李鵬飛　候頂　楊雪飛　王耀麗　雷洋　周健

?

重癥肺炎合并慢性心功能不全老年患者的診療體會

李鵬飛候頂楊雪飛王耀麗雷洋周健

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

【摘要】目的探討老年重癥肺炎合并心功能不全患者的有效診療方法。方法選取2015年1月1日至2015年12月31日我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年重癥肺炎患者30例，對其臨床特點及診治過程進行回顧分析。結(jié)果老年重癥肺炎患者常伴有不同程度的心功能不全，臨床缺乏典型心衰肺水腫表現(xiàn)，經(jīng)過在抗感染基礎(chǔ)上重點加強改善心功能治療后，病情可有明顯好轉(zhuǎn)，住院時間縮短，預(yù)后得到改善。結(jié)論老年重癥肺炎患者心功能不全發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)不典型。老年重癥肺炎患者住院期間合并慢性心衰的風(fēng)險顯著增加，早期啟動適當(dāng)?shù)目股刂委熓浅晒Φ年P(guān)鍵, 在正規(guī)抗感染基礎(chǔ)上，加強改善心功能治療，可促進總體病情改善。

【關(guān)鍵詞】重癥肺炎；慢性心功能不全；老年患者

肺部感染仍是發(fā)病率極高的一種感染性疾病，嚴(yán)重危害人類健康，重癥肺炎在肺部感染中所占比例有所升高，死亡率相比普通肺炎更是明顯增加，重癥肺炎除了擁有常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和心功能不全甚至多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome)表現(xiàn)，使單純抗生素治療效果不佳[1]，常常需要機械通氣以及重癥監(jiān)護病房加強監(jiān)護治療。由于肺炎本身也可能引發(fā)急性或加重心力衰竭，本研究選取重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)治的30例重癥肺炎合并心功能不全的老年患者，對其臨床特點及診治過程進行分析。

資料和方法

一、資料來源

1. 研究對象: 按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)檢索出2015年1月至2015年12月在我院重癥醫(yī)學(xué)科診治的30例老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述重癥肺炎診斷的年齡≥60 歲的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡≤60 歲的住院患者。

2. 重癥肺炎納入標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機械通氣 ；② 感染性休克需要血管收縮劑治療。 次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù) (PaO2/FiO2)≤250；③ 多葉肺浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥 (BUN≥7 mmol/L)；⑥白細(xì)胞減少 (WBC<4.0×109/L)；⑦血小板減少 (血小板<10.0×109/L ) ；⑧低體溫 (T<36 ℃)；⑨低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇。納入者為符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或 3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者。

二、檢測及治療方法

監(jiān)測患者肺部體征、機體容量狀態(tài)，監(jiān)測BNP，采用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀或PICCO監(jiān)測患者心輸出量情況。肺部聽診主要評估痰鳴音及肺部啰音變化情況，提示氣道管理有效性，肺泡含水量情況。胸片、胸部CT等協(xié)助診斷、評估肺部病變轉(zhuǎn)歸，機體容量狀態(tài)判斷主要依靠肢體水腫情況、頸靜脈充盈情況、CVP、血流動力學(xué)監(jiān)測提供的容量參數(shù)。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測使用阿斯康無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀，見表1。主要監(jiān)測項目為SV、CO、CI、FTC、SVR、INO等，有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀使用PICCO監(jiān)測，主要參數(shù)為：SV、CO、CI、GEDVI、ITBVI、SVRI等[2]。合并心功能患者在標(biāo)準(zhǔn)抗感染基礎(chǔ)上給予改善心功能治療，包括在上述指標(biāo)指導(dǎo)下增強心肌收縮力、合理控制容量狀態(tài)、合理使用血管活性藥物、充分休息等。

表1　老年重癥肺炎合并慢性心功能不全患者的無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)

注：與對照組患者比較，aP<0.05

三、觀察指標(biāo)

采用回顧性研究，將病例按照住院結(jié)果記錄以下指標(biāo):①一般情況，包括性別、年齡等；②入院前天數(shù)、住院總時間、機械通氣時間、ICU入住天數(shù)等；③基礎(chǔ)疾病、治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥等；④入院時情況，包括生命體征、輔助檢查、心功能狀況等；⑤分離出的病原菌種、抗菌藥物治療情況以及使用激素等其他用藥情況。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

資料采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩組t檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、一般資料

