郭守明

(鄭州市第七人民醫(yī)院　河南 鄭州　450000)

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鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)治療鼻腔血管瘤的臨床療效分析

郭守明

(鄭州市第七人民醫(yī)院河南 鄭州450000)

目的探討鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)治療鼻腔血管瘤的臨床療效及安全性。方法選取2012年7月至2014年7月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的82例鼻腔血管瘤患者，隨機(jī)分為研究組(40例)和對(duì)照組(42例)。研究組采取鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)低溫等離子消融術(shù)治療，對(duì)照組行傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)治療，觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中失血量及手術(shù)花費(fèi)較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組手術(shù)有效率較對(duì)照組高(χ2=6.442，P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(χ2=5.047，P<0.05)。隨訪均無復(fù)發(fā)。結(jié)論相比傳統(tǒng)切除術(shù)，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)有良好的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，對(duì)鼻腔正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能侵?jǐn)_和破壞小，能徹底清除病灶。

鼻內(nèi)鏡；低溫等離子消融術(shù)；鼻腔血管瘤；療效；復(fù)發(fā)

血管瘤多為良性腫瘤，多學(xué)者認(rèn)為血管在發(fā)育過程中發(fā)生發(fā)育障礙或畸形所致[1]，好發(fā)于血管分布豐富處，尤其以鼻腔、鼻竇等為高發(fā)部位，臨床常見類型為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、靜脈血管瘤。其典型表現(xiàn)為鼻腔反復(fù)出血，亦可為血涕，且以青壯年為主要患病人群。關(guān)于鼻腔血管瘤的發(fā)病原因，目前仍不明確，多數(shù)認(rèn)為與慢性炎癥、內(nèi)分泌等有關(guān)[1-2]。從解剖結(jié)構(gòu)來看，鼻腔血管瘤位置特殊、埋藏深，可操作空間狹小，對(duì)手術(shù)操作造成不小的挑戰(zhàn)[3]。隨著低溫等離子技術(shù)的發(fā)展，低溫等離子技術(shù)應(yīng)用于各類血管瘤治療的臨床療效也日益受到肯定，不過關(guān)于低溫等離子技術(shù)的操作要點(diǎn)及遠(yuǎn)期療效等仍有待進(jìn)一步研究。本文選取80例鼻腔血管瘤患者作為研究對(duì)象，探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡低溫等離子治療鼻腔血管瘤的臨床療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取2012年7月至2014年7月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的82例鼻腔血管瘤患者作為研究對(duì)象，鼻內(nèi)鏡檢查均顯示鼻咽或鼻腔后部有腫物，表面光滑，可見擴(kuò)張血管紋。所有患者均接受CT檢查，中晚期患者行鼻咽部MRI檢查，排除鼻竇炎、鼻息肉及鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤等疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)性鼻出血、鼻腔通氣欠佳等。將所有患者隨機(jī)分為研究組(40例)和對(duì)照組(42例)。研究組中男25例，女15例；年齡27～42歲，平均(37.3±3.2)歲；術(shù)后病理診斷：毛細(xì)血管瘤30例，海綿狀血管瘤4例，靜脈血管瘤6例；病變部位：鼻中隔19例，下鼻甲6例，中鼻甲4例，鼻頂部5例，鼻底近后鼻孔6例。對(duì)照組中男26例，女16例；年齡27～45歲，平均(37.2±3.0)歲；術(shù)后病理診斷：毛細(xì)血管瘤33例，海綿狀血管瘤4例，靜脈血管瘤5例；病變部位：鼻中隔21例，下鼻甲6例，中鼻甲4例，鼻頂部5例，鼻底近后鼻孔6例。兩組年齡、性別、血管瘤類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組行傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡鼻腔血管瘤切除術(shù)。7例患者接受1%的卡因+0.5%利多卡因鼻腔局部麻醉，其余實(shí)施全麻。術(shù)中注意控制性降壓，維持血壓在80/50 mm Hg左右。置入鼻內(nèi)鏡探明鼻腔內(nèi)瘤體大小、范圍、基底部位及周圍組織關(guān)系。Ⅰ、Ⅱ期患者11例，采取鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔切除位于鼻咽部的血管瘤；Ⅲ期患者3例，行鼻內(nèi)鏡下及鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)Caldwell-Luc切口聯(lián)合進(jìn)路切除鼻咽部、蝶竇、翼腭窩及顳下窩病灶。切除時(shí)用1∶5 000腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜后，若病灶蒂部仍較小，可行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝鑷提起蒂部電凝切除；若腫瘤蒂部面積大，可選用帶有吸引器的雙極電凝器，一邊吸引并電凝止血，一邊剝離瘤體，直至從根部完整切除瘤體。術(shù)畢，裸露骨面覆蓋可吸收止血紗布止血，被覆填塞明膠海綿止血。

