石倫剛, 唐世杰, 謝思田, 彭立紅

作者單位：515041 廣東 汕頭，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 整形外科

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論 著

頰脂肪墊在腭裂修復(fù)中的新用途

石倫剛, 唐世杰, 謝思田, 彭立紅

目的 探討將頰脂肪墊填塞于腭骨橫板后方的空腔修復(fù)腭裂的效果。方法 選取汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院整形外科自2012-2013年入院的150例9～36個(gè)月(Ⅱ°、Ⅲ°)腭裂患兒作為研究對(duì)象。腭裂修復(fù)采用兩瓣法聯(lián)合腭帆提肌重建術(shù)。其中75例腭帆提肌后推后，采用雙側(cè)頰脂肪墊通過(guò)松弛切開(kāi)填塞于軟硬腭交接處的腭骨橫板后方遺留的空腔設(shè)為實(shí)驗(yàn)組；75例不采用頰脂肪墊填塞于腭骨橫板后方遺留空腔者設(shè)為對(duì)照組。隨訪時(shí)間定為術(shù)后1、3、6、12個(gè)月。觀察兩組中軟硬腭交界處腭瘺的發(fā)生率，軟腭瘢痕攣縮情況，軟腭的長(zhǎng)度及其運(yùn)動(dòng)度，術(shù)后語(yǔ)音效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組無(wú)一例發(fā)生腭瘺，軟腭瘢痕攣縮低于對(duì)照組，軟腭長(zhǎng)度及其運(yùn)動(dòng)度，語(yǔ)音效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 頰脂肪墊填塞于腭骨橫板后方空腔能夠明顯降低軟硬腭交界處腭瘺的發(fā)生率，抑制軟腭部的瘢痕攣縮，維持軟腭的長(zhǎng)度，增加軟腭的運(yùn)動(dòng)度，從而改善發(fā)音，達(dá)到腭裂修復(fù)的較理想效果。

腭裂修復(fù); 頰脂肪墊; 腭骨橫板后方; 填塞

唇腭裂的發(fā)病率為1.65%[1]，腭裂常規(guī)的手術(shù)修復(fù)方法是兩瓣法聯(lián)合腭帆提肌重建術(shù)[2]。自2012-2013年，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院唇整形外科采用雙側(cè)頰脂肪墊通過(guò)松弛切開(kāi)填塞于軟硬腭交接處的腭骨橫板后方遺留的空腔?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共150例，男性60例，女性90例；年齡9～36個(gè)月。均為初次腭裂修復(fù)者，腭裂為Ⅱ°、Ⅲ°。排除隱腭裂、懸雍垂及腭裂綜合征患者。所有患者術(shù)前計(jì)入電子數(shù)據(jù)資料庫(kù)，記錄一般情況及腭裂類(lèi)測(cè)量數(shù)據(jù)。患兒家屬均填寫(xiě)知情同意書(shū)。

2 方法

2.1 分組 腭裂修復(fù)采用兩瓣法聯(lián)合腭帆提肌重建術(shù)。隨機(jī)對(duì)照法分為兩組：75例腭帆提肌后推后，采用雙側(cè)頰脂肪墊通過(guò)松弛切開(kāi)，填塞于軟硬腭交接處的腭骨橫板后方遺留空腔設(shè)為實(shí)驗(yàn)組；75例不采用頰脂肪墊填塞于腭骨橫板后方遺留空腔設(shè)為對(duì)照組。

2.2 手術(shù)操作 實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均采用常規(guī)的兩瓣法聯(lián)合腭帆提肌重建術(shù)。按常規(guī)兩瓣法剝離兩側(cè)黏骨膜瓣，兩側(cè)腭帆張肌腱膜均予以充分松解。兩側(cè)腭帆提肌從硬腭后緣、鼻后嵴等不正常的附著處游離，與口、鼻腔黏膜分離，向軟腭中后1/3推進(jìn)，腭骨橫板后方腔隙取頰脂墊填充，縫合固定。逐層縫合鼻側(cè)黏膜、腭帆提肌、口腔側(cè)黏膜[3]。

頰脂肪墊獲?。侯a脂墊大部分位于頰肌外側(cè)、嚼肌前緣、下頜支和顴弓內(nèi)側(cè)。其上界在上頜眼頰溝水平、第2磨牙的上方，直接面對(duì)腮腺導(dǎo)管乳頭，在腮腺導(dǎo)管下方向外進(jìn)入頰部；下界被下頜磨牙區(qū)包繞。在上頜第2磨牙頰黏膜腮腺導(dǎo)管下0.5 cm處做一個(gè)水平長(zhǎng)2.0～3.0 cm切口，深達(dá)黏膜下，將止血鉗插入鈍性分離，頰脂墊即可疝入口腔內(nèi)。在分離頰脂墊時(shí)，切勿在頰脂墊內(nèi)銳性剪、切，以防損傷腮腺導(dǎo)管和面神經(jīng)分支。將雙側(cè)頰脂肪墊通過(guò)松弛切口，拉入腭骨橫板后方遺留空腔處交叉縫合，見(jiàn)圖1，2。

