肖爵賢　沈亞徐　呂世剛　張　焱　祝新根　程祖玨

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西　南昌　330006)

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老年大型、巨大型腦膜瘤的圍術(shù)期處理

肖爵賢沈亞徐呂世剛張焱祝新根程祖玨

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西南昌330006)

大型腦膜瘤；圍術(shù)期；并發(fā)癥

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)及臨床檢查技術(shù)的發(fā)展，老年人腦膜瘤患病率及檢出率正逐漸增加〔1〕。老年人因自身特點(diǎn)，就診時(shí)往往顱內(nèi)已出現(xiàn)直徑在4.5 cm以上的大型、巨大型腦膜瘤〔2〕，且老年患者常合并有基礎(chǔ)性疾病，增加了手術(shù)難度及臨床救治率，針對(duì)我科2004年2月至2014年2月共收治67例的老年(≥65歲)大型、巨大型腦膜瘤手術(shù)患者，就其圍術(shù)期的處理予以總結(jié)分析。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組67例患者中男30例，女37例；年齡≥65歲，80歲以上2例；病程為3個(gè)月～20年；臨床表現(xiàn)：頭痛46例，癲癇發(fā)作6例，肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙10例，嘔吐7例，反應(yīng)遲鈍2例，視力、視野改變3例。所有病例經(jīng)CT和MRI測(cè)量顯示其最大徑均>4.5 cm，術(shù)后病理檢查均證實(shí)為腦膜瘤。2004年2月至2008年2月患者為A組共21例；2008年3月至2014年2月為B組共46例。

1.2影像學(xué)檢查術(shù)前67例均行頭顱CT或MRI檢查：腫瘤位于凸面36例，大腦鐮旁13例，矢狀竇旁11例，蝶骨嵴3例，鞍區(qū)3例，側(cè)腦室1例；腫瘤瘤體大小為6 cm×5 cm×4.5 cm～12 cm×7 cm×9 cm。

1.3術(shù)前情況本組患者中43例(64.2%)術(shù)前存在一種或多種基礎(chǔ)疾病，見(jiàn)表1。

1.4手術(shù)方法所有患者均在顯微鏡下開(kāi)顱行腫瘤切除術(shù)，根據(jù)腫瘤位置而選擇不同的手術(shù)入路：大腦凸面、矢狀竇旁、大腦鐮旁腦膜瘤行腫瘤邊緣相應(yīng)部位的略大骨窗開(kāi)顱；蝶骨嵴、鞍區(qū)腦膜瘤行翼點(diǎn)、額下、額外側(cè)入路。

2　結(jié)　果

本組67例患者中腫瘤切除達(dá)SimpsonⅠ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例。67例患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)癥狀消失29例，改善32例，無(wú)變化3例，死亡3例(占總?cè)藬?shù)的4.48%)，死亡原因分別是：肺部感染2例，心律失常1例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況，A、B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分別為，肺部感染：7例，6例；心律失常：4例，5例；上消化道出血：2例，0例；腦梗死：3例，1例；顱內(nèi)血腫：4例，2例；切口感染：2例，2例；顱內(nèi)感染：2例，1例；腎衰竭：1例，0例；深靜脈血栓形成：1例，1例。A、B組患者分別有5例和3例發(fā)生2種或2種以上并發(fā)癥。全組患者隨訪(fǎng)5個(gè)月～6年，2例Simpson Ⅱ級(jí)、4例Simpson Ⅲ級(jí)、1例Simpson Ⅳ級(jí)切除者術(shù)后復(fù)發(fā)或殘存腫瘤增長(zhǎng)，行立體定向放射治療，效果尚可。

表1　術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病情況〔n(%)〕

3　討　論

老年人腦組織生理性退變、萎縮，顱腔相對(duì)較大，腫瘤有較大的生長(zhǎng)空間，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀及顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，特別是腫瘤位于非功能區(qū)又無(wú)明顯水腫時(shí)，因缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，常被忽視，甚至有相當(dāng)部分腦膜瘤被誤診為其他疾病而延誤治療，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積往往較大〔3〕，致使手術(shù)切除難度增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，圍術(shù)期并發(fā)癥明顯增加。老年患者手術(shù)死亡率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較非老年患者高〔4〕。主要發(fā)生新發(fā)神經(jīng)功能障礙或昏迷、術(shù)后血腫或腦梗死、腦脊液漏、肺部感染、深靜脈血栓或肺栓塞、消化道出血、心律失常、心絞痛加重或心肌梗死、肝腎功能損害等圍術(shù)期并發(fā)癥〔1〕。