30例老年患者，16例為男性，14例為女性，年齡61～83歲，平均68歲，均由普通病房診斷肺部感染，給予正規(guī)抗生素治療后病情進一步惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭，需要機械通氣，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科加強監(jiān)護治療。其臨床表現(xiàn)不典型，與原發(fā)疾病的加重難以鑒別。二者均有間斷發(fā)熱、心率呼吸增快，肺部啰音，氧合下降，脫機困難表現(xiàn)。

二、并發(fā)癥診斷及治療結(jié)果

30例重癥肺炎患者分別因合并心功能不全、胸腔積液、肺不張、痰液引流不暢、ARDS、膿胸導(dǎo)致呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU治療，見表2。其中合并心功能不全發(fā)生率更高，更易導(dǎo)致病情惡化，延長患者病例機械通氣時間及ICU入住時間。采用無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測手評估血流動力學(xué)狀態(tài)，評估容量、心肌收縮力狀況、血管張力情況，并結(jié)合傳統(tǒng)BNP、CVP監(jiān)測，可以很好的指導(dǎo)心功能不全診斷，評估心功能受損程度，指導(dǎo)改善心功能治療，改善預(yù)后。

表2　重癥肺炎并發(fā)癥及診治結(jié)果

三、輔助檢查

30例老年重癥肺炎患者的影像學(xué)檢查：支氣管肺炎、單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液多見，伴小膿腫、機化性肺炎。雙肺感染，伴部分實變，雙側(cè)少量胸腔積液?？偟奶攸c是臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重度不成比例，呈現(xiàn)機化性、復(fù)發(fā)性、復(fù)合性多，見圖1。

四、心功能評估

老年人重癥肺炎能誘發(fā)心輸出量下降，不能滿足感染期間的需求，而惡化形成心臟衰竭和心源性肺水腫。

五、治療方法

1. 肺部感染控制: 強力廣譜抗生素治療，根據(jù)痰液培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。根據(jù)患者體溫、感染指標(biāo)、痰液量、氧合指數(shù)變化，肺部CT、胸片檢查情況，CPIS評分等決定抗生素療程。

2. 改善心功能治療：精確控制患者24 h出入量，根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果選用多巴酚丁胺或洋地黃制劑強心治療，洋地黃制劑主要應(yīng)用西地蘭0.2 mg稀釋后緩慢靜脈推注10 min，每日兩次；多巴酚丁胺每分鐘1～10 μg/kg持續(xù)泵入，根據(jù)心功能及循環(huán)狀態(tài)調(diào)整泵入劑量。輔以曲美他嗪，單硝酸異山梨酯，果糖二磷酸鈉等藥物保護心肌，應(yīng)用呋塞米調(diào)節(jié)容量狀態(tài)。機械通氣過程中充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善人機協(xié)調(diào)性，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選用芬太尼、丙泊酚、右美托咪定進行聯(lián)合治療。在正規(guī)抗感染基礎(chǔ)上，重點改善心功能治療后總體病情改善顯著，上述患者均可見呼吸、心率減慢，循環(huán)穩(wěn)定，氧合指數(shù)升高，脫機時間逐步增加，15例合并心功能不全的患者，14例在重癥監(jiān)護治療下肺部感染控制，呼吸功能改善，順利脫離呼吸支持，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療，1例合并多器官功能衰竭，患者家屬放棄治療自動出院。

討　　論

肺部感染以肺組織充血、水腫、肺泡炎性滲出為主要病理表現(xiàn)，從而使有效呼吸膜面積減少，引起通氣及換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。隨著肺炎嚴(yán)重程度增加， 肺臟局部的炎癥將導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，病原體、毒素及機體自身免疫系統(tǒng)介導(dǎo)產(chǎn)生大量炎癥因子對全身多臟器產(chǎn)生毒害作用，加之缺氧、高碳酸血癥可導(dǎo)致心肌直接受損，心臟功能受到抑制。同時感染狀態(tài)下機體代謝增高，心肌耗氧量及心臟負(fù)擔(dān)增大，嚴(yán)重時即出現(xiàn)心功能衰竭，重癥患者合并心功能衰竭后，循環(huán)不穩(wěn)定，臟器灌注明顯變差，更容易出現(xiàn)多器官功能衰竭。此外因心功能不全所致的肺淤血可致肺部感染惡化，死亡率明顯增高[3]。從本組患者治療過程來看，在普通病房正規(guī)抗感染治療過程中，仍出現(xiàn)病情惡化，呼吸衰竭，經(jīng)重癥病房抗感染基礎(chǔ)上著重改善心功能治療后病情得以改善。提示重癥肺炎治療中心功能改善與維護具有極重要的臨床意義[4]。