2.3 觀察指標(biāo) 分別讓3名專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員及其患者家屬進(jìn)行評(píng)分。大體觀察：⑴軟腭部瘢痕情況。口內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)照記錄，3為瘢痕明顯，向軟硬腭交界聚集；2為可見(jiàn)瘢痕，軟硬腭平順；1為瘢痕不明顯。⑵軟硬腭交界區(qū)腭瘺發(fā)生。有為1，無(wú)為0。⑶軟腭動(dòng)度。發(fā)“a”音(或者患兒哭鬧時(shí))，根據(jù)軟腭上抬角度，3為好(上抬角度≥2/3)，2為一般(上抬角度為1/3～2/3)，1為差(上抬角度≤1/3)。語(yǔ)音評(píng)估檢查：語(yǔ)音清晰度，3為清晰，2為一般，1為不清晰。

3 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月，軟硬腭交界區(qū)腭瘺，實(shí)驗(yàn)組無(wú)，對(duì)照組8例；術(shù)后6個(gè)月，軟腭部瘢痕攣縮評(píng)分：實(shí)驗(yàn)組2例3分，8例2分，65例1分；對(duì)照組70例3分，3例2分，2例1分；實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。軟腭運(yùn)動(dòng)度：實(shí)驗(yàn)組60例3分，10例2分，5例1分；對(duì)照組20例3分，15例2分，40例1分；實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后12個(gè)月，語(yǔ)音評(píng)估實(shí)驗(yàn)組：54例3分，10例2分，11例1分；對(duì)照組：25例3分，9例2分，41例1分；實(shí)驗(yàn)組語(yǔ)音效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

圖1 術(shù)前及術(shù)后頰脂肪墊填塞腭骨橫板后方 圖2 頰脂肪墊填塞腭骨橫板后方的手術(shù)過(guò)程

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of buccal fat pad packed in the air containing space located in the back of the palatine bone rung during the cleft palate repair. Fig 2 Surgical procedure of buccal fat pad packed in the air containing space located in the back of the palatine bone rung.

非綜合征性唇腭裂是一種常見(jiàn)的頜面部先天性畸形，患病率在0.05%～0.20%[1]，在中國(guó)的發(fā)病率為1.65%[4]。Bardach的兩瓣法聯(lián)合somerland的提肌重建腭裂修復(fù)，是目前常用的腭裂修復(fù)術(shù)式[2]。腭裂修復(fù)目的是修復(fù)腭咽閉合功能，恢復(fù)患者的語(yǔ)音[5]。但術(shù)后軟硬腭交界處的腭瘺發(fā)生率較高(DM Smith, 2007年)，同時(shí)在軟硬腭交界處有明顯的瘢痕攣縮，牽拉軟腭，導(dǎo)致軟腭的運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)度明顯受限，從而導(dǎo)致腭咽閉合不全，影響患者的發(fā)音，且嚴(yán)重影響腭裂的修復(fù)效果。究其原因我們推測(cè)可能是：⑴由于手術(shù)需要在軟腭中后1/3處重建腭帆提肌環(huán)[6]，需要將裂隙兩側(cè)腭帆提肌從腭骨橫板后方的異常附麗處剝離后推，肌肉后推后，在軟硬腭交界處腭骨橫板后方為一空腔，形成死腔，由纖維組織覆蓋，最終形成瘢痕組織，并發(fā)生攣縮，使軟腭向軟硬腭交界處牽拉，從而影響軟腭的長(zhǎng)度；⑵由于瘢痕組織與腭帆提肌的粘連，影響腭帆提肌的運(yùn)動(dòng)，從而影響軟腭的運(yùn)動(dòng)度，導(dǎo)致腭咽不能很好的閉合，進(jìn)而影響發(fā)音；⑶軟硬腭交界處在肌肉后推之后，僅由口鼻腔黏膜覆蓋，組織菲薄，同時(shí)由于此處張力較大，血運(yùn)較差，易發(fā)生腭瘺。

軟腭長(zhǎng)度的恢復(fù)和維持，是腭裂修復(fù)重要的解剖標(biāo)志，對(duì)于腭裂術(shù)后的語(yǔ)音效果具有至關(guān)重要的作用。對(duì)于軟腭長(zhǎng)度的維持，盡管尚無(wú)術(shù)后軟腭長(zhǎng)度的具體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，但我們認(rèn)為，腭裂采用提肌重建后，腭骨橫板后方軟硬腭交界處遺留的是僅由口腔和鼻腔黏膜構(gòu)成的一空腔，眾多文獻(xiàn)都報(bào)道此處最為薄弱，最容易形成腭瘺。同時(shí)此處空腔由凝血塊聚積，形成肉芽組織，最終由瘢痕組織修復(fù)。而瘢痕組織最終會(huì)發(fā)生攣縮，從而導(dǎo)致軟硬腭交界處組織發(fā)生嚴(yán)重的粘連，特別是發(fā)生腭瘺時(shí)，軟硬腭處均為直線切口，在此處牽拉軟腭，從而可縮短軟腭的長(zhǎng)度。而我們采用頰脂墊填充此處后，此處空腔由口腔黏膜、頰脂墊和鼻腔黏膜構(gòu)成，減少了腭瘺的發(fā)生，同時(shí)減輕了此處的瘢痕和軟腭的攣縮，從而維持軟腭的長(zhǎng)度。我們也觀察到，實(shí)驗(yàn)組軟腭的瘢痕攣縮較小，軟腭的長(zhǎng)度得到維持。但我們還沒(méi)有客觀的測(cè)量數(shù)字，因?yàn)樾g(shù)后測(cè)量軟腭長(zhǎng)度需要采用石膏印?；蛘呷S照相，目前，我們正在購(gòu)置相關(guān)設(shè)備。

