楊生岳　戴勝歸　黃寧俠　馮恩志　田忠新　殷和　張瑛

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Epworth嗜睡評(píng)分與夜間睡眠多導(dǎo)圖監(jiān)測(cè)對(duì)診斷高原阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關(guān)性研究

楊生岳戴勝歸黃寧俠馮恩志田忠新殷和張瑛

810007 西寧，解放軍第四醫(yī)院蘭州軍區(qū)呼吸內(nèi)科中心

【摘要】目的探討Epworth嗜睡評(píng)分(ESS)與夜間睡眠多導(dǎo)圖(PSG)對(duì)診斷高原阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的相關(guān)性。方法選擇高原慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者226例，經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)，確診為COPD合并OSAHS(重疊綜合征，OS)患者116例(A組)，單純COPD患者110例(B組)。對(duì)兩組患者分別進(jìn)行監(jiān)測(cè)夜 間睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、平均氧飽和度(MSaO2)、平均最低氧飽和度(MmSaO2)和記錄白天ESS，并測(cè)定體質(zhì)指數(shù)(BMI)和頸圍(Nc)。結(jié)果A組BMI、Nc、ESS、AHI[分別為(27.82±4.36)kg/m2、(48.98±6.19)cm、(14.56±4.10)分、(51.03±10.24)次/h)]顯著高于B組[分別為(22.56±3.98)kg/m2、(40.76±6.03)cm、(2.67±0.85)分、(3.12±1.20)次/h，MSaO2和MmSaO2[分別為(66.38±7.52)%、(52.87±8.06)%]顯著低于B組分別為(76.35±7.86)%、(67.65±7.86)%](均P<0.01)。在A組中，COPDⅣ級(jí)組BMI、Nc、ESS、AHI[分別為(29.33±4.46)kg/m2、(52.42±6.31)cm、(16.77±4.29)分、(57.02±10.60)次/h]顯著高于Ⅱ組[分別為(26.15±4.16)kg/m2、(46.05±5.89)cm、(12.06±3.88)分、(46.85±9.68)次/h，MSaO2和MmSaO2[分別為(62.55±7.47)%、(48.12±8.00)%]顯著低于Ⅱ級(jí)組(70.77±7.86)%、(57.92±8.26 )%](均P<0.01)；ESS、AHI、MSaO2和MmSaO2 在Ⅲ級(jí)組[分別為(14.37±4.09)分、(52.09±10.34)次/h、(66.64±7.29)%、(53.44±7.96)%]，與Ⅱ級(jí)組之間差異有顯著性(均P<0.05)。A組ESS與AHI、BMI、Nc呈顯著正相關(guān)(r=0.856、0.776、0.782，P<0.001)，與MSaO2、MmSaO2呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.815，-0.798，P<0.001)。結(jié)論ESS與AHI、BMI、Nc、MSaO2和MmSaO2具有良好的相關(guān)性，可用于OSAHS患者的篩查和病情嚴(yán)重程度的評(píng)估。

【關(guān)鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；低通氣綜合征，睡眠呼吸暫停，阻塞性；Epworth嗜睡評(píng)分；睡眠多導(dǎo)圖；高原地區(qū)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hyponea syndrome, OSAHS)是一種嚴(yán)重危害公眾健康及生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率男性為3%～7%，女性為2%～5%，肥胖和老年人更高。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以氣流受限為特征的慢性氣道炎癥，氣流受限呈不完全可逆，進(jìn)行性發(fā)展，發(fā)病率、致殘率和病死率較高。COPD與OSAHS合并稱為重疊綜合征(overlap syndrome, OS)。約10%的OSAHS合并COPD，30%～40%的COPD合并OSAHS，重度COPD合并OSAHS者更高[1-3]。OSAHS的早期診斷及病情評(píng)估對(duì)其及時(shí)治療極為重要。夜間多導(dǎo)睡眠圖(polysomnographys, PSG)監(jiān)測(cè)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，但需專門實(shí)驗(yàn)室、專業(yè)設(shè)備和技術(shù)人員，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)難以普及。而Epworth嗜睡評(píng)分(epworth sleepiness scale, ESS)是一種簡(jiǎn)單易行且被臨床廣泛采用來(lái)評(píng)估OSAHS主觀嗜睡程度的方法。但ESS與PSG監(jiān)測(cè)對(duì)診斷OSAHS的相關(guān)性目前尚存一些爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)ESS與PSG的比較，探討二者在高原OSAHS診斷中的相關(guān)性，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在OSAHS篩查和病情評(píng)估方面提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者知情同意。選擇2013年6月至2015年12月，來(lái)我院(海拔2 260 m)就診住院的226例COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者(海拔2 260～3 300 m)，經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)，確診為COPD合并OSAHS(OS)患者116例(A組)，男66例，女50例，年齡46～72歲，平均(57.5±6.8)歲；單純COPD患者110例(B組)，男62例，女48例，年齡47～71歲，平均(56.8±6.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》標(biāo)準(zhǔn)，OSAHS診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭凎Y、上氣道阻力綜合征、肥胖低通氣綜合征、發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征及心、肺、腦、肝、腎等重要器質(zhì)性疾病。依據(jù)COPD肺功能嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)，A組患者均為Ⅱ～ Ⅳ級(jí)，其中Ⅱ級(jí)組35例，Ⅲ級(jí)組40例，Ⅳ級(jí)組41例[4]。

