齊書英，李潔，王剛，王冬梅

? 病例報告 ?

心房顫動導管消融致嚴重血胸成功救治1例

齊書英1，李潔1，王剛1，王冬梅1

射頻導管消融（RFCA）在陣發(fā)性心房顫動（房顫）治療中的地位已確立，環(huán)肺靜脈電隔離是目前主流術(shù)式［1-4］。該術(shù)式圍術(shù)期血胸并發(fā)癥發(fā)生率文獻報道約0.2%［4，5］，早期不易發(fā)現(xiàn)，國外文獻報道有因血胸引起患者死亡的病例［6］。本文報道l例陣發(fā)性房顫導管消融術(shù)后罕見并發(fā)癥即嚴重血胸，分析其原因并引起臨床警示。

1　病例

患者女性，63歲，主因“發(fā)作性心悸40年，加重1 d”于2013-8-29入院?；颊咝募掳Y狀反復發(fā)作，服用多種抗心律失常藥物效果欠佳，曾多次查心電圖證實為快速房顫。既往有胸廓畸形、高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎和甲狀腺腺瘤切除術(shù)后甲狀腺功能減低病史。入院后查冠狀動脈CTA示右冠及左前降支近段鈣化，無明顯狹窄。食道超聲心動圖示左心房橫徑41 mm，主動脈瓣及二尖瓣后葉根部輕度鈣化，心耳未見血栓。診斷：①心律失常 陣發(fā)性房顫；②高血壓病3級 極高危；③慢性支氣管炎臨床緩解期；④甲狀腺腺瘤切除術(shù)后 甲狀腺機能減退癥。經(jīng)術(shù)前準備，于9 月6日21時行電生理檢查及消融。術(shù)中穿刺右頸內(nèi)靜脈失敗后，穿刺左鎖骨下靜脈放置冠狀竇標測電極，穿刺右股靜脈放置右室心尖部，常規(guī)穿刺房間隔后行雙側(cè)肺靜脈前庭大環(huán)隔離。手術(shù)順利，術(shù)中穿刺房間隔后出現(xiàn)一過性血壓下降和心率減慢、惡心、出汗，考慮迷走反射所致，予以阿托品1 mg靜注及羥乙基淀粉靜滴后約10 min癥狀消失。手術(shù)于23:50結(jié)束，結(jié)束時透視心肺未見異常。血壓125/67 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），未訴不適。術(shù)后次日患者訴左側(cè)肋緣處吸氣末疼痛，輕微惡心，血壓98/56 mmHg，血氧飽和度97%，聽診未見異常，血紅蛋白119 g/L（術(shù)前129 g/L），對癥處理后癥狀減輕。當晚19時自訴頭暈、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，吸氣末左側(cè)胸痛加重伴氣短，血壓120/74 mmHg，心率84 次/min，右肺可聞及大量濕羅音，急診床旁超聲示少量心包積液，雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)30 mm，右側(cè)12 mm），床旁胸片示雙肺感染。停用低分子肝素和華法林，嚴密觀察病情。8日患者胸痛和氣短癥狀無明顯緩解，查肺CT示右肺支氣管擴張伴感染，左肺占位病變，左肺炎癥伴膨脹不良，左側(cè)胸腔積液（圖1）；超聲探查示雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)61 mm）。當日清晨化驗血紅蛋白110 g/L，11時血紅蛋白97 g/L，遂行胸腔穿刺閉式引流，抽出血性液體330 ml，氣短癥狀減輕，當日15時患者血紅蛋白86 g/L。血紅蛋白進行性下降，考慮存在活動性出血，輸注懸浮紅細胞2單位，肌注維生素K3拮抗華法林作用。請心胸外科會診后，認為在充分抗凝情況下進行開胸止血手術(shù)風險大，建議保守治療，繼續(xù)胸腔閉式引流，共引流出血性液體1430 ml。12日引流物變?yōu)榈S色液體，13日拔除引流管并復查CT，期間生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白穩(wěn)定于108～112 g/L間， 19日恢復華法林口服，25日患者好轉(zhuǎn)出院。出院3月復查肺部CT示肺部占位較前明顯縮小，無心悸發(fā)作，停用華法林。術(shù)后2年復查肺部CT示肺部占位完全吸收，無心悸發(fā)作，心電圖為竇性心律。

2　討論

我中心自上世紀90年代初開展心律失常射頻消融治療以來，已完成消融治療2000余例，僅此1例血胸。血胸原因為射頻消融術(shù)中穿刺鎖骨下靜脈時穿刺針刺破胸壁、肺、胸內(nèi)大血管或心臟引起胸膜腔內(nèi)積血［7］。房顫消融后出現(xiàn)血胸，除穿刺引起鎖骨下靜脈肺或大血管損傷外，一個關鍵的因素在于房顫消融術(shù)中術(shù)后抗凝強度大有關。血胸的臨床表現(xiàn)因胸腔內(nèi)積血的量、速度、患者的體質(zhì)而不同［7］，是否開胸手術(shù)止血取決于血胸引起的癥狀嚴重與否。

本例患者胸廓畸形（駝背及脊柱側(cè)彎），術(shù)中平臥困難，穿刺右頸內(nèi)靜脈失敗后，因當時無可調(diào)彎冠狀竇標測電極，只能穿刺鎖骨下靜脈。穿刺中回血順利，導絲推送順暢。術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)左季肋部呼吸時疼痛，血壓偏低和血紅蛋白下降10 g/L，術(shù)后20 h胸部癥狀加重伴頭暈、嘔吐等，胸腔探查發(fā)現(xiàn)胸腔積液并進行性增加，血紅蛋白進行性下降，最低下降43 g/L，胸片未發(fā)現(xiàn)血胸，CT掃描結(jié)合胸腔超聲探查及穿刺抽出血性液體證實血胸診斷，同時該患者上胸壁層胸膜內(nèi)形成包裹性血腫，類似肺部占位，而胸片未能發(fā)現(xiàn)血胸及包裹性血腫［8-10］。動態(tài)觀察胸腔超聲、血紅蛋白水平變化，及時采取穿刺引流、短期降低抗凝力度、及時輸注紅細胞等措施，患者順利康復出院，血腫包裹部位吸收緩慢，2年后吸收完全。提示血胸早期癥狀和影像學表現(xiàn)往往不典型，加上醫(yī)生對血胸并發(fā)癥認識不足，可能導致漏診，如果不能及時診斷和及時處理，可能造成嚴重后果。血胸發(fā)生后暫停低分子肝素和華法林等抗凝藥物，治療上存在控制出血和預防栓塞的矛盾，所以要根據(jù)患者具體情況，權(quán)衡栓塞和出血風險，嚴密觀察病情，盡量避免次生并發(fā)癥。此后，我們導管室常規(guī)準備可調(diào)彎冠狀竇標測電極，以備頸內(nèi)靜脈穿刺失敗后采用股靜脈途徑送入冠狀竇標測電極，盡量不采用鎖骨下靜脈途徑，有利于避免血胸、氣胸等并發(fā)癥，增加安全性。

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本文編輯：孫竹

R540.46 【文獻標志碼】A

1674-4055（2016）05-0623-02

1050082 石家莊，白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.34

圖1肺部CT，提示左肺占位及大量胸腔積液