茍亞軍，尹昌林，陳翔宇，李　燕，田　鑄， 劉明華△

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院：1.急救部；2.乳腺外科，重慶 400038)

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胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)剖胸手術(shù)對(duì)多發(fā)肋骨骨折合并肺撕裂傷的急診手術(shù)治療比較分析*

茍亞軍1，尹昌林1，陳翔宇1，李燕2，田鑄1， 劉明華1△

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院：1.急救部；2.乳腺外科，重慶 400038)

目的比較胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)剖胸手術(shù)對(duì)多發(fā)肋骨骨折合并肺撕裂傷的急診治療效果，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法選取該院2013年4月至2014年4月收治的47例多發(fā)肋骨骨折合并肺撕裂傷患者，按照患者意愿分為胸腔鏡組(n=32)與剖胸組(n=15)，分別實(shí)施胸腔鏡下與傳統(tǒng)剖胸鈦鎳合金肋骨接骨板治療。比較兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥情況及圍術(shù)期血?dú)夥治鏊阶兓?。結(jié)果胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時(shí)間、總住院時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率均低于剖胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1 d視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后12 h動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)均上升，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后12 h，胸腔鏡組PaO2、SaO2及PaO2/FiO2均高于剖胸組，PaCO2低于剖胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05%)與剖胸組(6.7%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胸腔鏡組療效優(yōu)良率(90.6%)高于剖胸組(66.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胸腔鏡下內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折合并撕裂傷具有微創(chuàng)、操作方便、安全性高等多種優(yōu)勢(shì)，能夠有效減輕患者痛苦，改善其生活質(zhì)量，是一種較佳的治療方式。

多發(fā)肋骨骨折；肺撕裂傷；急診手術(shù)；胸腔鏡；傳統(tǒng)剖胸手術(shù)

肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸部損傷類型之一，占胸部損傷總病例數(shù)的50%以上，并集中于4～7肋。多根、多處肋骨骨折是肋骨骨折中較為嚴(yán)重的損傷類型，常合并肺撕裂傷、血?dú)庑?、失血性休克等癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)衰竭，危及患者生命[1]。以內(nèi)固定為主的手術(shù)治療已逐漸取代傳統(tǒng)局部加壓包扎、肋骨牽引等治療措施，在骨折復(fù)位、并發(fā)癥的預(yù)防及病死率的控制方面均發(fā)揮了積極作用，有助于患者預(yù)后及生活質(zhì)量的改善。隨著微創(chuàng)理念的逐步深化，多發(fā)肋骨骨折的胸腔鏡手術(shù)受到了更為廣泛的關(guān)注[2]。為探討胸腔鏡手術(shù)對(duì)多發(fā)肋骨骨折合并肺撕裂傷的急診手術(shù)治療效果，筆者選取本院2013年4月至2014年4月收治的47例患者進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2013年4月至2014年4月收治的47例多發(fā)肋骨骨折合并肺撕裂傷患者，按照患者意愿分別實(shí)施急診胸腔鏡下或傳統(tǒng)剖胸鈦鎳合金肋骨接骨板治療，并分別納入胸腔鏡組與剖胸組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胸部X射線或CT等影像學(xué)檢查確診為多發(fā)肋骨骨折，并證實(shí)肺撕裂傷[3]；(2)對(duì)此次研究知情同意，自愿接受胸腔鏡下或傳統(tǒng)剖胸鈦鎳合金肋骨接骨板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過(guò)往有肺結(jié)核、肺膿腫等肺部疾病病史者；(2)合并氣胸、液氣胸或其他臟器損傷者；(3)入組前1周內(nèi)有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等呼吸道疾病癥狀者；(4)入組前接受保守治療者；(5)合并精神障礙或表達(dá)能力障礙者。胸腔鏡組納入32例，年齡32～51歲，平均(37.4±9.2)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～22 h，平均(7.3±0.5)h。剖胸組納入15例，年齡29～48歲，平均(39.5±7.4)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間1～23 h，平均(7.6±0.7)h。兩組患者其他一般臨床資料比較，見(jiàn)表1。兩組年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、性別比例、骨折原因等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1急診處理患者入院后均立即送入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，給予持續(xù)氧氣吸入，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，必要時(shí)應(yīng)用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[3]。對(duì)合并失血性休克的患者給予持續(xù)補(bǔ)液、輸血治療，合并血?dú)庑卣咝屑痹\胸腔閉式引流，合并急性呼吸窘迫綜合征者接受氣管插管正壓通氣。行血常規(guī)、心電圖等基本檢查，X射線下明確肋骨骨折情況后，盡早實(shí)施急診手術(shù)。

