘酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

（1）作用機(jī)制：通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的分解和吸收而降低餐后血糖。

（2）適應(yīng)證：以碳水化合物為主要食物成分并餐后血糖升高；使用雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、胰島素增敏劑或胰島素血糖控制不理想或無(wú)效者，可聯(lián)合使用α-葡萄糖苷酶抑制劑；降低IGT者的餐后血糖。

（3）禁忌證：腸道炎癥、慢性腸道疾病伴吸收或消化不良者、部分性腸梗阻或有腸梗阻傾向者、結(jié)腸潰瘍及可因腸道充氣而加重病情者；肝功能異常者；腎功能損害者，Scr＞2mg/dl（177μmol/L）；有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者；孕婦及兒童（18歲以下）；惡性腫瘤患者；酗酒者；已在用瀉劑或止瀉劑者；服用助消化藥的酶制劑者，如淀粉酶、胰酶（因可減弱本品的療效）。

（4）注意事項(xiàng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、排氣等。服藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量以減少不良反應(yīng)；該藥適合以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者；單獨(dú)服用本藥不會(huì)低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；在老年患者中使用無(wú)需調(diào)整服藥的劑量和次數(shù)，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；在服用過(guò)程中如發(fā)生低血糖，應(yīng)靜注或口服葡萄糖治療，用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖效果差，因α-葡萄糖苷酶活性被抑制，寡糖及多糖的消化和吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速提高。

5.噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs）：主要通過(guò)激活PPAR起作用，被稱(chēng)為胰島素增敏劑，明顯減輕IR。有吡格列酮和羅格列酮兩種制劑。

（1）作用機(jī)制：TZDs為胰島素增敏劑，通過(guò)增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的敏感性、改善IR而降低血糖，并能改善與IR有關(guān)的多種心血管危險(xiǎn)因素。

（2）注意事項(xiàng)：?jiǎn)为?dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；體重增加和水腫是TZDs常見(jiàn)的不良反應(yīng)，與胰島素聯(lián)合使用時(shí)更加明顯；心功能不全（NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上）者禁用；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史禁用；活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍禁用。

6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：通過(guò)抑制DPP-4而減少胰高糖素樣肽-1（GLP-1）在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高，促進(jìn)葡萄糖依賴(lài)的胰島素分泌和抑制胰升血糖素分泌。目前，在國(guó)內(nèi)上市的有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。

（1）作用機(jī)制：DPP-4抑制劑是一種新的降糖藥，其能抑制DPP-4的活性，減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加內(nèi)源性GLP-1水平?？赏ㄟ^(guò)增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌等多種途徑達(dá)到降血糖的效果。

（2）注意事項(xiàng)：DPP-4抑制劑（除維格列汀外）僅需每天口服1次，不受進(jìn)餐影響，且單藥治療時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)很低，對(duì)于存在低血糖隱患的糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者、治療依從性較差的糖尿病患者及肥胖體型糖尿病患者來(lái)說(shuō)是一種較好的方式；單獨(dú)用藥可降低HbA1c 0.4%～0.9%，與二甲雙胍合用則降糖療效更佳；與磺脲類(lèi)聯(lián)用可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)體重是中性的作用；腎功能不全患者應(yīng)注意按照藥物說(shuō)明書(shū)調(diào)整藥物劑量。

口服降糖藥應(yīng)用原則

圖1　T2DM高血糖治療路徑

T1DM患者可在胰島素治療的基礎(chǔ)上選用雙胍類(lèi)、α-葡萄糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑，不用胰島素促泌劑。T2DM單藥起始治療肥胖、超重或體重正?；颊呤走x雙胍類(lèi)，消瘦者則首選促胰島素分泌劑；單藥降糖效果以磺脲類(lèi)和二甲雙胍最強(qiáng)，可使HbA1c下降1.5%；聯(lián)合用藥時(shí)，原則上同類(lèi)降糖藥不合用，聯(lián)合用藥不宜多于3種，聯(lián)合使用3種時(shí)各劑量一般不用全量；在使用2種以上、劑量中等以上口服降糖藥后血糖仍難以達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合胰島素治療（圖1）。

