楊帆　何杰　代文靜　李萬(wàn)成

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支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管擴(kuò)張大咯血的臨床療效評(píng)價(jià)

楊帆何杰代文靜李萬(wàn)成

610500 成都，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)；支氣管擴(kuò)張；大咯血

大咯血是臨床常見急癥，通常大咯血是指：一次咯血量超過(guò)100 ml，或24 h內(nèi)咯血量超過(guò)500 ml以上者[1]。大咯血并發(fā)癥首位乃窒息，引起死亡；其次是失血性休克，且支氣管擴(kuò)張使部分患者反復(fù)咯血可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，程度不等，從少量血痰到大量咯血，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。雖然目前支氣管擴(kuò)張的診治有較大進(jìn)展，但大咯血的搶救仍為呼吸內(nèi)科臨床上的一大難題。外科手術(shù)治療對(duì)于支氣管擴(kuò)張患者，特別是繼發(fā)肺功能明顯下降的患者存在著較高的病死率風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血取得滿意療效，我們回顧性分析了我院呼吸內(nèi)科63例支氣管擴(kuò)張大咯血患者行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后的效果，旨在評(píng)價(jià)支氣管動(dòng)脈栓塞的臨床療效及安全性。

資料與方法

一、 一般資料

收集我院2012年3月至2014年3月大咯血患者，治療組是接受支氣管栓塞(BAE)治療63 例患者，其中男性35例，女性28例，病程≥5年者為45例，年齡16～86歲，平均年齡(56±4.7)歲。對(duì)照組為內(nèi)科保守治療的60例大咯血患者(患者均拒絕行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù))。其中男性31例，女性29例，病程≥5年者為51例，年齡40～88歲，平均年齡(61±3.4)歲。兩組患者咯血原因均為支氣管擴(kuò)張癥。兩組患者在性別、年齡、病史等方面均無(wú)明顯差異，(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

1. 常規(guī)檢查：兩組患者入院后均完善血常規(guī)、肝腎功、凝血及胸部CT檢查及心電圖檢查。治療組術(shù)前患者家屬簽署手術(shù)知情同意書。其中急診患者中1例因病情危重未完成胸部CT，直接接受支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。對(duì)照組均按常規(guī)內(nèi)科止血治療。

2. 設(shè)備與栓塞材料：治療組患者使用設(shè)備：介入室的C臂機(jī)(PHILIPS)，栓塞材料：COOK公司的5F導(dǎo)管鞘及微導(dǎo)管等手術(shù)導(dǎo)管材料，以及明膠海綿、栓塞劑PVA-200,PVA-300等。

3. 操作方法：治療組患者仰臥于DSA手術(shù)操作床，取股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)并采用支氣管造影術(shù)。以5F-Cobra型導(dǎo)管，采用seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入，一般選取右側(cè)股動(dòng)脈，也可以左側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插入。穿刺前常規(guī)消毒、鋪巾，逆行將導(dǎo)管送達(dá)到降主動(dòng)脈，在左主支氣管和隆突水平附近(相當(dāng)于胸椎第5～6水平)，在DSA透視下尋找支氣管動(dòng)脈開口，當(dāng)導(dǎo)管頂端進(jìn)入支氣管動(dòng)脈開口后注入造影劑，觀察確認(rèn)支氣管動(dòng)脈顯影和脊髓動(dòng)脈顯影后，在注射造影劑的同時(shí)拍片1～2張，通過(guò)閱片判斷出血征象[3]以及確定出血的血管分支。經(jīng)支氣管造影顯影情況，確定栓塞治療的靶血管后使用明膠海綿或注入PVA-200，PVA-300顆粒栓塞病灶，整個(gè)過(guò)程需在X線影像監(jiān)視下進(jìn)行栓塞劑推注。造影栓塞術(shù)后再拍胸片1張，栓塞成功是被栓塞的支氣管動(dòng)脈不再顯影，并用光盤刻錄下整個(gè)造影以及栓塞術(shù)過(guò)程。整個(gè)術(shù)中需予患者心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，患者血氧飽和度低于95%的給予鼻導(dǎo)管吸氧，危重患者需予有創(chuàng)機(jī)械通氣下行血管栓塞術(shù)。