1.2.2胸腔鏡手術(shù)取標(biāo)準(zhǔn)臥位，給予雙腔氣管插管及靜脈吸入復(fù)合麻醉，行單肺通氣，重點(diǎn)固定肋骨骨折處。于胸腔引流管或腋中線第7肋間入路，切口長(zhǎng)約1.0～1.5 cm，置入冷光源攝像頭。于腋前線第4肋間、腋后線第6肋間作操作孔，置入操作鉗或吸引器。首先對(duì)胸腔積血、血凝塊、活動(dòng)性出血進(jìn)行處理，而后使用肺切割閉合器及1號(hào)絲線對(duì)肺撕裂傷處進(jìn)行修補(bǔ)縫合。完成胸腔操作后，胸腔鏡定位下確定骨折最明顯處，平行肋骨作5.0～7.0 cm切口，將骨膜兩端切開(kāi)，暴露骨折兩端，兩側(cè)暴露長(zhǎng)度均大于2 cm[4]。直視下解剖復(fù)位，按照肋骨橫徑置入合適型號(hào)且消毒完畢的鈦鎳合金肋骨接骨板(0～5 ℃冰水浸泡消毒2～3 min)，保證連枷胸、胸壁塌陷消除后，縫合切口，留置胸腔閉式引流管，關(guān)胸，以40～45 ℃生理鹽水紗布外敷。

1.2.3傳統(tǒng)剖胸手術(shù)體位、麻醉、固定方法同胸腔鏡手術(shù)。以前外側(cè)或后外側(cè)切口入路，直視下使用鈦鎳合金肋骨接骨板固定骨折斷端，縫合切口，留置胸腔閉式引流管，關(guān)胸，以40～45 ℃生理鹽水紗布外敷。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)情況(1)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間等情況；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)后1 d的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2血?dú)夥治鲇涗泝山M患者手術(shù)前、術(shù)后12 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，并進(jìn)行比較。

1.3.3并發(fā)癥觀察兩組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助、肺部感染、肺不張等不良反應(yīng)的發(fā)生情況[5]。

1.3.4療效評(píng)價(jià)對(duì)兩組患者進(jìn)行1年隨訪，參照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其末次隨訪療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：無(wú)胸痛癥狀，呼吸正常，影像學(xué)檢查示雙側(cè)胸廓對(duì)稱、肋骨對(duì)位佳；良：無(wú)胸痛癥狀，呼吸正常，影像學(xué)檢查示雙側(cè)胸廓基本對(duì)稱、肋骨對(duì)位較佳；可：有輕微胸痛癥狀，影像學(xué)檢查示胸廓不對(duì)稱或存在塌陷、部分肋骨對(duì)位不佳，但肋骨移位小于3 mm；差：有嚴(yán)重胸痛癥狀，影像學(xué)檢查示肋骨對(duì)位不佳，且肋骨移位大于或等于3 mm。療效優(yōu)良率=(評(píng)優(yōu)患者例數(shù)+評(píng)良患者例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

2　結(jié)　果

2.1兩組手術(shù)情況比較胸腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間均低于剖胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1 d VAS評(píng)分分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；胸腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為3.1%，低于剖胸組的26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。胸腔鏡組無(wú)1例患者中轉(zhuǎn)剖胸手術(shù)。

2.2兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較與手術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后12 h(PaO2)、SaO2及PaO2/FiO2均明顯上升，PaCO2均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后12 h，胸腔鏡組PaO2、SaO2及PaO2/FiO2均高于剖胸組，PaCO2低于剖胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組手術(shù)情況比較

表3　兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較±s)

*：與同組手術(shù)前比較，P<0.05。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較胸腔鏡組出現(xiàn)1例呼吸機(jī)輔助，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%；對(duì)照組出現(xiàn)1例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.3144，P>0.05)。

2.4兩組療效比較胸腔鏡組優(yōu)13例、良16例、可3例，療效優(yōu)良率為90.6%；剖胸組優(yōu)3例、良7例、可3例、差2例，療效優(yōu)良率為66.7%；胸腔鏡組療效優(yōu)良率高于剖胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.1505，P<0.05)。

3　討　論

目前針對(duì)多發(fā)肋骨骨折的治療，臨床多主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，以恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性、防治并發(fā)癥。Sellers等[7]對(duì)多發(fā)肋骨骨折手術(shù)治療與保守治療效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療具有更為顯著的減輕疼痛、促進(jìn)肺功能恢復(fù)的作用，亦可顯著降低ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間與肺炎發(fā)病率。隨著手術(shù)器械、材料及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)在多發(fā)肋骨骨折的治療中受到了廣泛關(guān)注。但目前鮮有文獻(xiàn)對(duì)多發(fā)肋骨骨折合并肺撕裂傷的急診手術(shù)治療方案進(jìn)行探討。

