韓廷成　彭衛(wèi)兵　董松林

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中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)病48例

韓廷成1彭衛(wèi)兵2董松林1

目的研究中西醫(yī)方法聯(lián)合治療不同程度膝骨性關(guān)節(jié)病例的療效差異，疼痛癥狀改善情況，探討中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨性關(guān)節(jié)病的意義。方法把48例明確診斷的膝骨關(guān)節(jié)病患者分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組行關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉(施沛特)，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯加減水煎服和院內(nèi)制劑傷II膏外敷配合紅外線超短波治療使中藥離子滲透病灶，適當(dāng)?shù)幕贾δ苠憻挕＝Y(jié)果患者按療程治療結(jié)束后治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療OA可明顯提高臨床療效，是治療OA的一種可行方法。

骨性關(guān)節(jié)病；玻璃酸鈉；獨(dú)活寄生湯加減；傷II膏外敷；功能鍛煉療法

骨性關(guān)節(jié)病(osteoarthritis，OA)又稱退行性關(guān)節(jié)病，是骨科臨床常見病和多發(fā)病。其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、夜間休息疼痛為著，它是導(dǎo)致患者活動(dòng)障礙的最主要原因之一；伴有積液腫脹、甚至絞鎖、跛行為主要癥狀[1]；其病因目前尚不十分明確，該病是國(guó)內(nèi)外骨關(guān)節(jié)專科研究領(lǐng)域的重要方向；其病理表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、磨損、退變和關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下區(qū)的骨質(zhì)異常增生為特征[2]，該病發(fā)展較為緩慢，目前治療上主要是對(duì)癥治療為主，以減輕患者的疼痛為目的，可以糾正早期畸形，但本病后期致殘率很高，一旦基本生活技能受到嚴(yán)重的影響，只能選擇手術(shù)治療。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，尤其關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用，為廣大骨關(guān)節(jié)炎患者提供了一個(gè)簡(jiǎn)單、快捷、高效的治療手段，關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)成為治療膝骨關(guān)節(jié)病的常用方法之一，可以改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，減緩骨關(guān)節(jié)病變的惡性循環(huán)[3]。當(dāng)然微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)畢竟是一種侵入性、破壞性的治療，術(shù)后可能出現(xiàn)局部水腫甚至滑膜、髕骨關(guān)節(jié)面的粘連、加快軟骨退變等并發(fā)癥，且其遠(yuǎn)期療效及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并不理想[4]。為此，針對(duì)目前膝關(guān)節(jié)病患病人日益增多的現(xiàn)狀，本人有幸跟隨鹽城市名中醫(yī)，我院骨傷科董松林主任醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)，董老師古創(chuàng)新，潛心探索，博古眾長(zhǎng)，對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)病診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者的治療目標(biāo)要求相對(duì)保守，主要是減輕患膝關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹，延緩病情的發(fā)展，減輕畸形的發(fā)生，改善其生活基本功能，經(jīng)治患者功見奇效。自 2010年05月—2013 年05月對(duì)我院骨科住院確診的48例骨性關(guān)節(jié)病患者，對(duì)照組行關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉(施沛特)，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯加減水煎服和院內(nèi)制劑傷II膏外敷(董松林主任經(jīng)驗(yàn)方配制)配合紅外線超短波治療使中藥離子滲透病所，同時(shí)配合適當(dāng)?shù)幕贾δ苠憻?，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料48例均為我院骨傷科患者，隨機(jī)分為兩組。治療組24例，男4例，女20例； 平均年齡(60.65±5.22)歲；平均病程(7.45±0.32)年。對(duì)照組24例，男6例，女18例；平均年齡(60.55±8.14)歲；平均病程(7.51±0.56)年。兩組均經(jīng)X、MRI 確診為膝骨關(guān)節(jié)病，患者性別、年齡、病程等情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1　兩組基線資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》制定的膝骨關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床癥狀體征符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例[6]同時(shí)又參照HISS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，參照關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性、屈膝畸形、活動(dòng)度及輔檢等 6項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)定本研究中兩種治療方案的療效：優(yōu)：大于85分；良：70～84分；中：60～69分；差：小于59分，分值越低，代表病情越重。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)確診為膝骨性關(guān)節(jié)病患者。排除如下患者：①合并心腦血管以及內(nèi)科其他嚴(yán)重疾病及精神病患者；②膝部有明確的外傷和其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者，可疑關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或關(guān)節(jié)韌帶損傷者； ③觀察期間同時(shí)使用其它方法治療的患者； ④有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者； ⑤無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效判定者。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組玻璃酸鈉注射液為一次性每支2 mL，含玻璃酸鈉 20 mg注射器單獨(dú)小包裝(由山東博士倫福瑞達(dá)生產(chǎn)，商品名施沛特)?；颊哐雠P或坐位，選擇合適的穿刺點(diǎn)，有的以髕骨上緣的水平線與髕骨內(nèi)、外緣垂直線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，有的選擇髕韌帶的兩側(cè)膝眼為穿刺點(diǎn)，用復(fù)合碘醫(yī)用消毒棉簽局部消毒，以1 %利多卡因局部麻醉后穿刺。穿刺進(jìn)針時(shí)一定要有“突破感”，切勿將藥液僅僅推注髕前或髕上囊脂肪墊內(nèi)，因?yàn)槿绱藭?huì)影響藥物的吸收，起不到治療作用，有的患者注射后出現(xiàn)患膝的疼痛再次加重，確認(rèn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔再緩慢推入藥液，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液合并較重的滑膜炎癥狀，應(yīng)盡量抽凈后注射玻璃酸鈉 2 mL。如果液體顏色較混濁，可以細(xì)菌培養(yǎng)，如果抽取液體為鐵銹色，排除色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎可能，注射完畢積液多者可以用彈力繃帶加壓包扎，積液少者可用以無(wú)菌紗布或創(chuàng)可貼貼于穿刺針眼，指導(dǎo)患者主動(dòng)屈伸患膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以利玻璃酸鈉等藥物均勻布散在關(guān)節(jié)軟骨面， 3日內(nèi)針眼勿接觸水，以防關(guān)節(jié)感染。每周1次，連續(xù)3～5次為一個(gè)療程。