不良反應(yīng)

雙胍類(lèi)不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)（惡心、嘔吐、食欲下降、腹部不適等）、乳酸性酸中毒（主要見(jiàn)于苯乙雙胍）、維生素B12缺乏等。

磺脲類(lèi)不良反應(yīng)最常見(jiàn)的是低血糖反應(yīng)、體重增加、消化道反應(yīng)；少見(jiàn)的不良反應(yīng)有肝功能損害、過(guò)敏、骨髓抑制。格列奈類(lèi)不良反應(yīng)有低血糖、胃腸功能失調(diào)（腹瀉、嘔吐等）、乏力；少見(jiàn)的有過(guò)敏反應(yīng)、肝酶升高等。

α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)有腸鳴、腹脹、惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉等，與其他降糖藥合用時(shí)可能發(fā)生低血糖反應(yīng)，其他有肝功能損害、皮膚過(guò)敏、多形性紅斑等。

TZDs不良反應(yīng)有體重增加、輕度或中度水腫、呼吸道感染、頭痛、肝功能異常，與其他降糖藥合用時(shí)可發(fā)生低血糖，也可引起乏力、骨密度降低等。

DPP-4抑制劑低血糖發(fā)生率很低，與其他降糖藥合用時(shí)可能發(fā)生低血糖反應(yīng)，較常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腹痛、惡心、頭痛、腹瀉，另外，在治療期間不會(huì)影響體重，過(guò)敏反應(yīng)包括皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫及嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)等。

我國(guó)常用口服降糖藥使用方法和特點(diǎn)（表9）

我國(guó)常用口服降糖藥使用原則

1.糖尿病慢性腎臟疾?。–KD）：CKD理想降糖治療策略是在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)避免其他不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。口服降糖藥選擇應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征，以及患者的肝腎功能水平綜合判斷。在使用某些低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大的口服降糖藥時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，確保隨機(jī)血糖＞5.0mmol/L以避免低血糖的發(fā)生（表10）。

（1）二甲雙胍在C K D患者中應(yīng)用原則：eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無(wú)需調(diào)整；eGFR 45～59ml/（min·1.73m2）減量；eGFR＜45ml/ （min·1.73m2）停用。

（2）DPP-4抑制劑在CKD患者中應(yīng)用原則：西格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）無(wú)需調(diào)整，eGFR 30～49ml/（min·1.73m2）降至50mg/ d，eGFR＜30ml/（min·1.73m2）降至25mg/d（證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用）；沙格列汀eGFR≥50ml/ （min·1.73m2）無(wú)需調(diào)整，eGFR 30～49ml/ （mi n·1.7 3m2）劑量減半，eG F R＜3 0ml/ （min·1.73m2）禁用；維格列汀eGFR≥50ml/ （mi n·1.73m2）無(wú)需調(diào)整，eG F R＜5 0ml/ （min·1.73m2）劑量減半；利格列汀eGFR≥15ml/ （mi n·1.73 m2）無(wú)需調(diào)整，eG F R＜15 ml/ （min·1.73m2）慎用（用藥經(jīng)驗(yàn)有限）；阿格列汀eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無(wú)需調(diào)整，eGFR 30～59ml/（min·1.73m2）劑量減半，eGFR＜30ml/ （min·1.73m2）劑量減為1/4。

（3）磺脲類(lèi)藥物在CKD患者中應(yīng)用原則：格列本脲僅用于CKD1～2期，3～5期禁用；格列美脲CKD1～2期無(wú)需調(diào)整劑量，3a期減量，3b～5期禁用；格列吡嗪CKD1～2期無(wú)需調(diào)整劑量，3期減量，4～5期禁用；格列齊特CKD1～2期無(wú)需調(diào)整劑量，3a期減量，3b期用藥經(jīng)驗(yàn)有限需謹(jǐn)慎，4～5期禁用；格列喹酮用于CKD1～3期無(wú)需調(diào)整劑量，4期用藥經(jīng)驗(yàn)有限需謹(jǐn)慎用藥，5期禁用。