4. 術(shù)后處理：栓塞完成后拔管，局部壓迫止血30 min并加壓包扎，24 h內(nèi)平臥，術(shù)側(cè)下肢夾板制動(dòng)，但可囑患者較小范圍的活動(dòng)肢體，以避免股動(dòng)脈處彎曲后出血或完全制動(dòng)后出現(xiàn)下肢血栓。注意觀察穿刺部位和下肢血供。當(dāng)遇到較多出血靶血管時(shí)，支氣管動(dòng)脈造影劑栓塞術(shù)需應(yīng)用較大量造影，且注意不宜栓塞過(guò)度，以免側(cè)支供血后血供壓力大再次出血，注意術(shù)后要補(bǔ)液水化以保護(hù)腎功能。

5. 對(duì)照組患者均采用內(nèi)科止血藥物處理，常規(guī)予肌注血凝酶，靜滴卡洛磺鈉，氨甲磺酸注射液，其中58例均予垂體后葉素，2例因禁忌使用了酚妥拉明。并給予保持呼吸道通暢的相關(guān)處理：如吸口咽部血液、拍背等。

三、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

即刻止血：治療后咯血立刻停止。治愈：24 h內(nèi)無(wú)新鮮出血，隨訪六個(gè)月以上，無(wú)再次咯血。顯效：咯血量明顯減少，1周內(nèi)僅痰中帶血，咯血次數(shù)下降；有效：再次咯血次數(shù)降低，咯血量較治療前減少一半以上；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=(即刻止血+治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

一、2組患者治療后止血總有效率比較

治療組63例患者中，即時(shí)止血患者達(dá)60例，顯效患者2例，無(wú)效1例，止血總有效率達(dá)98.4%。對(duì)照組60例患者中，即時(shí)止血2例，顯效37例，有效5例，無(wú)效16例， 治療總有效率為73.3%。兩組總有效率對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.228，P<0.05)，治療組止血總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

二、2組患者治療后的疾病復(fù)發(fā)率比較

支氣管擴(kuò)張癥患者反復(fù)咯血，止血后易復(fù)發(fā)，分別隨訪治療后患者1周、1月、半年、1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況，并以總的復(fù)發(fā)率評(píng)定。治療后咯血復(fù)發(fā)率=(1周內(nèi)+1月內(nèi)+半年內(nèi)+1年內(nèi))復(fù)發(fā)例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。結(jié)果顯示：治療組中2例患者半年內(nèi)再次復(fù)發(fā)大咯血，均行第2次支氣管動(dòng)脈造影栓塞術(shù)； 9例患者出現(xiàn)痰中帶血絲，未出現(xiàn)明顯咯血；其余患者隨訪半年～1年均未咯血。對(duì)照組中，1周內(nèi)復(fù)發(fā)10例，1月內(nèi)復(fù)發(fā)7例，半年內(nèi)13例 ，1年內(nèi)復(fù)發(fā)22例。兩組總有效率對(duì)比，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組復(fù)發(fā)咯血率明顯低于對(duì)照組，見表1。

表1　2組患者治療后的復(fù)發(fā)率比較(n)

三、2組患者治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)

治療組中，栓塞術(shù)后出現(xiàn)股動(dòng)脈血管瘤2例，其中1例為術(shù)后未遵醫(yī)囑臥床及右下肢關(guān)節(jié)制動(dòng)；胸悶、胸痛患者6例，無(wú)1例脊髓損傷。對(duì)照組中，患者輸入止血藥一般無(wú)不適，但輸入垂體后葉素后出現(xiàn)血壓增高患者5例，頭暈患者8例。不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)照組高于治療組。(P<0.05)

