陳小英　鄭關(guān)毅△　謝碧香　李　楠　詹傳銀　李金國(guó)　孫旭東

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頸動(dòng)脈粥樣硬化患者中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

陳小英1鄭關(guān)毅1△謝碧香1李楠1詹傳銀2李金國(guó)3孫旭東3

目的探討頸動(dòng)脈粥樣硬化(Carotid Atheroscleros，CAS)患者中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系。方法2009—2013我科及心內(nèi)科住院的經(jīng)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲證實(shí)為CAS患者268例，經(jīng)中醫(yī)辨證分為精髓虧虛證、痰瘀互結(jié)證及肝陽(yáng)上亢證。觀察各中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變(狹窄程度、累及支數(shù))及病變支與中醫(yī)證型間的關(guān)系。結(jié)果冠脈病變輕、中、重度狹窄均以痰瘀互結(jié)證為主，分別是19/268、64/268、24/268，與肝陽(yáng)上亢證、精髓虧虛證比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冠脈單支病變者以肝陽(yáng)上亢證為主(27.27%)，多支病變以痰瘀互結(jié)證為主(32.33%)，痰瘀互結(jié)證明顯多于肝陽(yáng)上亢證及精髓虧虛證(P<0.05)。三個(gè)證型均以狹窄“26%～50%”例數(shù)及狹窄支數(shù)為多。各中醫(yī)證型與冠脈病變中左前降支(LAD)病變密切相關(guān)，單支病變中LAD最多(32.19%)，并且冠脈病變中存在LAD病變最多(67.80%)；單純左主干(LM)病變4例，多有合并其他支病變；左回旋支(LCX)與右冠(RC)病變?cè)谥嗅t(yī)各證型分布中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著病變加重，痰瘀互結(jié)證逐漸增加，而肝陽(yáng)上亢證與精髓虧虛證有所減少(P<0.05).左冠病變主要證型是痰瘀互結(jié)證。與右冠相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論頸動(dòng)脈粥樣硬化痰瘀互結(jié)證與冠脈病變密切相關(guān)。

頸動(dòng)脈粥樣硬化；中醫(yī)證型；冠狀動(dòng)脈

有學(xué)者根據(jù)CAS病理特點(diǎn)及發(fā)病部位提出其屬于中醫(yī)“瘀血”“痰濁”“脈痹”的范疇。CAS的病機(jī)有本虛標(biāo)實(shí)之分，本虛多為氣虛、陰虛,標(biāo)實(shí)則以血瘀、痰濁、寒凝、氣滯多見，而“血瘀”之病機(jī)則貫穿于CAS發(fā)病的整個(gè)過程。隨病變進(jìn)一步發(fā)展,可出現(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退、暈厥、胸悶等癥狀，又可屬中醫(yī)學(xué)“眩暈、頭痛、健忘、厥證”等范疇。本研究結(jié)合臨床表現(xiàn)及文獻(xiàn)資料將其歸納為常見的三種證型：精髓虧虛證、肝陽(yáng)上亢證、痰瘀互結(jié)證[1]。為進(jìn)一步明確CAS患者的不同中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈間的關(guān)系,我們對(duì)2009—2013收住我科及心內(nèi)科住院的CAS的患者的臨床資料進(jìn)行研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年—2013年在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科及心內(nèi)科經(jīng)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查診斷為CAS的收入院的患者,共268 例。其中男性 132例，年齡 40～82 歲，平均(68.46±7.79)歲；女性136 例，年齡 49～80歲，平均(66.62±8.36)歲。CAS中醫(yī)證型分布情況：肝陽(yáng)上亢證44例(16.67%)，精髓虧虛證91例(34.03%)，痰瘀互結(jié)證133例(49.30%)。其中肝陽(yáng)上亢證合并高血壓病26例，糖尿病7例；精髓虧虛證合并高血壓病45例，糖尿病20例；痰瘀互結(jié)證合并高血壓68例，糖尿病32例。詳見表1。