（4）格列奈類(lèi)和那格列奈在CKD患者中應(yīng)用原則：均可使用，無(wú)需調(diào)整劑量。

表9　我國(guó)常用口服降糖藥使用方法和特點(diǎn)

表10　CKD患者口服降糖藥選擇原則

（5）α-葡萄糖苷酶抑制劑在CKD患者中應(yīng)用原則：FDA建議，Scr≥2mg/dl者禁用。阿卡波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）無(wú)需調(diào)整劑量，eGFR＜30ml/（min·1.73m2）禁用；伏格列波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）無(wú)需調(diào)整劑量，eGFR ＜30ml/（min·1.73m2）慎用。

2.肝功能異?；颊呓堤撬幬飸?yīng)用原則：嚴(yán)重肝功能不全禁用二甲雙胍、磺脲類(lèi)藥物、α-葡萄糖苷酶抑制劑。

（1）那格列奈：對(duì)輕度至中度肝病患者不需調(diào)整藥物劑量，嚴(yán)重肝病患者慎用。

（2）瑞格列奈：肝功能損傷患者應(yīng)慎用，重度肝功能異?；颊呓谩?/p>

（3）胰島素增敏劑：如患者有活動(dòng)性肝病的證據(jù)或ALT水平超過(guò)正常上限2.5倍，則不推薦。

（4）沙格列?。狠p、中度肝功能受損者無(wú)需進(jìn)行劑量調(diào)整，中度肝功能受損者需謹(jǐn)慎，不推薦用于嚴(yán)重肝功能受損的患者。

（5）維格列汀：開(kāi)始給藥前ALT或AST＞正常值上限3倍者禁用。

（6）利格列?。焊喂δ苁軗p者不需調(diào)整劑量；

（7）阿格列?。狠p、中度肝功能受損的患者不需調(diào)整劑量。目前尚無(wú)嚴(yán)重肝功能受損患者的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。

（8）西格列?。狠p度或中度肝功能受損者不需調(diào)整劑量。目前尚無(wú)嚴(yán)重肝功能受損患者的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。

胰島素

糖尿病患者的胰島素分泌與正常人的區(qū)別

T1DM患者胰島素分泌常完全缺乏或嚴(yán)重缺乏，病情越重其胰島功能越差，分泌的胰島素越少，經(jīng)治療后胰島功能可有一定的恢復(fù)，但以后可再度出現(xiàn)胰島素的嚴(yán)重缺乏。若這時(shí)能遺留極少量有功能的胰島，分泌少量胰島素，對(duì)改善病情的不穩(wěn)定性有重要意義。T2DM是一種進(jìn)展性疾病，早期表現(xiàn)為胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的反應(yīng)延遲，第一時(shí)相胰島素分泌不足或缺失，第二時(shí)相胰島素分泌高峰延遲（高胰島素血癥），導(dǎo)致餐后血糖升高，易出現(xiàn)下一餐前低血糖。隨病情進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化，可能還包括其數(shù)量減少，表現(xiàn)為胰島素分泌嚴(yán)重不足，空腹及餐后血糖均升高，此時(shí)需要外源性胰島素補(bǔ)充或替代治療。積極降糖治療，減輕高糖毒性對(duì)胰島β細(xì)胞的損害，有助于保護(hù)其存活。胰島素治療時(shí)應(yīng)盡可能模擬生理性胰島素分泌，合理分配基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素，保持全天血糖譜的穩(wěn)定，避免低血糖發(fā)生。

開(kāi)始啟用胰島素治療的時(shí)間

T1DM患者在發(fā)病時(shí)需開(kāi)始胰島素治療，且需終生胰島素替代治療。T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服降糖藥物和胰島素聯(lián)合治療。對(duì)新診斷且與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者，應(yīng)把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病的病程中（包括新診斷T2DM患者）出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。特殊情況下為控制血糖，應(yīng)考慮使用：

（1）血糖較高的新診斷T2DM患者，由于口服降糖藥物很難快速使血糖得到滿(mǎn)意控制，而高血糖毒性的迅速緩解可部分減輕IR和逆轉(zhuǎn)胰島β細(xì)胞功能，故該類(lèi)患者伴有明顯高血糖時(shí)可使用胰島素強(qiáng)化治療；