1.4.2治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用獨(dú)活寄生湯加減(獨(dú)活10 g，桑寄生10 g，木瓜10 g，木香10 g，甘草3 g，威靈仙10 g，當(dāng)歸10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，秦艽10 g，肉桂 10 g，地黃10 g，川芎10 g，防風(fēng)10 g)為基礎(chǔ)方。如患側(cè)疼痛、自覺發(fā)涼酸脹痛明顯加制草烏3 g，制川烏3 g，細(xì)辛3 g，烏梢蛇15 g，腫脹積液明顯，濕邪偏重加防己10 g，茯苓10 g，寒邪偏重加附子5 g，氣虛明顯加黨參10 g，黃芪30 g，每日1劑,煎水400 ml分2次服，2周一個(gè)療程。同時(shí)使用溫經(jīng)通絡(luò)活血止痛傷II膏外敷(董松林主任經(jīng)驗(yàn)方配制)配合紅外線超短波治療使中藥成分以離子的形式滲透到患病部位，達(dá)到治療目的。每日1次，每次30分鐘，連續(xù)3周為一個(gè)療程。

48例均為其制定個(gè)體化鍛煉計(jì)劃，自就診日開始。即指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)伸直下做股四頭肌的靜息位的收縮活動(dòng)鍛煉，直腿抬高訓(xùn)練即為患者平臥位，做直腿抬高練習(xí)，踝關(guān)節(jié)背伸下肢抬高與床夾角為20°～30°左右，抬高堅(jiān)持5～20 s，每次20～30 個(gè)，每天3 次；膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)度訓(xùn)練，腘繩肌牽張訓(xùn)練，每次10 min，每日2～3次。減少上下樓梯活動(dòng)，禁止爬山、跳舞、打太極拳，減少騎自行車。治療3療程后可根據(jù)臨床癥狀改善情況決定增加散步等鍛煉。

1.5觀察指標(biāo)治療后患者的癥狀改善情況。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照HISS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 優(yōu)：大于85分；良:70～84分；中:60～69分；差:小于59分。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究?jī)山M之間所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0軟件處理，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01為有顯著性差異。

2　結(jié)果

不同程度OA患者療效情況比較，見表2。

表2　不同程度OA患者療效情況比較 　(例，%)

注：該表格經(jīng)過非參數(shù)檢驗(yàn)的秩和檢驗(yàn)分析結(jié)果如下。Z=-2.033，P=0.042,<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組總有效率與對(duì)照組比較有顯著差異