表1　CAS各組中醫(yī)證型組患者資料的比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)CAS為全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口,故動(dòng)脈粥樣硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)以CAS為準(zhǔn)。參照《中國(guó)高血壓防治指南》2010年修訂版(第三版)中對(duì)靶器官損害的定義[2]，以采用IMT增厚和頸動(dòng)脈斑塊作為CAS的評(píng)價(jià)指標(biāo)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.0 mm≤IMT<1.2mm。頸動(dòng)脈斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：頸動(dòng)脈系統(tǒng)的任意一個(gè)血管節(jié)段存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，表面不光滑或局部IMT≥1.2mm。斑塊形態(tài)多不規(guī)則，可以是局限性或彌漫性分布。檢查中發(fā)現(xiàn)內(nèi)中膜增厚和(或)斑塊則定為CAS。1.2.2冠脈病變的判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我院冠脈CT造影結(jié)果(雙源CT掃描及重建技術(shù)使用SIEMENS雙源CT-SOMATOM Definiton系統(tǒng)。所有患者均無碘制劑過敏史，并簽署知情同意書，掃描前呼吸訓(xùn)練熟練。常規(guī)舌下噴硝酸甘油2噴。先行冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分掃描，范圍是氣管隆突下方至膈頂下方1 cm，然后做冠脈增強(qiáng)掃描。選用非離子造影劑碘帕醇370 mgI/ml或碘普羅胺370 mgI/ml，70～100 ml。掃描后圖像經(jīng)最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)；容積再現(xiàn)(VR)和心血管優(yōu)化分析軟件等處理后，篩選最佳CT圖像用于血管評(píng)價(jià)。冠脈管腔狹窄的程度可分為4級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)，管腔狹窄在25%以下；Ⅱ級(jí)，管腔狹窄在26%～50%；Ⅲ級(jí)，管腔狹窄在51%～75%；Ⅳ級(jí)，管腔狹窄在76%以上。以上均為左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠狀動(dòng)脈(RC)中的任何一主支狹窄。病變支數(shù)，按病變的支數(shù)分為單支病變、二支病變、多支病變(左主干以2計(jì))[4]。冠脈未狹窄組均經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT造影證實(shí)3 支冠狀動(dòng)脈正常。

1.2.3中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]根據(jù)文獻(xiàn)臨床研究結(jié)果顯示CAS證型多虛實(shí)夾雜[7],故本臨床研究過程中,如有以上證型互相兼夾,則其證候診斷標(biāo)準(zhǔn)以各證型診斷標(biāo)準(zhǔn)相組合為準(zhǔn)。

1.3病例納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡40～85歲,性別不限。②符合CAS診斷者。

1.4病例排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡在40歲以下或85歲以上。②冠心病患者心電圖提示有明顯ST段壓低(在原有基線下下移>1mm)[8]、腦卒中、高血壓腎病的患者。③急慢性感染、近期手術(shù)、創(chuàng)傷、結(jié)締組織或自身免疫性疾病。④所有病例均排除冠心病同時(shí)伴有嚴(yán)重的急、慢性病(如呼吸、消化、神經(jīng)和泌尿系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病)。⑤所有病例均排除腫瘤、結(jié)核、慢性阻塞性肺部疾病、自身免疫性疾病。⑥所有病例均排除肝、腎功能不全患者，極度衰竭和惡液質(zhì)的患者。⑦病歷資料不完整。

1.5研究方法1.5.1調(diào)查方法CAS患者，中醫(yī)辨證為三個(gè)證型[9]：精髓虧虛證、肝陽(yáng)上亢證、痰瘀互結(jié)證。精髓虧虛證：主癥：眩暈而見精神萎靡；次癥1：健忘、腰膝酸軟，次癥2：少寐多夢(mèng)、遺精、耳鳴。偏于陰虛者，五心煩熱，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)；偏于陽(yáng)虛者，四肢不溫，形寒怯冷，舌淡，脈沉細(xì)無力。痰瘀互結(jié)證：主癥：眩暈而見頭昏如蒙；次癥1：胸悶、惡心，次癥2：食少多寐。舌暗苔白膩，脈弦澀等。肝陽(yáng)上亢證：主癥：眩暈耳鳴，頭痛且脹，每因煩勞或惱怒而頭暈、頭痛加?。淮伟Y1：面色潮紅、急躁易怒，次癥2：少寐多夢(mèng)、口苦。舌紅苔黃，脈弦。

證候判定：主癥、舌脈及次癥1、次癥2中各1項(xiàng)或2項(xiàng)；由2位以上主治中醫(yī)醫(yī)師參與辨證。

記錄各組證型的冠脈CT造影結(jié)果，如冠脈病變狹窄程度、病變部位、病變支數(shù)等。對(duì)268例調(diào)查表進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,觀察中醫(yī)證型與各指標(biāo)的關(guān)系。

1.5.2觀察項(xiàng)目及方法中醫(yī)證型：根據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),以病歷入院記錄中中醫(yī)診斷為“眩暈”的中醫(yī)證型進(jìn)行登記。