二、研究方法

1. PSG監(jiān)測(cè)：從晚上10時(shí)至次日清晨6時(shí)，用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(SW-SM2000C)按照文獻(xiàn)[6]規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整夜連續(xù)睡眠監(jiān)測(cè)。全程記錄心電、腦電、眼動(dòng)、下頜肌電、口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度(oxygen saturation, SaO2)、鼾聲、體動(dòng)、體位、腿動(dòng)等指標(biāo)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)為睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index, AHI)、夜間平均氧飽和度(mean oxygen saturation, MSaO2)和平均最低氧飽和度(mean minimum oxygen saturation, MmSaO2)。

2. ESS：在PSG監(jiān)測(cè)前，由同一醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行ESS量表內(nèi)容講解，達(dá)到受試者完全理解，然后對(duì)其在下列狀態(tài)下的嗜睡情況進(jìn)行打分：①坐著閱讀書刊時(shí)；②看電視時(shí)；③在公共場(chǎng)所坐著不活動(dòng)時(shí)(如在劇場(chǎng)或開(kāi)會(huì))；④長(zhǎng)時(shí)間乘車超過(guò)1 h不休息時(shí)；⑤在環(huán)境許可，下午躺著休息時(shí)；⑥坐著與人談話時(shí)；⑦午餐后(未飲酒)安靜坐著時(shí)；⑧開(kāi)車等待紅綠燈或堵車數(shù)分鐘時(shí)。嗜睡狀況的可能性分別按0～3級(jí)評(píng)分(0=從不打瞌睡，1=輕度可能打瞌睡，2=中度可能打瞌睡，3=經(jīng)?？赡艽蝾?。各種狀態(tài)下的ESS總積分為嗜睡評(píng)分，積分越高嗜睡越嚴(yán)重。

3. 體質(zhì)量指數(shù)和頸圍測(cè)量：測(cè)量體重、身高，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。在環(huán)甲軟骨膜水平用皮尺測(cè)量頸圍(neck circumference, Nc)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

一、A組與B組夜間睡眠PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)、ESS、BMI及Nc的比較

A組BMI、Nc、ESS、AHI顯著高于B組，MSaO2、MmSaO2顯著低于B組(均P<0.01)，見(jiàn)表1。

二、A組肺功能不同嚴(yán)重程度患者各組的夜間睡眠PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)、ESS、BMI、Nc的比較

依據(jù)肺功能氣流受限嚴(yán)重程度，將A組患者分為COPDⅡ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組和Ⅳ級(jí)組。Ⅳ級(jí)組與Ⅱ級(jí)組比較，BMI、ESS、Nc、AHI顯著增高，MSaO2、MmSaO2顯著降低(均P<0.01)，Ⅲ級(jí)組與Ⅱ級(jí)組比較，ESS、AHI、MSaO2和MmSaO2差異亦有顯著性(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

三、A組ESS與AHI、MSaO2、MmSaO2、BMI及Nc的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson直線相關(guān)分析，COPD合并OSAHS組患者ESS與AHI、BMI、Nc呈顯著正相關(guān)(r=0.856、0.776、0.782，P<0.001)，與MSaO2、MmSaO2呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.815、-0.798，P<0.001)。