3　討論

膝骨關(guān)節(jié)病是世界衛(wèi)生組織(WHO)“骨與關(guān)節(jié)十年”防治的重點(diǎn)疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。由于膝關(guān)節(jié)特殊的解剖特點(diǎn)，是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它承重壓力大、活動(dòng)機(jī)會(huì)多，極易受損[8]。膝OA的病因、病機(jī)極其復(fù)雜，尤其是年齡的增加(尤其女性絕經(jīng)期后)、肥胖、局部炎性因子的介入、機(jī)體免疫機(jī)能的下降、組織代謝紊亂、先天解剖結(jié)構(gòu)的異常等多種自身因素的影響；外加機(jī)體局部創(chuàng)傷、經(jīng)常爬山、跳舞、急促的上下樓梯的動(dòng)作等外在的誘發(fā)因素，常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)細(xì)胞兩個(gè)方面損傷，特別是關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的損傷和繼發(fā)的滑膜炎性改變是OA發(fā)病的首要步驟[9]。關(guān)節(jié)軟骨表面的膠原纖維退化，影響蛋白溶解酶的活性，經(jīng)過一系列的病理變化：軟骨細(xì)胞代謝活躍，經(jīng)過增生、變性、鈣化而骨化即為軟骨內(nèi)化骨，在外周軟骨面出現(xiàn)骨質(zhì)增生，即骨贅；刺激周圍神經(jīng)、血管，引起肢體麻木疼痛；同時(shí)軟骨下骨隨著生物應(yīng)力的變化不斷再塑型再改造，逐漸使局部骨質(zhì)出現(xiàn)畸形，使病變關(guān)節(jié)承載應(yīng)力的分布更加不均，再次造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷，加重病情惡性循環(huán)。

玻璃酸鈉又稱透明質(zhì)酸鈉，是一種線形黏多糖，由N2 乙酰葡糖胺和葡糖醛酸二糖單位反復(fù)聯(lián)接組成，在關(guān)節(jié)內(nèi)由滑膜 B 細(xì)胞分泌，是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分[10]。是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分，具有保護(hù)軟骨、營(yíng)養(yǎng)軟骨、維持軟骨基質(zhì)完整、屏蔽痛覺感受器等作用，由于多種原因?qū)е聝?nèi)源性透明質(zhì)酸缺乏時(shí)，我們只有適時(shí)補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸鈉，才能對(duì)骨性關(guān)節(jié)病的預(yù)防和治療起到重要作用。它除了可以減輕疼痛癥狀和改善關(guān)節(jié)功能外，更重要的還具有潤(rùn)滑延緩病情發(fā)展，使軟骨表面形成自然屏障，以減輕或消除關(guān)節(jié)的摩擦，改善滑膜的生物學(xué)功能，恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，重建膝骨性關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)內(nèi)已被打亂的平衡系統(tǒng)，阻斷骨性關(guān)節(jié)病的惡性循環(huán)，從而達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的目的，臨床效果較好[11]。玻璃酸鈉還能刺激機(jī)體產(chǎn)生正反饋反應(yīng)促進(jìn)內(nèi)源性玻璃酸鈉分泌，且作用持久[12]。本組治療起效時(shí)間在1～3周內(nèi)。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)有過多積液時(shí)，在注射藥物時(shí)，事先查體評(píng)估積液情況，將多余的積液抽出，從而可以降低膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，改善局部的淋巴和血液循環(huán)，更好發(fā)揮藥物的療效。

根據(jù)中醫(yī)理論，膝骨性關(guān)節(jié)病屬中醫(yī)“痹證”的范疇，其病機(jī)主要為肝腎虧虛、風(fēng)寒濕阻、氣血不足；肝主筋、腎主骨；肝虛不能養(yǎng)筋；腎虛不能主骨。人到五旬之后，肝腎之氣漸減退、平素感受風(fēng)寒濕邪，阻滯筋絡(luò)，加上氣血虧虛，運(yùn)行不力，局部濕邪集聚，筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致氣滯血瘀，痰凝、濕邪凝滯，外邪痹阻經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)后疼痛、晚期靜息疼痛、畸形、活動(dòng)受限。具體病因辨證分析如下：內(nèi)因多為年老體弱，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)；外因多為急慢性外傷，導(dǎo)致局部氣滯血瘀，日久聚瘀為痰，痰瘀互阻，毒邪留注經(jīng)脈關(guān)節(jié)，而見關(guān)節(jié)腫大強(qiáng)直畸形，病變纏綿難治。獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》, 所治之痹證，乃風(fēng)寒濕三氣痹著日久，肝腎不足，氣血兩虛所致。治療當(dāng)以祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血、壯筋骨，故本人擬以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)，視其兼癥，適當(dāng)加減。本組治療方中川芎、當(dāng)歸、地黃活血化瘀，通絡(luò)止痛；桑寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎，壯筋骨，舒筋絡(luò)；獨(dú)活、威靈仙、秦艽、制草烏、制川烏、細(xì)辛、烏梢蛇有祛風(fēng)除濕止痛之效。中藥獨(dú)活寄生湯加味的功效達(dá)到了以營(yíng)養(yǎng)軟骨、鎮(zhèn)痛抗炎為主[13]。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，諸藥合用具有改善血液循環(huán)，消除組織水腫，減輕缺血所致的肌肉痙攣，有利于毒性物質(zhì)排除，有利于緩解疼痛的作用[14]。