2　結(jié)果

2.1268例CAS患者冠脈CTA結(jié)果冠狀動(dòng)脈單支病變57例，雙支病變38例，多支病變67例；冠狀動(dòng)脈狹窄程度：輕度狹窄60支，中度狹窄173支，重度狹窄104支，病變血管總數(shù) 371支，占總冠脈支數(shù)46.14%(371/804)。見表2。

2.2冠脈狹窄程度與中醫(yī)證型之間的關(guān)系輕度狹窄以痰瘀互結(jié)為主(19/268)，其次為精髓虧虛證(11/268)；中度狹窄以痰瘀互結(jié)證為主(64/268)，與肝陽(yáng)上亢證、精髓虧虛證有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度狹窄以痰瘀血互結(jié)證為主(24/268)，與其他兩個(gè)證型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。見表2。

表2　CAS中醫(yī)證型與冠脈病變程度間的關(guān)系　(例，%)

注：痰瘀互結(jié)證與肝陽(yáng)上亢、精髓虧虛證比較，1)P<0.05

2.3不同狹窄程度支數(shù)在各中醫(yī)證型的分布情況輕、中、重度狹窄均以痰瘀互結(jié)證為主分別39/371、88/371、73/371，而肝陽(yáng)上亢證為6/371、22/371、8/371，精髓虧虛證為15/371、63/371、23/371，痰瘀互結(jié)證與其他兩組證型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4冠脈病變支數(shù)與中醫(yī)證型之間的關(guān)系冠脈單支病變者以肝陽(yáng)上亢證為主(27.27%)；二支病變組，精髓虧虛證較高(16.48%)與痰瘀互結(jié)證(14.28%)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與肝陽(yáng)上亢證(9.09%)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多支狹窄以痰瘀血證為主(32.33%)，與精髓虧虛證(24.17%)及肝陽(yáng)上亢證(4.54%)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均狹窄總支數(shù)由肝陽(yáng)上亢證、精髓虧虛證、痰瘀互結(jié)證依次增多；痰瘀互結(jié)證與肝陽(yáng)上亢證比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與精髓虧虛證比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.5冠脈病變支與中醫(yī)證型的關(guān)系各中醫(yī)證型與冠脈病變中LAD支病變密切相關(guān)，單支病變中LAD最多(32.19%)，并且冠脈病變中存在LAD病變的最多(67.80%)；單純LM病變少見，多有合并其他支病變。LCX與RC病變?cè)谥嗅t(yī)各證型分布中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著病變加重，痰瘀互結(jié)證有逐漸增加。見表4。

表3　CAS中醫(yī)證型與冠脈病變支數(shù)間的關(guān)系(例)　(例，%)

注：二支病變組，痰瘀互結(jié)證與精髓虧虛證比較，1)P>0.05。痰瘀互結(jié)證與肝陽(yáng)上亢證比較1)P<0.05；多支病變組，痰瘀互結(jié)證與肝陽(yáng)上亢、精髓虧虛證比較，1)P<0.05

表4　冠脈病變支與CAS各中醫(yī)證型間的關(guān)系(例)　(例)

3　討論

諸多研究表明CAS與心腦血管疾病的危險(xiǎn)性有密切相關(guān)。通過頸動(dòng)脈超聲檢查頸部血管病變是預(yù)測(cè)心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)的窗口。研究表明，頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影的冠心病患者，CAS病變與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展一致[10]。冠心病患者冠脈病造影結(jié)果與中醫(yī)證型比較發(fā)現(xiàn)，冠脈病變較重者以痰瘀相兼證、血瘀證為主[11]。前期研究表明，高血壓病痰瘀證組較非痰瘀證組CAS發(fā)生率高[12]。本研究結(jié)果表明，冠脈病變輕、中、重度狹窄均以痰瘀互結(jié)證為主，與肝陽(yáng)上亢證、精髓虧虛證比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；冠脈單支病變者以肝陽(yáng)上亢證為主，多支病變以痰瘀互結(jié)證為主，痰瘀互結(jié)證明顯多于肝陽(yáng)上亢證及精髓虧虛證(P<0.05)，三個(gè)證型均以狹窄“26%～50%”例數(shù)及狹窄支數(shù)為多，符合動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)病機(jī)。研究還表明，各中醫(yī)證型與冠脈病變中左前降支(LAD)病變密切相關(guān)，單支病變中LAD最多，并且冠脈病變中存在LAD病變最多，單純左主干(LM)病變4例，多有合并其他支病變，左回旋支(LCX)與右冠(RC)病變?cè)谥嗅t(yī)各證型分布中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與臨床中冠狀動(dòng)脈脈病變好發(fā)于LAD一致，因它比所有器官動(dòng)脈靠近心室，故承受最大收縮壓沖擊，且冠狀血管由于心臟形狀有多數(shù)方向改變受到更大的血液剪切力，因此，冠狀動(dòng)脈左前降支易出現(xiàn)粥樣硬化。研究發(fā)現(xiàn)冠脈病變主要證型是痰瘀互結(jié)證，中醫(yī)認(rèn)為，痰瘀互結(jié)是“胸痹”的主要病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于血中之“痰濁”的病理實(shí)質(zhì)的研究認(rèn)為，“痰濁”多反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥和高凝狀態(tài)[13]，而高血脂和高凝狀態(tài)正是動(dòng)脈粥樣硬化的最主要的危險(xiǎn)因素。血液流變學(xué)異常、血小板活化及血管內(nèi)皮損傷是CAS血瘀證候的重要生物學(xué)表現(xiàn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)分泌功能異?？赡苁茄鲎C發(fā)病的病理基礎(chǔ)之一[14]。

