趙勇+王淼+江守軍+劉群亮

【摘要】 目的 探討改良Kugel補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效。方法 278例腹股溝疝患者， 均使用改良Kugel補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)， 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 全部患者切口一期愈合， 平均手術(shù)時(shí)間（35±5）min， 平均出院時(shí)間（4.1±0.7）d。術(shù)后切口疼痛19例， 尿潴留7例， 陰囊腫脹5例， 經(jīng)保守治療后痊愈。所有患者無(wú)切口感染、陰囊血腫及切口皮下積液等。隨訪6～24個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 改良Kugel補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有操作方便、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后疼痛輕等特點(diǎn)， 是治療腹股溝疝的一種有效的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝；改良Kugel補(bǔ)片；疝修補(bǔ)術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.012

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by modified Kugel mesh tension-free hernioplasty. Methods A total of 278 inguinal hernia patients all received modified Kugel mesh tension-free hernioplasty. Their operation time， postoperative hospital stay time and postoperative complications were observed. Results All patients had primary healing wound， with mean operation time as （35±5） min and mean hospital stay time as （4.1±0.7） d. There were 19 cases with postoperative incision pain， 7 cases with uroschesis， and 5 cases with scrotum swelling. They were all healed after conservative therapy. There was no case with incision infection， scrotum hematoma or incision subcutaneous hydrops. Follow-up for 6～24 months showed no recurrent case. Conclusion Modified Kugel mesh tension-free hernioplasty contains advantages of convenient operation， low recurrence rate， quick postoperative recovery and low postoperative pain. It is an effective operation method in treating inguinal hernia.

【Key words】 Inguinal hernia； Modified Kugel mesh； Hernioplasty

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)疾病之一， 手術(shù)是治療腹股溝疝唯一有效的方法。傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)如Bassini法、McVay法、Halsted法等術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高， 隨著現(xiàn)代解剖學(xué)觀點(diǎn)的發(fā)展和材料學(xué)的進(jìn)步， 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝已成為疝外科領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。肌恥骨孔僅由一層薄薄的腹橫筋膜覆蓋， 肌恥骨孔的存在及腹橫筋膜缺陷是腹股溝疝發(fā)生的主要原因， 改良Kugel補(bǔ)片利用肌恥骨孔這一解剖特點(diǎn)[2]， 封閉整個(gè)肌恥骨孔， 即腹膜前間隙修補(bǔ)， 被認(rèn)為是治療腹股溝疝最符合生理、最徹底的修補(bǔ)方式， 能最大程度的減少?gòu)?fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)回顧性分析 278例使用改良Kugel補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)患者臨床資料， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年3月～ 2015年4月278例（297側(cè)）腹股溝疝患者， 其中男240例， 女38例， 平均年齡（56.7±10.3）歲。單側(cè)腹股溝斜疝235例， 雙側(cè)腹股溝斜疝19例， 直疝15例， 股疝9例。所有患者均為初發(fā)疝， 均無(wú)合并影響統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果的其他疾病， 患者自愿并簽訂手術(shù)知情同意書。

1. 2 方法

1. 2. 1 材料 選用美國(guó)公司生產(chǎn)的改良Kugel補(bǔ)片。

1. 2. 2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉生效后， 患者取仰臥位， 取左側(cè)腹股溝上兩橫指平行切口， 長(zhǎng)4～5 cm， 逐層切開皮膚， 皮下組織， 淺筋膜， 切開腹外斜肌腱膜前層， 注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)， 于內(nèi)環(huán)處環(huán)形切開腹橫筋膜， 顯露腹壁下動(dòng)靜脈， 切開腹橫筋膜后層， 鈍性游離腹膜前間隙， 近內(nèi)環(huán)處分開提睪肌， 鈍銳性交替分離疝囊， Bogros間隙和Retius間隙填塞紗布顯露疝囊頸（頸肩技術(shù)）， 游離精索， 將疝囊還納腹腔（直疝則在分離出疝囊后， 在疝囊和腹橫筋膜交界處環(huán)形切開腹橫筋膜）， 充分游離腹膜前間隙， 精索腹壁化， 將改良Kugel補(bǔ)片置入上述腹膜前間隙并充分展開， 完整覆蓋肌恥骨孔。關(guān)閉腹橫筋膜， 剪除多余固定帶， 若腹橫筋膜缺損較大或極為薄弱， 可放置上片， 加強(qiáng)腹股溝管后壁， 可吸收線縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織， 皮內(nèi)縫合切口， 手術(shù)結(jié)束。

1. 3 術(shù)后處理 切口敷料加壓包扎， 墊高陰囊， 常規(guī)不使用抗生素， 術(shù)后6 h下床活動(dòng)及進(jìn)半流質(zhì)飲食。

2 結(jié)果

全部患者切口一期愈合， 手術(shù)時(shí)間32～48 min， 平均手術(shù)時(shí)間（35±5）min， 術(shù)后3 ～ 5 d出院， 平均出院時(shí)間（4.1±0.7）d。

術(shù)后切口疼痛19例， 給予鎮(zhèn)痛治療， 均可在2 d緩解；尿潴留7例， 均為老年男性患者合并有前列腺增生， 給予鹽酸坦索羅辛口服治療， 留置導(dǎo)尿2～3 d， 拔除尿管后恢復(fù)排尿功能；陰囊腫脹5例， 抬高陰囊后均可自行吸收。所有患者無(wú)切口感染、陰囊血腫、睪丸炎、腹膜前血腫及切口皮下積液。278例

均獲隨訪， 隨訪采用電話及門診復(fù)查形式， 隨訪6～24個(gè)月， 所有患者無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)皮下膿腫及補(bǔ)片感染， 無(wú)明顯異物感， 無(wú)慢性疼痛及神經(jīng)痛發(fā)生。