（2）妊娠期；

（3）圍手術(shù)期；

（4）急性并發(fā)癥或應(yīng)激狀態(tài)，如DKA、糖尿病高血糖高滲綜合征、乳酸性酸中毒、嚴(yán)重感染等；

（5）嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，如嚴(yán)重CKD、糖尿病足等；

（6）繼發(fā)性糖尿病和特殊類(lèi)型糖尿病；

（7）合并其他嚴(yán)重的疾病，如冠心病、腦血管病、血液病、肝病等。

常用胰島素制劑的種類(lèi)及其作用特點(diǎn)（表11）

妊娠期、兒童及青少年靜脈應(yīng)用胰島素的適應(yīng)證（表12）

起始治療方案

1.基礎(chǔ)胰島素：包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原有口服降糖藥，不必停用胰島素促泌劑。如3個(gè)月后FPG控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整治療方案。簡(jiǎn)單且易被患者接受；嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)性較低（尤其是長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）；體重增加的概率較低；劑量的調(diào)整相對(duì)簡(jiǎn)單。

表11　常用胰島素制劑的種類(lèi)及其作用特點(diǎn)

T2DM患者血糖主要由正常基礎(chǔ)血糖、基礎(chǔ)高血糖和餐后高血糖組成。餐后高血糖是在基礎(chǔ)高血糖上進(jìn)一步增高?；A(chǔ)胰島素直接降低基礎(chǔ)高血糖，從而使餐后高血糖降低。大部分情況下，基礎(chǔ)胰島素降低基礎(chǔ)高血糖的幅度與降低餐后高血糖的幅度相當(dāng)。大部分患者經(jīng)基礎(chǔ)胰島素治療FPG達(dá)標(biāo)，餐后血糖下降，從而使HbA1c達(dá)標(biāo)。當(dāng)FPG達(dá)標(biāo)，而HbA1c仍不達(dá)標(biāo)時(shí)需進(jìn)一步控制餐后血糖，繼續(xù)口服降糖藥治療，同時(shí)聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物睡前注射，1針/d?；A(chǔ)胰島素的起始劑量可為0.1～0.2U/（kg·d）。根據(jù)FPG水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4U，直至FPG達(dá)標(biāo)。

2.預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類(lèi)似物。根據(jù)患者血糖水平可選擇1～2次/d注射。2次/d注射時(shí)應(yīng)停用胰島素促泌劑。比多次皮下注射方案注射次數(shù)少，更易控制餐后血糖。

表12　妊娠期、兒童及青少年靜脈應(yīng)用胰島素的適應(yīng)證

預(yù)混胰島素主要針對(duì)餐后血糖升高明顯者，應(yīng)在早晚餐前30min皮下注射，預(yù)混胰島素類(lèi)似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射?；颊邞?yīng)當(dāng)按時(shí)、定量進(jìn)餐及規(guī)律運(yùn)動(dòng)。1次/d的起始劑量一般為0.2U/（kg·d），晚餐前注射。根據(jù)FPG水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5d調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4U直至FPG達(dá)標(biāo)。2次/d的起始劑量一般為0.2～0.4U/（kg·d），按1∶1分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)晚餐后及FPG調(diào)整晚餐前胰島素用量，根據(jù)早餐后及晚餐前血糖調(diào)整早餐前的胰島素用量。每3～5d調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。