本研究結(jié)果表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化痰瘀互結(jié)證與冠脈病變密切相關(guān)，可為預(yù)測(cè)合并不同疾病的CAS的不同中醫(yī)證型的冠脈病變的程度，并提供較快捷的臨床病情程度評(píng)估，為臨床上通過中醫(yī)的辨證分型來判斷冠脈情況的嚴(yán)重與否提供了客觀依據(jù)。

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The Relationship between TCM Syndromes Types in Patients with Carotid Atherosclerosis and Coronary Artery Disease

CHEN Xiaoying1ZHENG Guanyi1XIE Bixiang1LI Nan1Zhan Chuanyin2LI Jinguo3SUN Xudong3

(1.Department of Traditional Chinese Medicine, Union Hospital affiliated to Fujian Medical University, Fujian, Fuzhou 350001, China；2.Department of Computed Tomography, Union Hospital affiliated to Fujian Medical University, Fujian, Fuzhou 350001, China；3.Department of Cardiovascular Disease, Union Hospital affiliated to Fujian Medical University, Fujian, Fuzhou 350001, China)

ObjectiveTo discuss the relationship between TCM syndromes in patients with carotid atherosclerosis (CAS) and coronary artery disease. MethodsFrom 2009 to 2013, 268 cases of CAS hospitalized patients in our department and department of Cardiology were confirmed by the carotid color Doppler ultrasound, according to the TCM syndrome differentiation, they were divided into syndrome of marrow deficiency, syndrome of intermingled phlegm and blood stasis and syndrome of upper hyperactivity of liver yang. The relationship between the TCM syndrome and coronary artery disease (the degree of stenosis, involving the count) and pathological changes was observed. ResultThe mild, moderate and severe stenosis of coronary artery disease were mainly due to syndrome of intermingled phlegm and blood stasis, which was 19/268, 64/268 and 24/268, respectively, comparing with syndrome of marrow deficiency and blood stasis and syndrome of upper hyperactivity of liver yang, there was statistical significance (P<0.05). Single vessel coronary artery disease was mainly syndrome of upper hyperactivity of liver yang (27.27%), multivessel disease was mainly syndrome of intermingled phlegm and blood stasis (32.33%), and syndromes of intermingled phlegm and blood stasis were significantly more than the syndrome of marrow deficiency and syndrome of upper hyperactivity of liver yang (P<0.05). The three syndromes were narrow “26%～50%” number and narrow count. TCM syndrome type of coronary artery lesion and anterior descending (LAD) lesions were closely related, LAD was the most in single branch lesion (32.19%), and there were most LAD lesions in coronary artery disease (67.80%). Single the left main (LM) were 4 cases with many other branches lesions, and the left circumflex artery (LCX) and right coronary artery (RC) lesion had no statistical significance in different TCM syndrome type distribution (P>0.05). With the exacerbation of the lesion, syndrome of intermingled phlegm and blood stasis increased gradually, while syndrome of upper hyperactivity of liver yang decreased (P<0.05). The left coronary artery main syndromes were intermingled phlegm and blood stasis, and there was statistical significance compared with the right coronary artery (P<0.05). ConclusionSyndrome of intermingled phlegm and blood stasis of carotid atherosclerosis and coronary artery lesions are closely related.

Carotid atherosclerosis; TCM syndromes; Coronary artery

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科(福州 350001)；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院CT室(福州 350001)；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(福州 350001)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.004

1003-8914(2016)-07-0913-04

(本文校對(duì)：黃榮璋2015-05-12)