趙國偉，高鈞

頸脊髓損傷患者肺部感染的病原菌特點及抗生素應(yīng)用①

趙國偉，高鈞

目的調(diào)查頸脊髓損傷（CSCI）患者肺部感染的病原菌特點及抗生素應(yīng)用情況。方法回顧性分析2014年1月～2015年6月CSCI患者156例肺部感染的病原菌分布特點與耐藥情況，并對臨床抗生素應(yīng)用情況進行分析。結(jié)果45例患者出現(xiàn)68例次肺部感染，共分離出106株病原菌，其中革蘭氏陰性菌76株，革蘭氏陽性菌21株。在革蘭氏陰性菌中，前4位分別為肺炎克雷伯菌（17.9%）、銅綠假單胞菌（15.1%）、大腸埃希菌（11.3%）、鮑曼不動桿菌（8.5%）；革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌（9.4%）為主；真菌主要為熱帶假絲酵母菌（0.7%）。革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌普遍呈多重耐藥性，革蘭氏陰性桿菌以碳青霉烯類耐藥率最低，沒有發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的革蘭氏陽性球菌。臨床使用抗生素21種，98例次聯(lián)合用藥。結(jié)論CSCI患者肺部感染以革蘭氏陰性桿菌為主，常呈多藥耐藥；臨床醫(yī)生應(yīng)和臨床藥師共同制定合理的用藥方案。

頸脊髓損傷；肺部感染；病原菌；耐藥；抗生素

［本文著錄格式］趙國偉，高鈞.頸脊髓損傷患者肺部感染的病原菌特點及抗生素應(yīng)用［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2016，22（7）: 844-847.

CITED AS:Zhao GW，Gao J.Pathogen of pulmonary infection in patients with cervical spinal cord injury and antibiotics therapy［J］. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（7）:844-847.

頸脊髓損傷（cervical spinal cord injury，CSCI）患者多數(shù)存在呼吸肌麻痹、呼吸功能減退［1-2］，呼吸道分泌物增多、潴留，很容易發(fā)生肺部感染［3-4］，嚴重影患者的生活質(zhì)量，也是患者死亡的主要原因之一［5-6］。病原菌具有較強的耐藥性，并呈高度交叉耐藥，臨床治療面臨挑戰(zhàn)［7-9］。本研究回顧本院CSCI患者肺部感染的病原菌特點及抗生素應(yīng)用情況，以期為臨床治療及抗生素的合理應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年1月～2015年6月本院收治CSCI患者156例，回顧本組患者肺部感染的病原菌分布特點與耐藥情況，并對臨床抗生素應(yīng)用情況進行探討。

2結(jié)果

2.1病原菌分布

共有45例CSCI患者出現(xiàn)68例次肺部感染，分離出106株病原菌，其中革蘭氏陰性菌76株（71.7%），革蘭氏陽性菌21株（19.8%）。在革蘭氏陰性菌中，前四位分別是肺炎克雷伯菌（17.9%）、銅綠假單胞菌（15.1%）、大腸埃希菌（11.3%）和鮑曼不動桿菌（8.5%）；在革蘭氏陽性菌中，前2位分別是金黃色葡萄球菌（9.4%）和表皮葡萄球菌（4.7%）；真菌主要為熱帶假絲酵母菌（0.7%）。見表1。

表1　CSCI患者肺感染的病原菌分布

2.2耐藥情況

革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌對青霉素G耐藥率100%，革蘭氏陰性菌對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦耐藥率較低，對第二、三代頭孢菌素類及左氧氟沙星有較高耐藥率。銅綠假單胞菌耐藥率較低的有亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、異帕米星和阿米卡星等；大腸埃希菌和肺炎克雷白桿菌對哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦耐藥率均較低；鮑曼不動桿菌對亞胺培南、異帕米星和阿米卡星耐藥率都較低。見表2。