劑量調(diào)整原則

胰島素劑量調(diào)整的原則是根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，針對(duì)不同胰島素治療方案采取不同調(diào)整策略?；A(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療一般根據(jù)進(jìn)食碳水化合物情況及與目標(biāo)血糖的差異為基礎(chǔ)進(jìn)行劑量調(diào)整。在非夜間低血糖所致的晨起FPG升高時(shí)應(yīng)增加前一天晚餐前或睡前的中效/長(zhǎng)效胰島素。餐后高血糖則增加餐前速效或短效胰島素用量。午餐前及晚餐前血糖水平升高，如使用基礎(chǔ)胰島素，則增加早餐前基礎(chǔ)胰島素劑量/午餐前常規(guī)或速效胰島素用量。當(dāng)使用速效胰島素作為餐前大劑量注射方式時(shí)也可調(diào)整飲食中碳水化合物的比例。每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。預(yù)混胰島素治療應(yīng)根據(jù)FPG和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。需注意的是，T1DM患者胰島素劑量調(diào)整須在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。當(dāng)初始胰島素治療，血糖劇烈波動(dòng)，頻繁發(fā)生低血糖，應(yīng)激狀態(tài)（創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過(guò)度等），月經(jīng)前后，妊娠期，治療方案變動(dòng)（胰島素泵與多次皮下注射胰島素治療轉(zhuǎn)化），飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)注意及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。

胰島素強(qiáng)化治療

1.原則：大多數(shù)T1DM需要每日多次胰島素皮下注射治療；GDM患者應(yīng)在需要時(shí)進(jìn)行；T2DM患者在病程任何階段出現(xiàn)嚴(yán)重代謝紊亂或在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分的劑量調(diào)整，如患者血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，可轉(zhuǎn)為強(qiáng)化治療。

2.新診斷T2DM患者短期強(qiáng)化胰島素治療的時(shí)間：對(duì)于HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L的新診斷T2DM患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療。治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)為FPG4.4～7.0mmol/L，2hPG≤10.0mmol/L，可暫時(shí)不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)同時(shí)對(duì)患者行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)治療，并加強(qiáng)健康教育。對(duì)于短期胰島素強(qiáng)化治療未能誘導(dǎo)緩解者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，由專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)具體情況確定。對(duì)治療達(dá)標(biāo)且病情緩解者，可定期（3個(gè)月）隨訪監(jiān)測(cè)；當(dāng)血糖再次升高，如FPG＞7.0mmol/L或2hPG＞10.0mmol/L應(yīng)重新起始藥物治療。

3.常用方案：胰島素強(qiáng)化治療的常用方案為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案及胰島素泵方案。

4.基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案的制定：如患者此前未接受過(guò)胰島素治療，則可根據(jù)不同的糖尿病類(lèi)型設(shè)定胰島素劑量。T1DM患者一日總量=體重×（0.4～0.5U）；T2DM患者一日總量=體重×（0.5～1.0U）?；A(chǔ)胰島素占全日總量的40%～60%，余下部分按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配給三餐，并根據(jù)早餐前FPG調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素用量，根據(jù)午餐前、晚餐前及睡前血糖水平調(diào)整三餐前的胰島素用量。

胰島素泵治療

胰島素泵治療指的是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過(guò)持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，最大程度模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達(dá)到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。

1.適應(yīng)證

（1）短期胰島素泵治療的適應(yīng)證：T1DM患者和需長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者住院期間；需短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷或已診斷T2DM患者；T2DM患者伴應(yīng)激狀態(tài)；GDM、糖尿病合并妊娠及糖尿病患者孕前準(zhǔn)備；糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制。

（2）長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)證：T1DM患者；需長(zhǎng)期胰島素治療的T2DM患者，特別是血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制者；“黎明現(xiàn)象”嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無(wú)感知低血糖和嚴(yán)重低血糖者；作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者；不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者，以及需長(zhǎng)期胰島素替代治療的其他類(lèi)型糖尿?。ㄈ缫认偾谐g(shù)后等）。

2.禁忌證：不需胰島素治療的糖尿病患者；DKA急性期、高滲性昏迷急性期患者；伴嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖患者；對(duì)皮下輸液管或膠布過(guò)敏的糖尿病患者；不愿長(zhǎng)期皮下埋置輸液管或長(zhǎng)期佩戴泵，心理不接受胰島素泵治療者；患者及其家屬缺乏相關(guān)知識(shí)，接受培訓(xùn)后仍無(wú)法正確掌握使用者；有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常的糖尿病患者；生活無(wú)法自理，且無(wú)監(jiān)護(hù)人的年幼或年老的糖尿病患者。