術(shù)前重視全身基礎(chǔ)疾病的檢查及有效治療，可以防治手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前預(yù)處理：①積極潤(rùn)腸通便以利術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，及早恢復(fù)飲食；②給予沐舒坦霧化，增強(qiáng)老年患者氣道排痰能力；③常規(guī)口服卡馬西平或丙戊酸鈉片，預(yù)防圍術(shù)期癲癇發(fā)作；④針對(duì)腫瘤大小、水腫程度及中線(xiàn)移位情況，術(shù)前即給予甘露醇125 ml脫水處理，避免術(shù)中急性腦膨出發(fā)生的可能；⑤若MRI顯示腦膜瘤血供異常豐富，術(shù)前盡可能行腫瘤供血?jiǎng)用}介入栓塞處理以減少術(shù)中出血。

老年大型、巨大型腦膜瘤手術(shù)應(yīng)在保證患者生命安全、神經(jīng)功能不受損的前提下全切或分塊切除腫瘤：①根據(jù)CT、MRI檢查，了解腫瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤周水腫程度及顯微結(jié)構(gòu)，制定出個(gè)體化手術(shù)方案，選擇最為恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路及皮瓣切口；②老年患者頭皮血管硬化，特別是合并有糖尿病等基礎(chǔ)性疾病時(shí)，頭皮切開(kāi)盡量避免使用電刀，以防熱力灼傷頭皮、皮下組織造成脂肪液化、切口愈合不良、感染等并發(fā)癥的發(fā)生；③腦組織水腫明顯者，開(kāi)骨瓣前過(guò)度換氣、靜脈快滴甘露醇250 ml以降低顱內(nèi)壓，防止術(shù)中急性腦膨出；④老年人腦組織退變、腫瘤組織對(duì)硬腦膜、顱骨的長(zhǎng)期刺激，使硬腦膜與顱骨及腦組織粘連緊密，掀開(kāi)骨瓣時(shí)仔細(xì)將其分離，防止硬性掀開(kāi)造成硬腦膜及腦組織的損傷，形成硬膜外、硬膜下血腫；⑤掀開(kāi)骨瓣、嚴(yán)密懸吊周邊硬膜后張力仍較高時(shí)，適當(dāng)抬高頭位后采用避開(kāi)矢狀竇、橋靜脈、外側(cè)裂血管及功能區(qū)等重要結(jié)構(gòu)的小硬腦膜窗口顯露，以不妨礙顯微操作為限，小開(kāi)口后切除膨出的腦組織或部分腫瘤組織(腫瘤供血?jiǎng)用}已行介入栓塞的前提下)，待張力降低后再擴(kuò)大切開(kāi)硬腦膜，充分顯露腫瘤，以達(dá)腫瘤全切。此方法可防止術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生，對(duì)瘤周重要功能區(qū)腦組織的保護(hù)也有重要的意義。

老人大型、巨大型腦膜瘤因瘤體大、血供豐富，對(duì)周?chē)X組織、血管擠壓明顯、粘連緊密，完整摘除腫瘤較困難，多采用分塊切除的原則，嚴(yán)禁“拔蘿卜式”牽拉、切除腫瘤但全切腫瘤往往會(huì)引起顱腔與鼻旁竇相通，造成術(shù)后腦脊液耳鼻漏、繼發(fā)氣顱和顱內(nèi)感染等，為此，我們?cè)谟材X膜修補(bǔ)后盡可能Ⅰ期顱底重建，減少或避免上述情況的發(fā)生。

老人患者血管調(diào)節(jié)功能不同程度下降、破壞，腫瘤組織對(duì)瘤周血管床長(zhǎng)時(shí)間壓迫致使廣泛性腦血管調(diào)節(jié)機(jī)制麻痹，在腫瘤組織切除后瘤腔壓力驟降的情況下可造成再灌注性腦組織腫脹、出血〔5〕。我們的經(jīng)驗(yàn)是：在切除腫瘤前先適當(dāng)?shù)乜刂菩越祲?，減少腫瘤切除過(guò)程中出血；腫瘤組織切除、瘤床徹底止血后再適當(dāng)性緩慢升高血壓，觀察瘤腔有無(wú)出血、滲血(10 min左右)，以此減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。研究資料還表明〔5〕，上述并發(fā)癥的發(fā)生亦與術(shù)中過(guò)分損傷靜脈及血液回流受阻關(guān)系密切。因此，我們?cè)谀[瘤切除的過(guò)程中盡量避免誤傷靜脈和過(guò)度使用雙凝電極電凝靜脈，努力保護(hù)好過(guò)路靜脈及瘤床周邊重要血管；對(duì)于術(shù)中橋靜脈、過(guò)路靜脈破壞過(guò)多，術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重腦水腫者，骨瓣不予回納。

