趙宇飛，程自平，王麟

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥　230022)

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血清尿酸與急性心肌梗死合并慢性腎功能不全患者預(yù)后的關(guān)系

趙宇飛，程自平，王麟

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討血清尿酸水平對合并有慢性腎功能不全的急性心肌梗死患者遠期預(yù)后的影響。方法選取512例合并有慢性腎功能不全的急性心肌梗死患者，按血清尿酸水平分為低尿酸組(n=200)和高尿酸組(n=312)，分析各組病變血管、臨床生化指標(biāo)、合并癥以及治療情況，并對所有患者進行48個月隨訪，觀察各組遠期嚴(yán)重心血管不良事件。結(jié)果低尿酸組中共有2例患者死亡，高尿酸組中17例患者死亡(風(fēng)險比：5.379；95%置信區(qū)間，1.204～24.035；P=0.028)。高尿酸組卒中、心衰和血運重建發(fā)生率均高于低尿酸組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論合并有慢性腎功能不全的急性心肌梗死患者血清尿酸水平升高會導(dǎo)致患者遠期死亡率、卒中發(fā)生率、心衰發(fā)生率和血運重建發(fā)生率增加。

關(guān)鍵詞：心肌梗死/并發(fā)癥;腎功能不全,慢性;尿酸;因果律

急性心肌梗死目前已成為全球性公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率的逐年上升已造成嚴(yán)重的社會經(jīng)濟負擔(dān)。2014年發(fā)表自Lancet上的China-PEACE研究顯示，2001—2011十年間，我國ST段抬高型急性心肌梗死患者住院人數(shù)增加4倍，而患者院內(nèi)病死率并未明顯下降[1]。此外，我國慢性腎臟病的發(fā)病率達到約10%[2]。慢性腎功能不全患者由于體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的升高，是急性心肌梗死的易感人群。目前合并腎功能不全的急性心肌梗死患者的遠期預(yù)后已成為研究熱點[3]。越來越多的研究表明，血尿酸水平升高與心血管病死亡率升高密切相關(guān)，是心肌梗死遠期預(yù)后的強烈的預(yù)測因子[4]。然而對于合并有慢性腎功能不全的急性心肌梗死患者，血清尿酸水平與急性心肌梗死患者的預(yù)后是否存在關(guān)聯(lián)仍未確定。本文以合并腎功能不全的急性心肌梗死患者為研究對象，探討血清尿酸濃度對急性心肌梗死遠期預(yù)后的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2013年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的512例接受冠狀動脈造影檢查的腎小球濾過率小于90 mL·min-1·1.73 m-2急性心肌梗死患者。急性心肌梗死參照國際標(biāo)準(zhǔn)定義[5]?；颊吣I小球濾過率根據(jù)MDRD公式計算。患者根據(jù)入院時尿酸水平分為低尿酸組(男性≤420 μmol·L-1，女性≤360 μmol·L-1)和高尿酸組(男性>420 μmol·L-1，女性>360 μmol·L-1)。所有高尿酸組的患者均無痛風(fēng)癥狀，未接受降低血尿酸的治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、卒中、陳舊性心肌梗死、既往接受過冠脈介入治療、嚴(yán)重肝功能不全、貧血、溶血性疾病、慢性心功能不全、自身免疫性疾病、感染性疾病、接受激素和免疫抑制劑治療、維持性血液透析、臨床資料缺失?；颊叩纳笜?biāo)均由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科檢測。對患者進行48個月隨訪。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2心血管事件嚴(yán)重心血管不良事件作為隨訪終點。首要終點為死亡，包括心源性死亡和其他原因不明的死亡。次要終點包括血運重建，卒中和心功能衰竭。血運重建定義為接受冠脈內(nèi)支架植入術(shù)或血管成形術(shù)、冠脈旁路移植手術(shù)。卒中定義為出血性或缺血性腦卒中。心衰定義為血清BNP水平大于正常值上限。隨訪方式主要為門診隨訪和電話隨訪。隨訪過程中無患者失訪。

2　結(jié)果

2.1病例基線資料512例患者中，低尿酸組200例，高尿酸組312例。兩組患者一般臨床資料和治療情況見表1，其中性別、年齡、生化指標(biāo)、冠脈病變程度、治療策略均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2遠期預(yù)后低尿酸組中共有2例患者死亡，高尿酸組中17例患者死亡(風(fēng)險比：5.379；95%置信區(qū)間，1.204～24.035；P=0.028)。6例低尿素組患者和29例高尿素組患者發(fā)生卒中(風(fēng)險比:3.362；95%置信區(qū)間，1.251～9.036；P=0.016)。14例低尿酸組患者和78例高尿酸組患者發(fā)生心衰(風(fēng)險比：4.100；95%置信區(qū)間，2.203～7.629；P<0.001)。11例低尿酸組患者和21例高尿酸組患者接受血運重建治療(風(fēng)險比：2.386；95%置信區(qū)間，1.094～5.204；P=0.029)(表2)。Kaplan-Meier生存分析顯示兩組患者遠期死亡率(P=0.013)、卒中發(fā)生率(P=0.011)、心衰發(fā)生率(P<0.001)和血運重建發(fā)生率(P=0.023)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。

表1　入選病例基線資料

注：腎小球濾過率：mL·min-1·1.73 m-2；PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入；ACEI/ARB:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑。