2.3抗生素使用情況

本組患者臨床使用抗生素共涉及21種，98例次聯(lián)合用藥，以β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與氟喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用最多，共47例次（46.9%），另外還有亞胺培南/美羅培南聯(lián)合伏立康唑、萬古霉素/去甲萬古霉素聯(lián)合亞胺培南/頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南聯(lián)合萬古霉素/伏立康唑等，療程為（14.6±3.9）d。8例患者初始經(jīng)驗治療單用頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或美羅培南，無效后改為聯(lián)合用藥或進行升階梯治療。使用頻次前四位的抗生素依次是哌拉西林鈉/舒巴坦（30.5%）、頭孢哌酮/舒巴坦（24.6%）、左氧氟沙星（20.8%）及異帕米星（11.4%）；藥物利用指數(shù)（DUI）明顯大于1的抗生素有頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星，說明醫(yī)生用量偏大；從病歷中可知，個別臨床醫(yī)生在給患者使用抗生素時，對時間依賴性藥物，無論半衰期長短，均每天1次用藥。

表2　　主要革蘭氏陰性菌對抗生素的耐藥菌株和耐藥率

3討論

CSCI患者肺部感染以革蘭氏陰性菌多見，主要為肺炎克雷伯菌（17.9%）、銅綠假單胞菌（15.1%）、大腸埃希菌（11.3%）、鮑曼不動桿菌（8.5%）；在革蘭氏陽性菌中，前2位分別是金黃色葡萄球菌（9.4%）和表皮葡萄球菌（4.7%）；真菌主要為熱帶假絲酵母菌（0.7%），與其他報道一致［10-12］。

主要革蘭氏陰性桿菌致病菌對二、三代頭孢類抗生素耐藥率較高，而對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑耐藥率較低，對亞胺培南、美羅培南仍敏感；但也應(yīng)該警惕隨著亞胺培南等碳青酶烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，病原菌對碳青酶烯類抗生素的耐藥率上升［13-14］。四種主要革蘭氏陰性桿菌對左氧氟沙星呈輕中度耐藥；對異帕米星、阿米卡星耐藥率較低，臨床可以選用。本組藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，多數(shù)革蘭氏陰性桿菌對氨基糖苷類抗生素敏感，因此，CSCI患者可以考慮聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素，但需密切觀察其腎功能［15］。

主要革蘭氏陽性致病菌中，葡萄球菌檢出率達72.0%，接近國內(nèi)報道［16-18］。葡萄球菌對青霉素和喹諾酮類抗生素耐藥率也較高，對萬古霉素、阿米卡星及亞胺培南的耐藥率較低。目前尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素葡萄球菌菌株。因此，臨床懷疑葡萄球菌屬感染的嚴重感染病例可首選萬古霉素。

本次調(diào)查中真菌感染也占一定比例，可能與CSCI患者免疫功能低，長期使用抗生素引起菌群失調(diào)有關(guān)，應(yīng)加強真菌培養(yǎng)，及時進行治療，并可酌情考慮預(yù)防性使用抗真菌藥物。

本組多數(shù)患者經(jīng)驗性抗生素聯(lián)合用藥，早期即予廣譜抗生素治療［19］。但臨床對部分患者初始經(jīng)驗性選擇抗生素的針對性不強，抗菌譜未覆蓋葡萄球菌，或因使用的廣譜抗生素對高耐藥革蘭氏陰性菌無效，導(dǎo)致治療失?。?0］。經(jīng)驗性治療醫(yī)院感染性肺炎時，選擇抗生素應(yīng)盡可能兼顧革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌；獲得可靠的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，再根據(jù)藥敏結(jié)果換成高敏、窄譜藥物。不能只根據(jù)醫(yī)院獲得性肺炎指南進行經(jīng)驗性治療，而要考慮本院的病原學(xué)分布及耐藥性特點，實行優(yōu)化的經(jīng)驗性初始治療，才能改善醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)后。一旦明確病原菌，即降級進行目標(biāo)治療，減輕廣譜抗生素誘導(dǎo)耐藥的壓力，提高效益-成本比。