術(shù)后一般處理：老年患者全麻藥代謝慢、體內(nèi)蓄積較多，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)〔6〕，待患者完全清醒或具有明顯的咳嗽反射時(shí)才能拔除氣管插管，同時(shí)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)；②及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理心律失常，特別是房顫者，極易引起血栓脫落造成腦梗死的發(fā)生；對(duì)于高血壓病患者，術(shù)后如收縮壓<160 mmHg暫不降壓處理，以防血容量不足造成缺血性腦梗死、深靜脈血栓等嚴(yán)重后果；③監(jiān)測(cè)心、肝、腎功能、血糖、電解質(zhì)等；④及時(shí)復(fù)查顱腦CT，觀察顱內(nèi)情況，指導(dǎo)脫水、止血等綜合治療；⑤加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，昏迷病人應(yīng)盡早鼻飼；⑥盡早下床活動(dòng)、功能鍛煉，長(zhǎng)期臥床或昏迷者早期肢體被動(dòng)功能鍛煉、穿戴彈力襪，防止深靜脈血栓形成。

術(shù)后藥物治療：①止血治療：老年人腦膜瘤術(shù)后易出血，再次開(kāi)顱行血腫清除術(shù)也不少見(jiàn)，術(shù)后3 d常規(guī)、適量地給予止血藥物預(yù)防性治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)凝血功能。②抗感染治療：在老年腦膜瘤患者術(shù)后各種并發(fā)癥中，肺部感染較常見(jiàn)。沐舒坦在體內(nèi)達(dá)到一定濃度時(shí)具有明顯的直接抗感染能力〔7〕，大劑量沐舒坦還能提高肺泡氧合作用，減少老年病人術(shù)后呼吸道并發(fā)癥〔8〕。③降顱壓治療：學(xué)者〔9〕提出大型腦膜瘤術(shù)后應(yīng)強(qiáng)力脫水降顱壓治療。我們認(rèn)為：大型及巨大型腦膜瘤術(shù)后瘤腔大，腦組織塌陷，易撕裂橋靜脈，應(yīng)根據(jù)腦水腫程度，適當(dāng)調(diào)整脫水劑的使用。④防治癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作可加重患者術(shù)后腦水腫、引發(fā)腦出血，危及生命。因此，術(shù)后繼續(xù)給予丙戊酸鈉等藥物積極防治癲癇發(fā)作。⑤提高機(jī)體免疫力：老年患者全身免疫力較差、應(yīng)激能力明顯下降。術(shù)前、后給予α-胸腺肽、人血白蛋白等可幫助患者抵抗麻醉、手術(shù)的打擊，也有利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。另外，老年患者術(shù)后胃腸道黏膜屏障功能減退，易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血，術(shù)后即可加用抑酸藥物預(yù)防性治療。

放射治療是腦膜瘤唯一被接受的有效輔助治療方式，其常用于術(shù)后腫瘤殘留、高級(jí)別(Ⅱ、Ⅲ級(jí))腦膜瘤和復(fù)發(fā)腦膜瘤〔10,11〕。老年大型、巨大型腦膜瘤患者術(shù)后可根據(jù)手術(shù)切除程度及病理情況輔以放射治療，防止殘存腫瘤增長(zhǎng)及腫瘤復(fù)發(fā)。

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11Elia AE，Shih HA，Loeffler JS，etal.Stereotactic radiation treatment for benign meningiomas〔J〕.Neurosurg Focus，2007;23(4)：E5.

〔2015-05-06修回〕

(編輯苑云杰/曹夢(mèng)園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.109

江西省教育廳項(xiàng)目(No.EF130)

程祖玨(1967-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦積水、腦膠質(zhì)瘤及脊柱脊髓疾病形成機(jī)制與治療的臨床研究。

肖爵賢(1985-)，男，在讀碩士，主要從事腦積水形成機(jī)制與診療的臨床研究。

R619+.9

A

1005-9202(2016)14-3583-03；