本研究以本院收治的47例患者為研究對(duì)象，按照患者意愿分別實(shí)施了胸腔鏡下或傳統(tǒng)剖胸鈦鎳合金肋骨接骨板治療，發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短、疼痛控制更佳，與任守陽(yáng)等[8]研究結(jié)論一致。胸腔鏡下內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在降低患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，鈦鎳合金肋骨接骨板具有穩(wěn)定的組織相容性、良好的抗腐蝕性及較低的分子蛻變性，且骨膜下接骨板固定方便、貼合緊密、操作便捷，與胸腔鏡手術(shù)具有良好的適配性。Chen等[9]認(rèn)為，胸腔鏡下操作能夠進(jìn)一步避免肋間血管、神經(jīng)及胸膜受到醫(yī)源性損傷，能夠有效維持局部血液循環(huán)，對(duì)骨折部位及周?chē)M織具有良好的保護(hù)作用，因此有助于患者的早期愈合，有利于早期下床活動(dòng)及呼吸功能的恢復(fù)，對(duì)縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后質(zhì)量具有重要意義。目前胸腔鏡手術(shù)日益廣泛開(kāi)展也使得醫(yī)生對(duì)術(shù)中操作更為熟練，保證了手術(shù)成功率[10]。本研究胸腔鏡組無(wú)1例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，亦印證了上述結(jié)論。

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪求w現(xiàn)肺功能的重要手段。經(jīng)胸腔鏡或傳統(tǒng)剖胸手術(shù)后，兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)均得到了明顯的改善，說(shuō)明內(nèi)固定術(shù)后其肺功能有所恢復(fù)。胸腔鏡組患者肺功能改善更為明顯，亦得益于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。早期疼痛情況的改善可使患者術(shù)后咳嗽自如，咳痰效果得到保證。胸廓完整性的有效恢復(fù)，反常呼吸的消除，以及骨折引發(fā)的異?；顒?dòng)刺激的減輕亦是改善患者肺功能的重要前提[11-12]。同時(shí)，本研究胸腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%，與剖胸組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Wait等[13]認(rèn)為，肺功能的改善還可減少胸腔分泌物、降低胸膜刺激、促進(jìn)積液吸收，在預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥方面效果明顯。

針對(duì)多發(fā)肋骨骨折合并肺撕裂傷，急診手術(shù)是及時(shí)緩解癥狀、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[14]。胸腔鏡在該類病癥的治療中具有廣泛的適應(yīng)證，無(wú)論是對(duì)并發(fā)胸腔臟器損傷、連枷胸、胸壁頑固性疼痛，還是存在肋骨明顯移位的開(kāi)放性骨折，均可達(dá)到良好的療效，且較小的切口也保證了患者術(shù)后的美觀度[15]。因此，針對(duì)符合急診胸腔鏡下內(nèi)固定手術(shù)指征的多發(fā)肋骨骨折合并肺撕裂傷患者，應(yīng)在傷情穩(wěn)定的前提下盡早實(shí)施手術(shù)，以早期恢復(fù)胸廓完整性和肋骨連續(xù)性，保證患者預(yù)后。

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Comparative analysis on thoracoscopic surgery and conventional thoracotomy for emergency surgical treatment in multiple rib fracture complicating pulmonary laceration*

GouYajun1，YinChanglin1，ChenXiangyu1，LiYan2，TianZhu1，LiuMinghua1△

(1.DepartmentofFirstAid;2.DepartmentofBreastSurgery,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

ObjectiveTo compare the effect of video-assisted thoracoscopic(VAT) surgery and conventional thoracotomy in emergency treatment of multiple rib fracture complicating pulmonary laceration to provide the reference for clinical treatment.MethodsForty-seven cases of multiple rib fracture complicating pulmonary laceration in our hospital from April 2013 to April 2014 were selected and divided into the VAT group(n=32) and thoracotomy group(n=15) according to the willingness of patients.The two groups performed the thoracoscopic and traditional thoracotomy titanium nickel alloy rib plate treatment respectively.The surgery situation,complications and changes of perioperative blood gas levels were compared between the two groups.ResultsThe operation time,intraoperative bleeding volume,ICU hospitalization time,total hospitalization time and postoperative analgesic in the VAT group were lower than those in the thoracotomy group,the differences were statistically significant(P<0.05);the VAS score on postoperative 1 d had statistical difference(P<0.01).Compared with before operation,arterial PaO2,SaO2and PaO2/FiO2at postoperative 12 h in the two groups were increased,while PaCO2was decreased,and the differences were statistically significant(P<0.05);PaO2,SaO2and PaO2/FiO2at postoperative 12 h in the VAT group were higher than those in the thoracotomy group,while PaCO2was lower than that in the thoracotomy group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The occurrence rate of complications had no statistical difference between the VAT group and thoracotomy group(3.1%vs.6.7%,P>0.05).The excellent rate in the VAT group was 90.6%,which was higher than 66.7% in the thoracotomy group,and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionThoracoscopic internal fixation for the treatment of multiple rib fractures complicating laceration has the advantages of minimal trauma,convenient operation and high safety,could effectively alleviate the patient′s sufferring,improve the living quality,and be a better way of treatment.

multiple rib fractures；pulmonary laceration；emergency operation；thoracoscopy；conventional thoracic operation

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.007

國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)專項(xiàng)(201302016)。作者簡(jiǎn)介：茍亞軍(1977-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事創(chuàng)傷、急救、危重病研究。△

，E-mail：1435257562@qq.com。

R655

A

1671-8348(2016)19-2614-03

2016-01-20

2016-04-03)