1.2.2研究組行經(jīng)鼻內(nèi)鏡低溫等離子術(shù)治療。鼻內(nèi)鏡下充分暴露腫物，確定腫物基底部及蒂，Coblator Ⅱ低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)刀頭接觸瘤體基底部剝離瘤體組織，術(shù)后可采取明膠海綿填塞，7 d后清理鼻腔淤血，防止粘連。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等；②臨床療效：評(píng)價(jià)兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況；③復(fù)發(fā)情況：隨訪3個(gè)月～1 a，隨訪復(fù)發(fā)情況。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治愈：患者鼻腔阻塞、出血等癥狀完全消失，鼻腔通氣好，創(chuàng)口處黏膜愈合無隙上皮化，色澤正常，鼻咽部CT和纖維鼻咽鏡檢查顯示正常；好轉(zhuǎn)：鼻腔阻塞、出血等癥狀明顯改善，鼻腔通氣正常，創(chuàng)口處黏膜愈合，色澤趨于正常，鼻咽部CT和纖維鼻咽鏡檢查顯示較治療前有所減輕；無效：鼻腔阻塞、出血等癥狀未見改善，或加重，創(chuàng)口處黏膜未愈，鼻咽部CT及纖維鼻咽鏡檢查顯示無變化，或甚于治療前[4]。有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中失血量及手術(shù)花費(fèi)較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.2臨床療效及不良反應(yīng)術(shù)后隨訪，研究組治愈20例，好轉(zhuǎn)18例，無效2例，有效率為95.0%，無1例并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組治愈16例，好轉(zhuǎn)21例，無效5例，有效率為88.1%，并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率7.1%，其中鼻腔粘連2例，鼻中隔穿孔1例。研究組手術(shù)有效率較對(duì)照組高(χ2=6.442，P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(χ2=5.047，P<0.05)。

2.3復(fù)發(fā)全部患者均一期完全瘤體切除，隨訪3個(gè)月～1 a，均未見復(fù)發(fā)病例。

3　討論

鼻腔血管瘤多為脈管組織良性病變，且以毛細(xì)血管瘤居多，病變部位主要集中于下鼻甲前部、鼻中隔前部等[5]。病理學(xué)上，血管瘤主要分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤兩類。前者一般瘤體較小，有蒂，色鮮紅或暗紅，質(zhì)較軟，有彈性，易出血，鏡下顯示由多數(shù)分化良好的毛細(xì)血管所組成；后者則瘤體較大，基廣，質(zhì)軟，可壓縮，且鏡下瘤體多無完整包膜，由大小不一的血竇組成[6]。鼻腔血管瘤典型癥狀為鼻腔反復(fù)出血，后期還伴反復(fù)性閉塞，由于一次出血量不大，容易被患者誤認(rèn)為外傷或上火所致，因而被忽略[7]。另外，由于反復(fù)性小量出血，鼻腔血管瘤患者普遍存在貧血，以致時(shí)常出現(xiàn)頭暈、嘔吐等反應(yīng)。近年來有報(bào)道，鼻腔血管瘤隨著體積的增大，會(huì)逐漸侵及周圍組織，蔓延至蝶竇、后篩、翼腭窩及顳下窩等，造成進(jìn)行性堵塞，久之引起嗅覺障礙，重者甚至出現(xiàn)耳悶、聽力下降等癥狀。