討　　論

本研究結(jié)果顯示，高原OS患者BMI、Nc、ESS、AHI顯著高于單純COPD患者，MSaO2、MmSaO2顯著低于單純COPD患者(均P<0.01)。提示，高原OS患者體重越重、頸圍越大，則ESS越高；夜間睡眠AHI越高，低氧血癥越嚴(yán)重。這與王辰等[6]報(bào)道平原的結(jié)果基本一致，他們發(fā)現(xiàn)，與覺(jué)醒時(shí)比較，OS患者夜間睡眠時(shí)MSaO2降低較單純COPD患者更嚴(yán)重。Owens等[7]報(bào)道，OS患者夜間血氧飽和度<90%的時(shí)間顯著延長(zhǎng)。其主要機(jī)制是：①COPD患者由于氣流受限，生理無(wú)效腔增加和潮氣量、肺泡通氣量降低，因此在清醒狀態(tài)下就存在低氧血癥， 夜間睡眠時(shí)在氧離曲線陡直部分 (中段) 則更易發(fā)生血氧飽和度下降；睡眠狀態(tài)時(shí)輔助呼吸肌收縮力下降，以及快動(dòng)眼(rapid eye movement, REM)睡眠相關(guān)的肌麻痹均可導(dǎo)致嚴(yán)重低通氣和低氧血癥；肺過(guò)度充氣使膈肌伸展在夜間去氧飽和度中也起一定作用；②當(dāng)COPD合并OSAHS時(shí)，上氣道狹窄及睡眠時(shí)上氣道軟組織和舌根的松弛、后置等因素導(dǎo)致上氣道阻力增加；吸氣時(shí)在胸腔負(fù)壓的作用下，軟腭及舌墜入咽腔并緊貼咽后壁，導(dǎo)致上氣道阻塞更嚴(yán)重；肥胖尤其是頸部肥胖者，上氣道周圍軟組織脂肪沉積，咽腔周圍軟組織肥厚增生，特別是在軟腭水平的氣道后兩側(cè)脂肪沉積，以致于上氣道側(cè)面存在擠壓，同時(shí)咽腔周圍脂肪組織的沉積，使咽部橫截面積減少，使上氣道阻塞加重[8]。此外，呼吸中樞敏感性及驅(qū)動(dòng)力減弱，致使咽擴(kuò)張肌張力明顯下降，難以克服吸氣時(shí)所出現(xiàn)的咽腔負(fù)壓，使咽及氣道軟組織被動(dòng)性塌陷，進(jìn)一步加重上氣道阻塞。從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生呼吸暫停低通氣和嚴(yán)重低氧血癥[9-10]。由于以上2種低氧的疊加，使OS患者病理生理改變更加復(fù)雜，更易發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥。此外，高原OS患者與平原不同的是，除了受以上共同因素的影響外，同時(shí)還受低氧環(huán)境的影響，所以高原OS患者夜間睡眠時(shí)的低氧血癥較平原OS更嚴(yán)重，更易發(fā)生并發(fā)癥，預(yù)后更差[11-12]。

表1　A組與B組夜間PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)、ESS評(píng)分、BMI、Nc的比較

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)；Nc：頸圍；ESS：Epworth 嗜睡評(píng)分；AHI：低通氣指數(shù)；MSaO2: 平均氧飽和度；MmSaO2: 平均最低氧和度

表2　A組肺功能不同嚴(yán)重程度患者各組的夜間睡眠PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)、ESS評(píng)分和BMI的比較±s)

注：與COPD Ⅱ級(jí)組比較，aP<0.01，cP<0.05；與COPDⅢ級(jí)組比較，bP<0.05；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；Nc：頸圍；ESS：Epworth 嗜睡評(píng)分；AHI：低通氣指數(shù)；MSaO2: 平均氧飽和度；MmSaO2: 平均最低氧和度

本研究對(duì)A組OS患者依據(jù)其肺功能受損和病情程度，將其分為Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組、Ⅳ級(jí)組并進(jìn)行組間比較。結(jié)果顯示，Ⅳ級(jí)組與Ⅱ級(jí)組比較，BMI、ESS、Nc、AHI顯著增高，MSaO2、MmSaO2顯著降低(均P<0.01)，Ⅲ級(jí)組與Ⅱ級(jí)組比較，ESS、AHI、MSaO2和MmSaO2差異亦有顯著性(均P<0.05)。表明，高原OS患者氣流受限和病情越重，夜間睡眠期間AHI越高，血氧水平越低。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的夜間嚴(yán)重低氧血癥，可導(dǎo)致多器官功能受損和肺動(dòng)脈高壓、肺心病、高血壓、腦卒中、冠心病、心絞痛、心律失常等各種并發(fā)癥的發(fā)生，甚至威脅患者的生命。因此，對(duì)于高原地區(qū)OS患者應(yīng)及時(shí)檢測(cè)肺功能、PSG，以期早期診斷，并進(jìn)行減肥、氧療及無(wú)創(chuàng)通氣治療十分重要。