3.治療時(shí)發(fā)生不明原因高血糖的處理（圖2）

（1）電池：電力不足或電池失效。

（2）胰島素泵：關(guān)機(jī)后未開(kāi)機(jī)或停機(jī)狀態(tài)未恢復(fù)，報(bào)警未解除，泵本身故障。

（3）輸注管路：更新輸液管時(shí)未排氣，導(dǎo)致無(wú)胰島素輸注，輸液管裂縫或連接松動(dòng)，導(dǎo)致胰島素溢漏，輸注管路使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

（4）儲(chǔ)藥器：儲(chǔ)藥器內(nèi)胰島素已用完，氣泡阻塞儲(chǔ)藥器出口，儲(chǔ)藥器前端破裂，胰島素漏出，未能經(jīng)輸入導(dǎo)管進(jìn)入人體。

（5）輸液管前端：輸液管前端皮下胰島素輸注裝置脫出，胰島素未輸入人體，輸液管前端與輸液管連接處松動(dòng)或破裂造成胰島素漏出。

（6）埋置部位：埋置部位感染、硬結(jié)、瘢痕、腰帶位置及處在腰帶摩擦處，胰島素未能有效吸收。

（7）其他：胰島素結(jié)晶堵塞輸液管或胰島素失效。

圖2治　療時(shí)發(fā)生不明原因高血糖的處理

胰島素制劑的貯存

未開(kāi)封的胰島素儲(chǔ)藏條件為2℃～8℃，避免冷凍和陽(yáng)光直射，避免反復(fù)震蕩。已開(kāi)封的胰島素可室溫保存，但隨存放時(shí)間的延長(zhǎng)，藥物效價(jià)呈下降趨勢(shì)。溫度是影響胰島素效果的重要因素，在低于0℃時(shí)胰島素的活性會(huì)遭到破壞；一旦溫度超過(guò)25℃，胰島素的活性會(huì)降低。

不良反應(yīng)

1.全身：全身不良反應(yīng)主要有低血糖、水腫、屈光不正和過(guò)敏，其中，低血糖最常見(jiàn)。強(qiáng)化治療的患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍，原因有胰島素用量過(guò)大，注射胰島素后未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食量太少，活動(dòng)量過(guò)大或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。部分患者可出現(xiàn)水腫，多見(jiàn)于面部及四肢，繼續(xù)使用一段時(shí)間后?？勺孕邢?。初始治療者常出現(xiàn)屈光不正，表現(xiàn)為視物模糊、遠(yuǎn)視，當(dāng)血糖控制穩(wěn)定后，癥狀迅速消失，常無(wú)需處理。極少數(shù)患者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜等，個(gè)別甚至可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。

2.局部：局部不良反應(yīng)主要有皮下脂肪增生及注射部位疼痛。皮下脂肪增生是胰島素治療中常見(jiàn)的局部并發(fā)癥，部分患者注射部位皮膚紅腫、發(fā)癢、皮下硬結(jié)、皮下脂肪萎縮或增生。皮下脂肪增生會(huì)導(dǎo)致吸收延遲或不穩(wěn)定。一旦發(fā)現(xiàn)注射部位有疼痛、凹陷、硬結(jié)應(yīng)立即停止在該部位注射，直到癥狀消失。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)注射部位疼痛。避免和減輕疼痛的方法有室溫保存已開(kāi)封的胰島素，待消毒部位酒精徹底揮發(fā)后再注射，避免在體毛根部注射，選用直徑較小、長(zhǎng)度較短的針頭，每次使用新針頭等。

3.胰島素過(guò)敏：立即檢查患者注射方法與途徑，酒精過(guò)敏者避免使用含酒精的消毒液。如鹽水或滅菌注射用水擦拭皮膚后正確注射胰島素制劑出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，考慮存在胰島素過(guò)敏。胰島素過(guò)敏是患者接受胰島素制劑治療后出現(xiàn)的針對(duì)胰島素分子和/或其制劑中添加成分的過(guò)敏性反應(yīng)，包括局部和全身過(guò)敏反應(yīng)，局部反應(yīng)表現(xiàn)為胰島素注射部位局部瘙癢、皮疹、風(fēng)團(tuán)、水泡、皮下硬結(jié)、脂肪萎縮等；全身反應(yīng)可有寒戰(zhàn)、高熱、蕁麻疹、血管性水腫、腹痛、呼吸困難、低血壓、休克等。

