王宏宇

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管疾病社區(qū)防治中心北大醫(yī)療心臟和血管健康管理中心，北京100144)

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·主題綜述·

肥胖相關(guān)的代謝綜合征及其心臟和血管損傷

王宏宇

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管疾病社區(qū)防治中心北大醫(yī)療心臟和血管健康管理中心，北京100144)

代謝綜合征近年的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)明顯增加。交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活是代謝綜合征患者發(fā)生高血壓及其相關(guān)心臟和血管損傷的基本機(jī)制。交感神經(jīng)活性的激活可通過(guò)動(dòng)脈壓力感受器受損激發(fā)，也可通過(guò)一些代謝異常的通道激活。長(zhǎng)期交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活致胰島素敏感性下降并形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終引發(fā)高血壓和代謝綜合征，并產(chǎn)生心臟、血管和腎臟疾病。選擇性腎臟消融術(shù)是近期出現(xiàn)的臨床用于控制肥胖相關(guān)高血壓的新技術(shù)?，F(xiàn)綜述交感神經(jīng)過(guò)度激活與代謝綜合征的關(guān)系，以及其繼發(fā)性心臟和血管損害。

肥胖；交感神經(jīng)系統(tǒng)；代謝綜合征；血管損傷

代謝綜合征(metabolic syndrome,Mets)是包括糖尿病、致病性肥胖、血脂異常和高血壓共存的一種狀態(tài)，上述因素均可致心臟和血管損害及慢性腎病[1-2]。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃指出，與心臟和血管損害密切相關(guān)的Mets的6個(gè)組成部分為腹型肥胖、致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗(insulin resistance,IR)/糖耐量異常、促炎和促栓狀態(tài)[3]。Mets的主要特點(diǎn)是肥胖，目前已成為世界流行對(duì)心臟和血管有潛在損傷的一種危險(xiǎn)狀態(tài)，越來(lái)越多的證據(jù)顯示其增加心臟和血管損害的風(fēng)險(xiǎn)。中心性肥胖與糖尿病腎病、高血壓腎小球硬化、眼底動(dòng)脈硬化和慢性腎病進(jìn)展密切相關(guān)[4]。肥胖和IR的進(jìn)展是上述病理改變的核心特征，并導(dǎo)致Mets相關(guān)心臟和血管并發(fā)癥的發(fā)病、致死和頑固性高血壓。Mets患者繼發(fā)的頑固性高血壓同時(shí)產(chǎn)生大量有害物質(zhì)，包括促炎細(xì)胞因子、腎素-血管緊張素系統(tǒng)過(guò)度激活，交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)活性增加使血管收縮，脂肪因子產(chǎn)生和分泌調(diào)節(jié)異常[5]。

1　Mets的病理生理學(xué)與交感神經(jīng)過(guò)度激活

1988年，Reaven提出“X綜合征”的概念，現(xiàn)在被命名為“代謝綜合征”。Reaven注意到心血管病與以下因素密切相關(guān)：糖耐量異常、高胰島素血癥、高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白血癥和高血壓。IR是這一綜合征的“始動(dòng)力量”。后來(lái)，易栓和慢性促炎狀態(tài)也加入Mets的定義里，腹型肥胖成為其“核心”。Mets的病理生理是SNS改變，表現(xiàn)為過(guò)度激活，腎上腺素能神經(jīng)沖動(dòng)增加，并導(dǎo)致高血壓。SNS是Mets病理生理改變的部分原因，其影響心率、心排血量、外周血管阻力和腎鈉調(diào)控而共同促發(fā)高血壓。許多肥胖患者高血壓發(fā)生前就已出現(xiàn)SNS活性增加。在肥胖而無(wú)高血壓的患者通過(guò)外周血液和神經(jīng)檢測(cè)證實(shí)其交感神經(jīng)腎上腺素能沖動(dòng)明顯增加[6]。

2　Mets交感神經(jīng)過(guò)度激活的機(jī)制

關(guān)于肥胖與肥胖相關(guān)代謝異常機(jī)理的不同假說(shuō)中，SNS激活是其主要原因[7]。SNS活性增加可引起IR和體質(zhì)量增加。SNS激活引起去甲腎上腺素釋放增多并刺激腎上腺素能受體。其生理反應(yīng)的強(qiáng)度取決于靶器官上的受體數(shù)量。長(zhǎng)期SNS激活可導(dǎo)致高血壓并發(fā)生IR。SNS激活與肥胖相關(guān)的Mets關(guān)系復(fù)雜，其確切機(jī)制仍不清楚。

許多神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制能激活Mets患者的SNS。交感神經(jīng)激活也能夠通過(guò)反射機(jī)制(動(dòng)脈感受器受損)、心理應(yīng)激、氧化負(fù)荷、阻塞性睡眠呼吸暫停和代謝因素等促發(fā)。

3　高胰島素血癥和交感神經(jīng)過(guò)度激活

胰島素在糖尿病、高血壓和Mets的進(jìn)展中發(fā)揮主要作用。胰島素刺激SNS增加心排血量和外周組織轉(zhuǎn)運(yùn)和利用糖。IR時(shí)上述功能受到限制。許多遺傳因素和后天原因如肥胖均可致IR。研究顯示，肥胖并發(fā)高胰島素血癥的患者SNS活性明顯增加[8]。