中藥外敷也是遵循中醫(yī)辨證論治的原則，只是給藥方法、吸收途徑不同。外治能使患處局部受到藥物和物理的直接刺激，使藥力直達(dá)病所，治療更具針對(duì)性，對(duì)改善患者癥狀有一定的幫助作用，和目前常用治療方法相得益彰[15]，傷II膏外敷(董松林主任經(jīng)驗(yàn)方配制包括：獨(dú)活、丹參、川芎、海桐皮、威靈仙、秦艽、細(xì)辛、膽南星等幾十味)活血化瘀、除痰通絡(luò)止痛、行滯通閉，具有活血、改善微循環(huán)的作用，再經(jīng)過紅外線超聲波使中藥離子化作一種傳統(tǒng)的物理治療方法，能夠增加皮膚細(xì)胞膜的通透性，使離子化的藥物分子通過表層皮膚吸收滲透和真皮層轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入血液循環(huán)，且能在病理組織局部維持較高的藥物濃度，從而發(fā)揮中藥藥理作用、電熱的溫?zé)嵝阅軈f(xié)同疊加作用來(lái)提高療效[16]，有利于炎性介質(zhì)的吸收，從而起到保護(hù)和修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨作用，達(dá)到治療的目的。

個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃：由于患膝關(guān)節(jié)的病變影響，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差，造成髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常，從而加速膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。為此增強(qiáng)患膝關(guān)節(jié)的肌力是膝關(guān)節(jié)病康復(fù)的關(guān)鍵步驟之一[17]，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的非負(fù)重伸屈鍛煉，如散步、游泳、仰臥直腿抬高、靜坐股四頭肌收縮或輕微抗阻力訓(xùn)練，不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等不會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，有效地訓(xùn)練股四頭肌及膝關(guān)節(jié)周圍的其他肌群，強(qiáng)化肌力，防止肌肉萎縮，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，增強(qiáng)穩(wěn)定性；有助于關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊周圍組織形態(tài)學(xué)和韌帶強(qiáng)度的恢復(fù)，更能鍛煉下肢肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕局部炎性的反應(yīng)，促進(jìn)軟骨的修復(fù)，同時(shí)可以疏通氣血，改善肌肉及關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)成分的血液循環(huán)， 加速關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥物質(zhì)的清除，促進(jìn)滑膜分泌和滑液流動(dòng)，改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)。

綜上所述，在治療膝骨性關(guān)節(jié)病過程中應(yīng)活血、通絡(luò)止痛、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，綜合方法應(yīng)用，中西醫(yī)相結(jié)合，根本目的在于減輕病人的痛苦，改善患者的生活質(zhì)量，最終減少病殘率?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究得出膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、退變、破環(huán)，針對(duì)目前的醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)是不可逆轉(zhuǎn)的、漸進(jìn)發(fā)展的、逐漸加重的，如今尚未發(fā)現(xiàn)真正可以逆轉(zhuǎn)這種趨勢(shì)的方法和藥物，本治療方法目的是改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，降低骨關(guān)節(jié)病的疼痛，尤其早期膝骨性關(guān)節(jié)病患者可盡早應(yīng)用本綜合方法治療，而晚期關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變嚴(yán)重的患者可考慮手術(shù)置換人工膝關(guān)節(jié)治療。本治療方法對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)病的中后期治療來(lái)說(shuō)不是首選方案。

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1.江蘇省鹽城市中醫(yī)院骨傷科(鹽城 224001)；2.河南中醫(yī)學(xué)院一附院骨傷科(鄭州 450000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.048

1003-8914(2016)-03-0396-04

(本文校對(duì)：陳大志2015-03-10)