胰島素過(guò)敏的處理原則：（1）對(duì)于不需要長(zhǎng)期依賴(lài)胰島素的患者，如T2DM患者，可嘗試改用口服降糖藥。而對(duì)于需胰島素補(bǔ)充或替代治療的患者出現(xiàn)局部過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，繼續(xù)使用胰島素的過(guò)程中過(guò)敏反應(yīng)可能逐漸緩解，必要時(shí)可聯(lián)用抗過(guò)敏藥物；若局部反應(yīng)持續(xù)或出現(xiàn)全身過(guò)敏時(shí)，可考慮更換胰島素制劑（對(duì)動(dòng)物和重組人胰島素制劑過(guò)敏者，可嘗試換用胰島素類(lèi)似物）；（2）胰島素脫敏治療［通過(guò)點(diǎn)刺試驗(yàn)選擇過(guò)敏反應(yīng)最小的胰島素制劑，從最小濃度（通常稀釋至10-6）逐漸遞增以觀察是否誘導(dǎo)耐受］；（3）胰島素泵治療；（4）糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；（5）血漿置換；（6）胰腺移植。特殊情況下，如患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)臨床又出現(xiàn)可疑糖尿病酮癥或高血糖高滲綜合征必須使用胰島素時(shí)，可試用重組人胰島素制劑靜脈泵入。由于胰島素制劑皮下注射并吸收的過(guò)程經(jīng)歷六聚體、二聚體等結(jié)構(gòu)變化，且局部濃度非常高，不符合生理胰島素分泌時(shí)的情況，因此產(chǎn)生抗原性致敏。同樣，重組人胰島素制劑經(jīng)過(guò)生理鹽水稀釋后，無(wú)論胰島素分子還是制劑中添加成分的濃度都大幅降低（如50U加入50ml生理鹽水中，其濃度稀釋了300倍），胰島素自聚合作用亦隨之減弱，因此靜脈微量泵入時(shí)產(chǎn)生過(guò)敏的可能性減小。

注射步驟

注射前洗手→核對(duì)胰島素類(lèi)型和注射劑量→安裝胰島素筆芯（預(yù)混胰島素，注射前需要充分混勻，見(jiàn)圖3A）→安裝胰島素注射筆用針頭→檢查注射部位及消毒→根據(jù)胰島素注射針頭長(zhǎng)度，明確是否捏皮及進(jìn)針的角度→完畢后，針頭停留至少10s再拔出，防止胰島素被針頭帶出體外→立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，并丟棄在加蓋的硬殼容器中。此外，注射部位規(guī)范檢查還應(yīng)包括：根據(jù)使用的胰島素種類(lèi)選擇相應(yīng)的注射部位；定期檢查注射部位；定期輪換注射部位。

胰島素注射筆的使用及注意事項(xiàng)

1.操作步驟：取已備好的注射器，確認(rèn)劑量選擇處于“零”位，然后調(diào)取2U拿起胰島素筆，使之針尖向上，輕彈筆芯架數(shù)下→按下注射推鍵→直至有一滴飽滿(mǎn)的藥液掛在針尖上→調(diào)整胰島素的劑量→完全按下注射推鍵，直至劑量顯示回復(fù)至“零”位。

2.注意事項(xiàng)：（1）只能用75%的酒精消毒皮膚，禁用碘酒（碘和胰島素的相互作用會(huì)降低胰島素的效力）；（2）短效胰島素注射后15～30min必須進(jìn)食，速效胰島素注射后5～10min必須進(jìn)食，以免發(fā)生低血糖；（3）注射部位應(yīng)經(jīng)常輪換，腹部的注射部位應(yīng)在臍周 2～10cm處；（4）如藥液儲(chǔ)存在冰箱內(nèi)，必須提前30min取出，以免引起注射部位疼痛；（5）胰島素筆應(yīng)在約25℃常溫下保存，不需放入冰箱；（6）注射完畢后應(yīng)將針頭取下，以免溫度變化造成藥液外溢；（7）每次注射前，針尖都應(yīng)向上，排盡空氣；（8）筆芯上的色帶表示胰島素不同劑型，注射前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可注射。