鼻腔血管瘤病因至今不明，有學(xué)者認(rèn)為其屬真性腫瘤，不會(huì)引起惡變或轉(zhuǎn)移，其實(shí)質(zhì)系血管畸形或正常發(fā)育障礙所致，呈錯(cuò)構(gòu)狀的錯(cuò)構(gòu)瘤，不過該闡述仍無法解釋血管瘤的發(fā)病機(jī)制，因?yàn)殄e(cuò)構(gòu)瘤與真性腫瘤目前還難以區(qū)分。也有學(xué)者將血管瘤的病因追溯至患者胚胎時(shí)期，認(rèn)為血管瘤就是與胚胎參與有關(guān)的先天性良性腫瘤，因?yàn)楸侵懈粞芰鰹樽耘咝猿裳芗?xì)胞而來[8]。另有報(bào)道則認(rèn)為其是外傷、炎癥和內(nèi)分泌失調(diào)等后天因素所致，理由是近年來隨著環(huán)境和食品衛(wèi)生的惡化，再加上年輕群體生活習(xí)慣的不規(guī)律，青壯年群體血管瘤發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)[9-10]。但該報(bào)道認(rèn)為的血管瘤發(fā)病與外部因素存在的內(nèi)在關(guān)系尚缺乏確鑿的證據(jù)。

20世紀(jì)90年代以來，功能性鼻內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用邊界延伸至鼻咽血管瘤領(lǐng)域，尤其是該技術(shù)具有的微創(chuàng)特點(diǎn)對(duì)以青壯年為主的鼻腔血管瘤患兒尤為重要。國外大量學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于Chandler Ⅰ期和Ⅱ期鼻咽血管瘤均可于鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔切除。近年來屢有學(xué)者嘗試鼻內(nèi)鏡下切除大體積的鼻腔血管瘤(如海綿狀血管瘤)。Puxeddu等[11]經(jīng)鼻內(nèi)鏡和選擇Caldwell-Luc切口聯(lián)合進(jìn)路切除2例侵及鼻竇、顳下窩的瘤體，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。近來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)術(shù)野日益清晰開闊，這為徹底清除病灶組織提供了絕佳的條件。然而，鼻內(nèi)鏡下直接切除腫瘤畢竟屬于有創(chuàng)操作，需要開展一系列的圈套器扎除或咬合、上頜竇撐開等侵襲性操作，稍有不慎即可造成組織損傷，引起大量出血。另外，此種切除方式并不能確保徹底切除病灶，由于鼻腔血管瘤本身解剖位置深，操作容易受掣肘，因此術(shù)后可能存在瘤體殘留，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子熱凝切除術(shù)是鼻內(nèi)鏡技術(shù)的延伸應(yīng)用，順應(yīng)了患者對(duì)微創(chuàng)、耐受度、安全性等的人性化要求，開始廣泛應(yīng)用于鼻腔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤等領(lǐng)域[12-13]。在 40～70 ℃蛋白質(zhì)可逆變性的溫度范圍內(nèi)，靠“等離子體”產(chǎn)生的聲波打斷分子鍵，將蛋白質(zhì) 等生物大分子直接裂解成O2、CO2、N2等氣體，從而以“微創(chuàng)”的代價(jià)完成對(duì)組織切割、打孔、消融、皺縮和止血等多種功能?；诘蜏氐入x子工作原理，聯(lián)合鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療鼻腔血管瘤應(yīng)該具有微創(chuàng)、耐受性好、創(chuàng)面愈合好、切除徹底、安全可靠、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。本研究顯示，40例患者行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療的有效率高達(dá)95.0%，高于對(duì)照組的88.1%，且無1例并發(fā)癥發(fā)生，顯示低溫等離子技術(shù)具有良好的手術(shù)效果。

然而，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子操作要求高，需要術(shù)前確定血管瘤位置、范圍及與周圍組織的關(guān)系，尤其是大體積的瘤體，以做到有的放矢。另外，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)費(fèi)用比傳統(tǒng)手術(shù)高，建議患者根據(jù)自身?xiàng)l件選擇合適的治療方法。總體而言，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)治療鼻腔血管瘤具有創(chuàng)傷小、病變清除徹底、手術(shù)安全等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.016

2016-01-11)