頰脂墊(buccal fat pad, BFP)是填充于咀嚼肌間隙內(nèi)脂肪組織的總稱(chēng)，由1個(gè)體部和其體部延伸的4個(gè)突(頰突、翼腭突、翼突、顳突)所組成。頰脂體的血供為多源性，附近的咬肌、顳肌及骨膜血管，均有小分支進(jìn)入頰脂體，主要血供來(lái)源于面動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈，其分支在頰脂體內(nèi)存在廣泛吻合，形成血管網(wǎng)血運(yùn)豐富，因而易于成活，具有較強(qiáng)的抗感染和組織修復(fù)能力，是良好的修復(fù)與填充組織供體源[7-9]。

2012年以來(lái),我們利用BFP填充提肌重建后腭骨橫板后方遺留的空腔，較好地解決了以上問(wèn)題。術(shù)后無(wú)一例發(fā)生腭瘺，軟腭瘢痕較輕，軟腭長(zhǎng)度得到恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)良好，腭咽閉合良好，語(yǔ)音功能改善明顯，腭裂修復(fù)效果滿意。究其原因，我們認(rèn)為：⑴BFP血供豐富，為軟硬腭交界區(qū)組織的愈合提供了條件；⑵BFP可作為口鼻腔側(cè)黏膜爬行生長(zhǎng)的支架，即使術(shù)后腭瘺發(fā)生，最終也可通過(guò)口鼻腔側(cè)黏膜沿BFP爬行生長(zhǎng)而愈合；⑶填充于腭骨橫板后方的腔穴，可避免纖維結(jié)蹄組織在該區(qū)聚集，改善軟腭活動(dòng)度，也可阻止腭帆提肌再次與腭骨橫板粘連，確保提肌環(huán)重建；⑷BFP豐富的血運(yùn)，可減少切口感染的機(jī)會(huì)，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，從而使瘢痕組織減少[10]，有利于腭咽閉合。目前，國(guó)內(nèi)外有報(bào)道，BFP填充于兩側(cè)松弛切口處，可防止上頜骨殘余創(chuàng)面瘢痕愈合，并且可在腭瘺修復(fù)、口腔病變切除術(shù)后創(chuàng)面覆蓋等臨床運(yùn)用[10]。將BFP填充于腭骨橫板后方，腭帆提肌復(fù)位后腔隙的臨床運(yùn)用尚未見(jiàn)報(bào)道，因此，具有較高的臨床研究及推廣價(jià)值。

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A new application of buccal fat pad in cleft palate repair

SHILun-gang,TANGShi-jie,XIESi-tian,PENGLi-hong.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege,Shantou515041,China)

TANGShi-jie,Email:tang2302@163.com

Objective To explore the effect of the buccal fat pad packed in the air containing space, located in the back of the palatine bone rung during the cleft palate repair. Methods From September 2012 to September 2013, 150 patients aged 9 to 36 months with Ⅱ° to Ⅲ° cleft palate were divided into two groups, the experimental group (n=75) and the control group (n=75). The Bardach two flap palatoplasty and Sommerlad levator muscle of palatine velum reconstruction cleft palate repair methods were used. The experimental group was repaired by packing the buccal fat pad into the air containing space located in the back of the palatine bone rung. The control group was without packing of the buccal fat pad. The two groups were both followed up at 1, 3, 6 and 12months after operation. The occurrence rate of cleft palate fistula, scar contracture, length and movement of soft palate, and speech quality were measured and compared between the two groups. Results There was no cleft palate fistula occurrence in the experimental group. There was lower scar contracture of the soft palate in the experimental group than that in the control group. The length and movement of the soft palate and the speech quality were better in the experimental group than those in the control group. Conclusion Application of the buccal fat pad packed in the air containing space located in the back of the palatine bone rung in cleft palate repair will reduce the occurrence rate of cleft palate fistula, inhibit scar contracture, maintain the length and augment the movement of the soft palate, thereby improving the speech quality of patients. The desired effect of cleft palate repair can be obtained.

Cleft palate repair; Buccal fat pad; Back of the palatine bone rung; Packing

汕頭市醫(yī)療重點(diǎn)科技計(jì)劃項(xiàng)目(汕府科2014242)

作者單位：515041 廣東 汕頭，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 整形外科

石倫剛(1980-)，男，四川人，主治醫(yī)師，碩士.

唐世杰，515041，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 整形外科,電子信箱:tang2302@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.004

R782.22

A

1673-7040(2016)08-0458-03

2016-06-10)