四、治療組患者血管造影情況

治療組63例患者的支氣管動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，病因?yàn)槎嘀Ч┭獎(jiǎng)用}的患者最多，有48例。其余病例較均勻的分布，單支供血?jiǎng)用}3例，支氣管動(dòng)脈-肋間動(dòng)脈交通2例，肋間動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺1例，支氣管動(dòng)脈-肺交通3例，造影劑外滲3例。

治療組63例大咯血支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)均得到咯血灶定位診斷。栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)患者中5例為支氣管動(dòng)脈多支供血患者。

討　　論

目前已知可引起咯血的疾病100余種，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為4大類：①氣管、支氣管疾??；②肺部疾病；③心血管疾??；④全身性疾病。臨床最常見的是支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核及肺癌[4]。根據(jù)肺部受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的雙重血供，兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道，并具有時(shí)相調(diào)節(jié)或相互補(bǔ)償?shù)墓δ?。?dāng)支氣管動(dòng)脈栓塞后，一般不會(huì)引起支氣管與肺組織的壞死，這就為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血提供了客觀依據(jù)[5]。近20年來(lái)，動(dòng)脈栓塞術(shù)已被廣泛應(yīng)用于大咯血病人的治療，由于肺結(jié)核及肺癌疾病出現(xiàn)的大咯血，一般以治療原發(fā)疾病為主，大咯血栓塞后仍需積極治療原發(fā)疾病，且患者復(fù)發(fā)咯血與原發(fā)疾病密切相關(guān)，故本次研究的對(duì)象主要以支氣管擴(kuò)張患者為主。以往支氣管擴(kuò)張癥因反復(fù)咯血患者一般生活質(zhì)量低，且較多患者肺功能已明顯下降，這時(shí)如患者因反復(fù)咯血行開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，特別是患者可因大咯血導(dǎo)致窒息死亡，而栓塞治療通常在選擇性支氣管動(dòng)脈造影，確定了出血部位的同時(shí)進(jìn)行。支氣管動(dòng)脈栓塞無(wú)需開胸手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，療效顯著，一旦出血部位明確以后，即可采用吸收性明膠海綿、無(wú)水酒精、PVA等栓塞材料，將可疑病變的動(dòng)脈盡可能全部栓塞。但需注意如栓塞物填充過(guò)多，可能導(dǎo)致其病變血管周圍側(cè)支循環(huán)的建立，臨床治療中，我們也發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影栓塞術(shù)后再次出現(xiàn)咯血，這可能是行栓塞術(shù)后患者有再次咯血的原因。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的近期效果肯定[6]。注意如果造影顯示脊髓動(dòng)脈是從出血的支氣管動(dòng)脈發(fā)出時(shí)，栓塞是禁忌的，因?yàn)檫@有造成脊髓損傷和截癱的危險(xiǎn)[7]。

本研究顯示支氣管擴(kuò)張癥患者經(jīng)栓塞后再次復(fù)發(fā)大咯血極少，進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞的患者較多易出現(xiàn)胸悶、胸痛，出現(xiàn)上述癥狀的較多見于多支血管供血的患者，因其治療需使用較大量的PVA或明膠海綿，但患者一般在1周內(nèi)胸悶、胸痛癥狀均可消失及緩解，本組僅1例半年后仍訴胸痛。

總之，支氣管動(dòng)脈造影及栓塞診斷治療大咯血方法安全，療效確切迅速，可急診施行，適應(yīng)范圍廣，能控制多種疾病所致的大咯血，是臨床治療大咯血的首選措施[8]。且大咯血介入栓塞治療的總有效率、即刻止血率成功率高，復(fù)發(fā)率較低，可反復(fù)栓塞，對(duì)于急性大咯血和長(zhǎng)期反復(fù)大咯血患者是一種非常有價(jià)值的治療手段[9]。

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(本文編輯：張大春)

楊杋，何杰，代文靜，等. 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管擴(kuò)張大咯血的臨床療效評(píng)價(jià)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(3)： 311-312.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.019

通訊作者：李萬(wàn)成，Email：157110097@qq.com

中圖法分類號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

(收稿日期：2015-08-18)

成都呼吸疾病研究所