有趣的是，長(zhǎng)期SNS過(guò)度激活使胰島素敏感性進(jìn)一步下降。除了表現(xiàn)為靜息時(shí)SNS過(guò)度激活外，肥胖人群還表現(xiàn)為應(yīng)激時(shí)交感神經(jīng)反射受損。肥胖時(shí)炎性細(xì)胞浸入白色脂肪組織干擾脂聯(lián)素分泌，脂肪組織腎素-血管緊張素活性增加。瘦素和促炎細(xì)胞因子分泌增加，脂聯(lián)素分泌減少導(dǎo)致肥胖相關(guān)的高血壓發(fā)生(圖1)。

圖1　肥胖相關(guān)疾病的發(fā)生機(jī)理

4　內(nèi)臟脂肪與Mets

內(nèi)臟脂肪的增加與Mets患者的代謝異常密切相關(guān)。內(nèi)臟脂肪中的炎性細(xì)胞發(fā)揮脂肪細(xì)胞的部分作用，并產(chǎn)生激素和細(xì)胞因子，統(tǒng)稱(chēng)脂肪因子，具有促炎和促動(dòng)脈粥樣硬化效應(yīng)[9]。

5　脂肪因子與交感神經(jīng)過(guò)度激活

5.1脂肪因子

脂肪組織產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)為脂肪因子，可釋放至組織周?chē)脱褐?。其中一?xiàng)功能就是調(diào)節(jié)動(dòng)脈張力。因此，脂肪組織不僅影響代謝，也影響器官和組織的各種功能，包括腦、肌肉、肝和血管。脂肪因子釋放失衡可導(dǎo)致血管異常和炎癥反應(yīng)[10]。脂肪因子可改變SNS活性，損傷胰島素信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)。

5.2瘦素和IR

瘦素是含有167個(gè)氨基酸的蛋白。瘦素可調(diào)節(jié)人體食物攝入，肥胖時(shí)會(huì)發(fā)生瘦素抵抗。瘦素水平的高低可影響SNS和血壓，干預(yù)瘦素受體未來(lái)可能是治療肥胖患者的一個(gè)主要靶點(diǎn)。

5.3非酯化脂肪酸

非酯化脂肪酸多方面影響血糖的穩(wěn)定，包括從外周組織攝取至肝臟合成及排泄。肥胖時(shí)非酯化脂肪酸增多，與胰島素敏感性呈負(fù)相關(guān)。

5.4脂聯(lián)素

脂聯(lián)素是一種由脂肪細(xì)胞分泌的抗炎、胰島素敏感和抗粥樣硬化蛋白。脂聯(lián)素與引起代謝異常的肥胖、糖尿病和其他IR狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)；脂聯(lián)素缺乏與冠心病和IR的發(fā)生有關(guān)。脂聯(lián)素可引起胰島素敏感脂肪酸氧化和炎癥反應(yīng)。一些影響血液中脂聯(lián)素的藥物可治療2型糖尿病和Mets。針對(duì)脂聯(lián)素/脂聯(lián)素受體的調(diào)整措施將是未來(lái)治療的新靶點(diǎn)[11]。

5.5生長(zhǎng)素

生長(zhǎng)素是由胃分泌含28個(gè)氨基酸組成的生長(zhǎng)激素肽，使食欲增加，肥胖患者上述激素水平降低。研究顯示生長(zhǎng)素可改善內(nèi)皮功能[12]。

6　展望

肥胖相關(guān)的代謝異常是導(dǎo)致心臟和血管健康損害的最常見(jiàn)原因，影響人群極廣。系統(tǒng)管理代謝異常的相關(guān)因素，避免繼發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)亢進(jìn)所致的早期血管損傷，包括動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈僵硬度增加、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增厚等早期血管病變，并及時(shí)逆轉(zhuǎn)和全程血管健康管理，對(duì)于預(yù)防致死致殘的心臟、腎、腦和外周血管惡性事件的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值。

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Obesity-Related Metabolic Syndrome and Its Heart and Vascular Damage

WANG Hongyu

(CentreofVascularMedicine,PekingUniversityShougangHospital,Beijing100144,China)

The prevalence of metabolic syndrome has increased worldwide over the past several years.Sympathetic nervous system overactivity is a key mechanism leading to hypertension and its related heart and vascular damage in patients with metabolic syndrome.Sympathetic activation can be triggered by reflex mechanisms as arterial baroreceptor impairment,by metabolic factors as insulin resistance,and by dysregulated adipokine production and secretion from the visceral fat with a mainly permissive role of leptin and antagonist role of adiponectin.Chronic sympathetic nervous system overactivity contributes to a further vicious circle that may contructure to the development of hypertension and of the metabolic syndrome and favor cardiovascular and kidney disease.Slective renal denervation is an emerging area of interest in the clinical management of obesity-related hypertension.This review focuses on current understanding of some mechanisms through which sympathetic overactivity may be related to metabolic syndrome,with particular regard to the role of insulin resistance and of some adipokines.

Obesity;Sympathetic nervous system;Metabolic syndrome;Vascular damage

2016-07-08

R54；R589.2

A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.04.001