3 討論

腹股溝疝在我國(guó)為常見(jiàn)病、多發(fā)病， 隨著疝外科技術(shù)的發(fā)展和認(rèn)識(shí)的提高， 腹橫筋膜下腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)逐漸被業(yè)內(nèi)認(rèn)可并廣泛采用[3]， 其能夠完全覆蓋整個(gè)肌恥骨孔， 可以將腹壓對(duì)缺損區(qū)域處的沖擊分散到整個(gè)補(bǔ)片上， 進(jìn)而防止腹股溝區(qū)疝（斜疝、直疝和股疝）的復(fù)發(fā)[4]。肌恥骨孔概念的提出是法國(guó)醫(yī)師首先提出的， 其為下腹前壁與骨盆相連處的卵圓形裂孔， 其內(nèi)無(wú)肌性結(jié)構(gòu)， 僅靠腹橫筋膜承擔(dān)腹腔內(nèi)壓力， 為前腹壁最為薄弱的區(qū)域[5]。改良Kugel補(bǔ)片是從腹膜前間隙修補(bǔ)整個(gè)肌恥骨孔， 這樣可以完全覆蓋斜疝、直疝和股疝的發(fā)生區(qū)域， 既對(duì)潛在缺損進(jìn)行了修補(bǔ)， 又加強(qiáng)了腹橫筋膜的力量， 進(jìn)而從根本上預(yù)防了疝再次復(fù)發(fā)， 且同時(shí)對(duì)尚未發(fā)生疝的潛在缺損也進(jìn)行了修補(bǔ)， 可避免該區(qū)域內(nèi)其他類型的腹股溝區(qū)疝。

本組患者采用改良Kugel補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)均獲成功， 術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例， 一定程度上印證該術(shù)式的可靠性， 傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)15%[6]， 改良Kugel補(bǔ)片置于腹膜前間隙， 該間隙位于腹橫筋膜與壁層腹膜之間， 其內(nèi)以結(jié)締組織和脂肪組織為主， 神經(jīng)組織較少， 疼痛感覺(jué)較輕[7]。本研究中術(shù)后切口疼痛19例， 給予鎮(zhèn)痛治療， 均可在2 d緩解， 無(wú)慢性疼痛發(fā)生。

充分游離腹膜前間隙， 將補(bǔ)片置入后完全覆蓋肌恥骨孔是手術(shù)成功的關(guān)鍵， 術(shù)中找到腹壁下血管， 并作鈍性分離， 使腹膜與精索（子宮圓韌帶）完全分離， Bogros間隙和Retius間隙填塞紗布顯露疝囊頸（頸肩技術(shù)）， 分離出疝囊或橫斷疝囊頸， 完成腹膜前間隙的游離。游離腹膜前間隙時(shí)動(dòng)作要輕柔細(xì)致， 避免損傷由閉孔動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈在恥骨上至后方形成的“死亡冠”， 引起大出血。疝囊的處理原則為高位游離不高位結(jié)扎， 小疝囊直接游離后回納， 大疝囊橫斷后近端結(jié)扎回納， 遠(yuǎn)端曠置， 本研究中術(shù)后陰囊腫脹5例， 均為疝囊較大， 局部粘連較重， 術(shù)中分離困難造成局部組織破壞過(guò)多有關(guān)， 抬高陰囊后均可自行吸收。尿潴留7例， 均為老年男性患者合并有前列腺增生， 給予鹽酸坦索羅辛口服治療， 留置導(dǎo)尿管2～3 d， 并給予局部熱敷， 減輕膀胱括約肌痙攣， 拔除導(dǎo)尿管后均恢復(fù)排尿功能。

綜上所述， 肌恥骨孔是前腹壁最為薄弱區(qū)域， 是腹股溝區(qū)疝產(chǎn)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)， 應(yīng)用改良Kugel補(bǔ)片在成人腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中具有“全腹股溝區(qū)修補(bǔ)”的特點(diǎn)， 對(duì)肌恥骨孔修補(bǔ)的同時(shí)從后方加強(qiáng)了腹橫筋膜， 理論上預(yù)防了腹股溝區(qū)疝的再次復(fù)發(fā)， 充分游離腹膜前間隙， 將補(bǔ)片置入后完全覆蓋肌恥骨孔是手術(shù)成功的關(guān)鍵， 使用改良Kugel補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有操作方便、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后疼痛輕等特點(diǎn)， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組. 成人腹股溝疝診療指南（2014年版）. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2014， 52（6）：484-486.

[2] Dasari B， Grant L， Irwin T. Immediate and long-term outcomes of Lichtenstein and Kugel patch operations for inguinal hernia repair. Ulster Med J， 2009， 78（2）：115-118.

[3] 張潤(rùn)生. 腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)74例. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2014， 8（4）：41-42.

[4] Bright E， Reddy VM， Wallace D， et al. The incidence and success of treatment for severe chronic groin pain after open， transabdominal preperitoneal， and totally extraperitoneal hernia repair. World J Surg， 2010， 34（4）：692-696.

[5] Agarwal BB， Agarwal KA， Sahu T， et al. Traditional polypropylene and lightweight meshes in totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy. Int J Surg， 2010， 8（1）：44-47.

[6] Frnnby U， Sandblom G， Nordin P， et al. Risk factors for long-term pain after herniasurgery. Ann Surg， 2006， 244（2）：212-219.

[7] 李盛澤， 陳學(xué)敏， 楊春， 等. 完全腹膜外腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)132例. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2012， 15（2）：148-155.

[收稿日期：2016-03-16]