本研究結(jié)果還顯示，ESS與AHI、BMI、Nc呈顯著正相關(guān)，與MSaO2、MmSaO2呈顯著負(fù)相關(guān)(均P<0.001)。提示，ESS隨著體重增加、頸圍增粗、AHI增高及血氧水平的下降而增加。ESS與AHI、BMI、Nc、MSaO2、MmSaO2有良好的相關(guān)性，可用于OSAHS患者的篩查和病情嚴(yán)重程度的評(píng)估。

綜上所述，高原地區(qū)AECOPD患者合并OSAHS時(shí)，夜間睡眠期間低氧血癥較平原更加嚴(yán)重；隨著通氣功能障礙的加重，夜間睡眠時(shí)則AHI越高，血氧水平越低；ESS隨著AHI的升高及血氧飽和度的下降而增加， 與AHI、BMI、Nc、MSaO2和MmSaO2有良好的相關(guān)性。

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(本文編輯：張大春)

楊生岳，戴勝歸，黃寧俠，等. Epworth嗜睡評(píng)分與夜間睡眠多導(dǎo)圖監(jiān)測(cè)對(duì)診斷高原阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關(guān)性研究[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(3)： 278-281.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.010

基金項(xiàng)目：青海省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃資助項(xiàng)目(2011-Z-710)

通訊作者：馮恩志，Email：feztall@613.com

中圖法分類號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Corresponding author：Feng Enzhi, Email: feztall @163.com

(收稿日期：2016-03-21)

Correlation between the epworth sleepiness scale and polysomnographys in diagnosis of obstructive sleep apnea-hyponea syndrome at high altitude

YangShengyue,DaiShenggui,HuangNingxia,FengEnzhi,TianZhongxin,YinHe,ZhangYing.CenterofRespiratoryMedicine,the4thHospital,LanzhouCommand,PLA,Xining810007,China

【Abstract】ObjectiveTo assess the correlation between the epworth sleepiness scale (ESS) and olysomnographys (PSG)in diagnosis of obstructive sleep apnea-hyponea syndrome (OSAHS)at high altitude. MethodsA total of 226 cases in acute exacerbatoin of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD) were enrolled in this study, According to the PSG monitoring, they were divided into two groups: 116 patients with COPD and OSAHS (overlap syndrome, OS), 110 patients with pure COPD. apnea hypopnea index (AHI), mean oxygen saturation (MSaO2), mean minimum oxygen saturation(MmSaO2)period of sleep at night, body mass index(BMI), neck circumference (Nc) and ESS during the day were examined. ResultsBMI, Nc, ESS, AHI[(27.82±4.36)kg/m2，(48.98±6.19)cm, (14.56±4.10)score，(51.03±10.24)time/h), respectively] were significantly higher, MSaO2 and MmSaO2[(66.38±7.52)% and(52.87±8.06)%] were significantly lower in os group than those in pure COPD group[(22.56±3.98)kg/m2，(40.76±6.03)cm,(2.67±0.85)score, (3.12±1.20)time/h, (76.35±7.86)%, (67.65±7.86)%, respectively](all P<0.01). In os group, BMI, ESS, Nc and AHI[(29.33±4.46)kg/m2,(52.42±6.31)cm,(16.77±4.29)score,(57.02±10.60)time/h, respectively] were significantly higher, MSaO2 and MmSaO2[(62.55±7.47)%, (48.12±8.00)%, respectively] were significantly lower in group COPD Ⅳ than those in group COPD Ⅱ [(26.15±4.16)kg/m2,(46.05±5.89)cm,(12.06±3.88)score,(46.85±9.68)time/h,(70.77±7.86)%,(57.92±8.26 )%, respectively](all P<0.01). ESS, AHI, MSaO2 and MmSaO2 were significantly difference between group COPD Ⅳ and Ⅲ [(14.37±4.09)score,(52.09±10.34)time/h, (66.64±7.29)% and(53.44±7.96)%, respectively], and between group Ⅲ and Ⅱ (all P<0.05). In os group, ESS was positively correlated with AHI, BMI and Nc(r=0.856, 0.776, 0.782, P<0.001), was negatively correlated with MSaO2 and MmSaO2(r=-0.815, -0.798, P<0.001). ConclusionESS has a good correlation with AHI, BMI, Nc, MSaO2 and MmSaO2, ESS can be used as screening and to evaluate the degree of OSAHS at high altitude.

【Key words】Pulmonary disease, Chronic obstructive;Obstructive sleep apnea-hyponea syndrome;Epworth sleepiness scale;Polysomnographys;High altitude area