圖3　胰島素?fù)u勻方法與注射部位

注射部位的選擇

人體適合皮下注射胰島素的部位有腹部、大腿外側(cè)、手臂外側(cè)和臀部，因?yàn)檫@些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織而沒(méi)有較多的神經(jīng)分布。

1.部位

（1）腹部：以患者一拳蓋住肚臍（大約臍周5cm以?xún)?nèi)勿注射胰島素），在肚臍兩側(cè)約一個(gè)手掌寬的距離內(nèi)注射。在腹部的其他部位注射，針頭易扎到肌肉，即便體型偏胖者，其皮下脂肪層越往腹部?jī)蓚?cè)越薄。

（2）手臂：應(yīng)選擇上臂外側(cè)1/4的部位（手臂三角肌下外側(cè)）注射。

（3）大腿：應(yīng)選擇大腿前面或外側(cè)面進(jìn)行注射，避免胰島素針頭刺傷血管及神經(jīng)（因?yàn)榇笸妊芗吧窠?jīng)分布于內(nèi)側(cè)）。

（4）臀部：從髖骨上緣往下至少10cm遠(yuǎn)處（臀部通常為外上方處）。

不同注射部位對(duì)胰島素的吸收速度不同，胰島素吸收所需時(shí)間腹部最短，其次分別為手臂、臀部和大腿。因此，注射部位的選擇要根據(jù)患者自身情況和使用胰島素的種類(lèi)決定。短效人胰島素理想的注射部位為腹部；速效胰島素類(lèi)似物可選擇腹部、手臂、大腿及臀部；長(zhǎng)效胰島素（如睡前注射的中效胰島素）或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物理想的注射部位為大腿、臀部；預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類(lèi)似物理想的注射部位為（早晨）腹部，（傍晚）大腿或臀部。

2.注射部位輪換方法：同一注射點(diǎn)多次注射的弊端包括形成皮下硬結(jié)和脂肪萎縮；影響胰島素的吸收，不利于控制血糖；影響個(gè)人外觀形象；引起對(duì)注射的恐懼或抵抗，降低對(duì)胰島素治療的依從性。

注射部位輪換一種是按照左側(cè)1周，右側(cè)1周；另一種方法是1次左側(cè)，1次右側(cè)。同一注射區(qū)域內(nèi)從上次的注射點(diǎn)移開(kāi)至少1cm的距離進(jìn)行注射。每次注射后，最好能在一幅人體圖上記錄下所注射的部位、日期。應(yīng)避免在1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。（圖3B）

需向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況

1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，且病因和分型不明確者。

2.兒童和年輕（年齡＜25歲）患者。

3.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。

4.隨機(jī)血糖≥16.7mmol/L，伴或不伴有意識(shí)障礙（確診的糖尿病酮癥；疑似為DKA、高血糖高滲綜合征或乳酸酸中毒），若生命體征不平穩(wěn)者，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中注意開(kāi)放靜脈、積極補(bǔ)液糾正脫水、小劑量胰島素輸注控制血糖及糾正電解質(zhì)紊亂，具體處理原則參照DKA及高血糖高滲綜合征（HHS，又稱(chēng)糖尿病非酮癥性高滲性昏迷）相應(yīng)章節(jié)。

5.反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過(guò)一次嚴(yán)重低血糖。

6.血糖、血壓和/或血脂不達(dá)標(biāo)者。

7.FPG、2hPG或HbA1c控制不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案規(guī)范治療3～6個(gè)月后HbA1c＞8.0%者，或血壓控制不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療3個(gè)月后血壓＞130/80mmHg，或血脂不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個(gè)月后LDL-C＞2.6mmol/L。

8.糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變、CKD、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病足或周?chē)懿∽儯┖Y查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者。

9.糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管?。籆KD導(dǎo)致腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）。

10.血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制定胰島素治療方案者。

11.出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)難以處理者。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.03.004