圖1　兩組患者不良事件Kaplan-Meier生存分析表2　兩組心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險

組別例數(shù)死亡例數(shù)/總病例(%)卒中例數(shù)/總病例(%)心衰例數(shù)/總病例(%)血運重建例數(shù)/總病例(%)低尿酸組2002/2001.06/2003.014/2006.911/2005.6高尿酸組31217/3125.329/3129.278/31225.021/3126.8HR(95%CI)5.379(1.204～24.035)3.362(1.251～9.036)4.100(2.203～7.629)2.386(1.094～5.204)P值0.0280.016<0.0010.029

注：HR:風(fēng)險比；CI:置信區(qū)間。

3　討論

尿酸是嘌呤的代謝產(chǎn)物。尿酸代謝過程中的中間產(chǎn)物嘌呤核苷酸經(jīng)過多種酶的作用最終代謝為尿酸。當(dāng)其合成與分解的平衡過程被打破時，就會發(fā)生高尿酸血癥。近年來大量的流行病學(xué)研究均提示高尿酸血癥是心血管疾病預(yù)后與轉(zhuǎn)歸的強預(yù)測因子。NHANES[6]研究和MONICA[7]研究發(fā)現(xiàn)尿酸是冠心病患者死亡率升高的獨立的危險因素，且與性別無關(guān)。血尿酸每升高一個單位，冠心病患者的死亡率增加48%～126%[8-9]。此外，大樣本的臨床試驗均證實尿酸升高是急性心肌梗死以及不良心血管事件的獨立危險因素[10-11]。

體外研究發(fā)現(xiàn)尿酸水平升高會導(dǎo)致小動脈發(fā)生硬化，促進平滑肌細胞增生，最終可能導(dǎo)致腎功能不全。而微血管的病變同樣是心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測因子。微血管功能不全會導(dǎo)致急性心肌梗死患者PCI術(shù)后微循環(huán)障礙，進而引起冠脈無復(fù)流或慢血流，降低患者的生存率并嚴(yán)重影響患者遠期的生存質(zhì)量[12-14]。對于合并有慢性腎功能不全的急性心肌梗死患者，體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的升高會導(dǎo)致發(fā)生動脈粥樣硬化和血栓事件的風(fēng)險顯著升高，增加發(fā)生缺血性事件的風(fēng)險[15]。而尿酸水平的升高除了直接造成心肌梗死患者死亡率升高以為，還會進一步加重患者的腎功能不全，繼而導(dǎo)致患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的持續(xù)升高，大量炎癥因子和炎癥細胞對血管造成持續(xù)的損傷，同時導(dǎo)致了動脈血管重塑[16]，損傷血管內(nèi)皮功能，造成嚴(yán)重不良心血管事件。但目前尚沒有針對慢性腎功能不全人群的臨床研究探討尿酸水平對心肌梗死遠期預(yù)后的影響。

我們的研究以合并慢性腎功能不全的急性心肌梗死患者為研究對象，通過對患者進行長期隨訪探討尿酸水平對預(yù)后的影響。同時為了減少偏倚，剔除了維持性血液透析和接受免疫抑制劑以及激素治療的患者。研究發(fā)現(xiàn)相對于尿酸水平正常的患者，高尿酸血癥顯著升高了患者的死亡率，同時遠期卒中、心衰和血運重建的發(fā)生率同時明顯上升，這與既往文獻的研究結(jié)果相符，同時進一步揭示了在慢性腎功能不全的人群中，尿酸仍然是遠期嚴(yán)重心血管不良事件的預(yù)測因子。

本研究揭示了尿酸與合并有慢性腎功能不全的急性心肌梗死遠期預(yù)后的內(nèi)在聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)尿酸是反應(yīng)臨床轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)，但其具體的生物學(xué)機制尚不明了，可能與尿酸對動脈血管功能的損害有關(guān)，而腎功能不全又加重了動脈血管重塑，后期仍需要基礎(chǔ)研究加以證實。

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基金項目：國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金培養(yǎng)計劃項目(2012KJ18)

通信作者：程自平，男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：心臟介入，E-mail:czp8085@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.024

(收稿日期：2016-01-23，修回日期：2016-04-18)

Association between serum uric acid level and prognosis of patients with acute myocardial infarction andchronic renal dysfunction

ZHAO Yufei,CHENG Ziping,WANG Lin

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo determine the association between serum uric acid level and prognosis of patients withacute myocardial infarction and chronic renal dysfunction.MethodsTotally 512 acute myocardial infarction patients with chronic renal dysfunction were enrolled in this study.These patients were assigned into two groups:high uric acid group(n=200) and low uric acid group(n=312).Basic clinical characters were analyzed and major adverse cardiovascular events(MACEs) were observed during 48-month follow-up.ResultsThe results showed that during 48-month follow-up,death of any cause occurred in 1.0% patients(2 of 200) in low uric acid group,as compared with 5.3% in the high uric acid group(17 of 312)(hazard ratio,5.379;95% confidence interval,1.204 to 24.035;P=0.028).The incidences of stroke,heart failure and revascularization weresignificantly higher in high uric acidgroup.ConclusionsHigh serum uric acid level increases the incidences of death,revascularization,stroke and heart failure in acute myocardial infarction patients with chronic renal dysfunction.

Key words:Myocardial Infarction/complications;Renal Insufficiency,Chronic;Uric Acid;Causality