圖1女性患者，88歲，重癥肺炎合并慢性心功能不全患者的胸部影像學(xué)變化過程；注：胸部X線片的演變過程 從2015年8月16日-9月3日為患者住ICU第一階段復(fù)查的胸片(2015年8月16日、8月25日、9月3日)，該階段主要以加強痰液引流和支持治療為主；從2015年9月4-21日是入ICU第二階段檢查的胸片( 9月13、 9月19日)，該階段主要是針對痰液培養(yǎng)的病原菌進行的抗感染和支持治療；從2015年9月22-29日是患者入ICU第三階段檢查的胸片( 9月29日)，該階段主要是控制液體總?cè)肓浚瑥娦?、利尿、維持心功能和康復(fù)階段。2015年9月23日拔出氣管套管，2015年9月30日順利出ICU。從氣管切開呼吸機輔助通氣，到脫機，拔出氣管套管，進行氣道管理、通氣治療29天，共住院45天后好轉(zhuǎn)出院回家。胸部CT片的影像學(xué)表現(xiàn)，重癥肺炎合并慢性心功能不全患者的胸部CT顯示(8月21日和9月13日)：以雙肺感染、單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液多見，慢性心功能不全表現(xiàn)明顯

老年重癥肺炎的治療仍以抗感染治療為基礎(chǔ)，目前抗感染治療方案，仍推薦降階梯抗感染藥治療策略，最初采用強力廣譜抗感染藥經(jīng)驗性治療，之后根據(jù)痰液培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用，并動態(tài)監(jiān)測患者臨床表現(xiàn)、感染指標(biāo)、影像學(xué)變化，評估抗感染治療效果，定期復(fù)查痰液培養(yǎng)，了解致病菌變遷情況。在充分抗感染基礎(chǔ)上加強氣道管理，可間斷給予纖支鏡肺泡灌洗，促進肺部痰液引流，促進感染控制。

重癥肺炎出現(xiàn)心功能不全更多見于老年患者，因其機體各系統(tǒng)功能逐步衰退，在感染、炎癥、呼吸衰竭等嚴(yán)重病理應(yīng)激狀態(tài)下，心功能不全發(fā)生率明顯增高，且臨床表現(xiàn)不典型，常常無典型肺水腫體征。同時因開放氣道，主訴癥狀常缺失，臨床僅有呼吸、心率增快，心率失常、低血壓等表現(xiàn)，即使影像學(xué)表現(xiàn)也經(jīng)常難以與原發(fā)疾病的加重相鑒別。故在心功能評估方面除肺部體征、BNP指標(biāo)、機體水腫等傳統(tǒng)指標(biāo)外，我們在診治過程中應(yīng)用血流動力學(xué)監(jiān)測儀指導(dǎo)心功能評估及診斷，指導(dǎo)治療方案收到良好的效果。

改善心功能治療措施上主要有以下幾個方面：①精確的出入量控制：合適的循環(huán)容量是循環(huán)穩(wěn)定，心功能得以改善的基礎(chǔ)。重癥肺炎患者因全身炎癥反應(yīng)，感染發(fā)熱，過度通氣導(dǎo)致呼吸道水分丟失增加等因素會出現(xiàn)循環(huán)容量不足，機體各臟器包括心臟血流灌注不足，容易導(dǎo)致臟器功能不全。而靜脈補液，循環(huán)容量增多，在合并心功能不全時容易誘發(fā)心衰，加重病情。故精確計算24 h入量，加強液體管理，在循環(huán)灌注充足的前提下，盡量減輕循環(huán)負(fù)荷，對心功能改善有益。同時有研究顯示加強液體管理可促進肺部感染控制，改善肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)，改善呼吸功能[5]；②重癥肺炎患者合并心功能不全時，心輸出量及心臟指數(shù)普遍偏低，循環(huán)動力不足，需要應(yīng)用強心藥物。西地蘭是洋地黃類的快速強心藥，能加強心肌收縮，并使心率減慢，延長房室傳導(dǎo)，在改善心功能方面效果顯著[6]。如心率偏慢，可考慮多巴酚丁胺治療，在循環(huán)容量充足情況下，多巴酚丁胺可通過刺激心臟腎上腺素能受體，直接增強心肌收縮力量，而且它的作用不依賴心臟存儲的去甲腎上腺素，可增加每搏射血量，降低心室充盈壓，促進循環(huán)穩(wěn)定。在應(yīng)用過程中應(yīng)注意發(fā)生心率增快及心律失常的副作用；③上述患者均給予了機械通氣，機械通氣已經(jīng)證實對呼吸衰竭患者有明確的治療效果，能夠提高重癥肺炎合并心功能不全患者生存率，改善預(yù)后。而不恰當(dāng)?shù)臋C械通氣，可導(dǎo)致人機抵抗，增加心肺功能負(fù)擔(dān)。故機械通氣過程中給予充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，增強人機協(xié)調(diào)性，可保證患者充分休息，降低代謝，減少心肌做功，減輕心肌氧耗，達到改善心功能目的[6]。同時多數(shù)研究表明，輔助給予曲美他嗪，單硝酸異山梨酯，果糖二磷酸鈉等藥物可起到營養(yǎng)心肌，增加冠脈流量，改善心肌能量代謝，促進心功能改善[7-10]。