抗生素的選擇不僅應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)乜股氐哪退幥闆r，還應(yīng)根據(jù)抗生素的藥理、藥代動力學(xué)特點，結(jié)合患者病理生理情況，制定合理的給藥方案或策略，包括劑型、劑量、給藥途徑，靜滴藥液的濃度及速度，給藥間隔時間，藥物配伍，相互作用及療程，并對抗生素治療反應(yīng)進行評估［21-22］。對于時間依賴性抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉素烯類和氨曲南等，應(yīng)注意每次給藥量、每日給藥次數(shù)和靜脈滴注時間［23］；氨基糖苷類等濃度依賴性抗生素，單次給藥較一日多次給藥能獲得更好的抗菌活性和臨床療效；喹諾酮類抗菌藥應(yīng)考慮每日1～2次給藥［24-25］。

綜上所述，CSCI患者肺部感染致病菌以革蘭氏陰性菌為主，根據(jù)藥敏試驗合理選擇抗生素，減少細菌耐藥率的發(fā)生，對預(yù)防和治療CSCI患者肺部感染具有重要意義。臨床醫(yī)生應(yīng)避免盲目和經(jīng)驗性用藥，需結(jié)合抗生素的抗菌譜及藥效/藥代動力學(xué)等特點，不斷優(yōu)化個體治療方案。

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Pathogen of Pulmonary Infection in Patients with Cervical Spinal Cord Injury andAntibiotics Therapy

ZHAO Guo-wei，GAO Jun
Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China
Correspondence to GAO Jun.E-mail:gaojunmy@sina.com

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogen for pulmonary infection in cervical spinal cord injury（CSCI）patients，and analyze the application of antibiotics.Methods From January，2014 to June，2015，156 patients with CSCI were reviewed.The bacteriology and drug resistance were investigated，as well as the application of antibiotics.Results There were 45 cases with nosocomial infection of 68 times，and 106 strains of bacteria in total.The top four Gram-negative pathogens were Klebsiella pneumonia （17.9%），Pseudomonas aeruginosae（15.1%），Encherichia coli（11.3%）and Acinetobacter baumannii（8.5%）.The main Gram-positive cocci was Staphylococcus aureus（9.4%），and the main fungi was Candida tropicalis（0.7%）.Gram-negative bacteria was resistant to the second or third generation cephalosporins and quinolones moderately or severely，but sensitive to β-lactamase inhibitor combinations and aminoglycosides.The main Gram-positive cocci were sensitive to vancomycin.The application of antibiotics needed to be improved.Conclusion The Gram-negative bacteria are the chief pathogen for pulmonary infection in CSCI patients，which show multiple drug-resistant.It is significant to monitor the drug resistance of bacteria and optimize antibiotics.

cervical spinal cord injury；pulmonary infection；pathogens；drug-resistant；antibiotics

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.07.025

R651.2

B

1006-9771（2016）07-0844-04

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院藥劑科，北京市100068。作者簡介：趙國偉（1979-），男，山東臨沂市人，碩士，主管藥師，主要研究方向：臨床藥學(xué)與合理用藥。通訊作者：高鈞（1966-），男，北京市人，主任藥師，主要研究方向：臨床藥學(xué)與藥事管理。E-mail:gaojunmy@sina.com。

1.2肺部感染的診斷

臨床表現(xiàn)：①新出現(xiàn)的發(fā)熱；②咳嗽及咳痰的量或顏色變化；③肺部聽診羅音。

實驗室及影像學(xué)表現(xiàn)：①白細胞總數(shù)＞10.0×109/L或中性粒細胞＞75%；②痰培養(yǎng)陽性（痰液標(biāo)本取晨痰并在2 h內(nèi)接種培養(yǎng)基，符合白細胞＞25個/低倍鏡，上皮細胞＜10個/低倍鏡）；③X線片或CT顯示有肺部斑片狀陰影或肺部陰影較前增加。

1.3調(diào)查方法

查閱CSCI患者住院病歷，對符合條件的患者進行數(shù)據(jù)采集，包括病原學(xué)檢查、細菌培養(yǎng)、耐藥性試驗等；對患者所用的各種抗生素進行統(tǒng)計。

2016-01-06

2016-05-17）