本組中14例重癥肺炎合并心功不全的患者在充分抗感染基礎(chǔ)上病情進展緩慢，在針對心功能不全實施治療后，患者呼吸功能改善顯著，氧合指數(shù)改善明顯，減少了多器官功能損害發(fā)生，且最終預(yù)后均良好，提示心功能維護和改善是治療老年重癥肺炎過程中需給予充分重視的一環(huán)。

參考文獻

1陳炆穎，陳愉生，洪如鈞，等. 老年重癥肺炎危險因素及預(yù)后分析[J]. 臨床肺科雜志, 2011, 16 (4): 499- 501.

2鄒寶明, 郝建, 鮑振毅, 等. 血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測在肺心病心衰治療中的指導(dǎo)意義[J]. 臨床肺科雜志， 2009，14(9)：1153-1154.

3李淑君, 楊敬平. 重癥肺炎導(dǎo)致多臟器功能不全綜合征16例[J]. 臨床肺科雜志, 2003(2)：142.

4宋舜意, 王桂芳, 陳惠軍, 等. 重癥肺炎早期干預(yù)抗心衰治療[J]. 實用兒科臨床雜志, 2005(7)：714-715.

5方志成, 鄭翔, 劉伯毅. 強化液體管理對重癥肺部感染患者心肺保護作用的臨床研究[J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2012, 29(8): 521-523.

6任民強. 西地蘭治療快速房顫合并急性左心衰的臨床療效分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2011, 09(20): 118.

7陳曉文. 重癥急性左心衰竭患者機械通氣時采用咪達唑侖與嗎啡聯(lián)合持續(xù)鎮(zhèn)靜的效果[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2013, 33(13): 3201-3202.

8王新華, 范榮梅. 1,6二磷酸果糖治療慢性心力衰竭30例療效觀察[J]. 濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2006, 28(4)：325.

9張秀華. 曲美他嗪治療冠心病心力衰竭的療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2014, 12(19)：197-198.

10Mor A, Thomsen RW, Ulrichsen SP, et al. Chronic heart failure and risk of hospitalization with pneumonia: A population-based study[J]. Eur J Intern Med, 2013, 24(4): 349-353.

(本文編輯：王亞南)

李鵬飛，候頂，楊雪飛，等. 重癥肺炎合并慢性心功能不全老年患者的診療體會[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(3)： 263-266.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.006

基金項目:國家自然科學(xué)基金青年資助項目(81200057)

通訊作者：王耀麗，Email: wangylchen2005@aliyun.com

中圖法分類號：R563.1

文獻標(biāo)識碼：A

Corresponding author：Wang Yaoli, Email: wangylchen2005@aliyun.com

(收稿日期：2016-01-22)

Retrospective analysis the role of chronic heart insufficiency in elderly patient with severe pneumonia

LiPengfei,HouDing,YangXuefei,WangYaoli,LeiYang,ZhouJian.Desect1mentofCriticalcareMedicine,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery,thethirdmilitarymedicaluniversity,Chongqing400042,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the role of chronic heart insufficiency in elderly patient with severe pneumonia. MethodsAll the medical records of 30 elderly patients with severe pneumonia from January 2015 to December 2015 in the Daping Hospital were searched. Clinical characteristics, age, basic disease, clinical symptoms were analyzed. ResultsElderly patients with severe pneumonia are often accompanied by varying degrees of cardiac insufficiency, clinical manifestation of the lack of typical pulmonary edema in heart failure. Patients in anti infection based on the focus to strengthen the improvement of heart function after treatment, the condition can be improved significantly, the length of stay in hospital is shortened, and the prognosis is improved. ConclusionsEarly initiation of appropriate antibiotic based upon the knowledge of local resistant patterns of existing pathogens is the key for successful treatment. Patients with severe pneumonia have markedly increased risk of hospitalization with chronic heart insufficiency.

【Key words】Severe pneumonia;Chronic heart insufficiency;Elderly