徐波　張巖　楊鐵毅

?

創(chuàng)傷性頸脊髓中央管綜合征研究進展

徐波張巖楊鐵毅

200135，上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科

摘要創(chuàng)傷性頸脊髓中央管綜合征(TCCS)是最常見的不完全性脊髓損傷，其損傷機制、影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀具有一定的特征性。目前臨床評估此類損傷采用較多的是下頸椎損傷分類(SLIC)評分系統(tǒng)，但手術(shù)治療TCCS的最佳時機及最佳入路尚無公認標準。該文對TCCS損傷機制、診斷及評分和手術(shù)治療等作一綜述。

關(guān)鍵詞創(chuàng)傷性頸脊髓中央管綜合征；分型；治療

創(chuàng)傷性頸脊髓中央管綜合征(TCCS)是一種常見的頸脊髓損傷類型，約占所有頸脊髓損傷患者的9.2%[1]。當(dāng)有頜面部外傷史患者出現(xiàn)四肢神經(jīng)性損傷(以上肢為重)等癥狀，如同時影像學(xué)表現(xiàn)為典型的脊髓水腫(血腫)、前縱韌帶或椎間盤損傷、椎間盤突出等征象，作出TCCS的初步診斷應(yīng)該不難。然而，目前手術(shù)治療TCCS的最佳時機及最佳入路尚無公認標準。

1損傷機制

1.1損傷原因

頸椎是脊柱中最為靈活的節(jié)段，其屈曲和仰伸活動度可達90°，外傷時易發(fā)生損傷[2]。Schneider等于1954年用頸椎過伸性損傷機制解釋車禍或墜落傷后無骨折脫位患者的癥狀，從而命名TCCS，其中大部分中老年患者損傷是由于頸椎急劇仰伸時造成脊髓前方骨贅和后方黃韌帶形成的鉗夾效應(yīng)導(dǎo)致，但年輕患者的損傷多是由于急性椎間盤突出造成。此外，癲癇持續(xù)發(fā)作后也可出現(xiàn)TCCS，其原因可能是由于癲癇導(dǎo)致頸椎過度仰伸時出現(xiàn)椎管急性牽張損傷、椎間盤急性突出及椎體短暫半脫位造成[3]。

1.2解剖機制

TCCS是不完全性脊髓損傷中最常見的類型，常見于外傷導(dǎo)致頸椎過度仰伸的老年人，其頸椎椎管直徑一般較小[4]。頸椎退行性病變?nèi)缱甸g盤突出、韌帶骨化等可使椎管儲備空間縮小，脊髓在受創(chuàng)瞬間會受到進一步擠壓而損傷。Li等[5]的動物模型研究發(fā)現(xiàn)，TCCS主要是由于脊髓白質(zhì)損傷引起，并通過具有代表性的脊髓平面闡明了上肢損傷是由于脊髓前角皮質(zhì)脊髓束和運動神經(jīng)元受損導(dǎo)致，而痛覺過敏則是由于脊髓前索、后角及楔束受損引起。脊髓中央管附近灰質(zhì)被白質(zhì)包繞，中心灰質(zhì)量少、較為松散且血運豐富，受到外力時較白質(zhì)更易受到損傷，表現(xiàn)為灰質(zhì)出血、壞死較周圍組織嚴重[6]。

2診斷及評分

2.1臨床表現(xiàn)

TCCS的病變組織位于脊髓中央管周圍，椎體束深部最先受累，且病變越靠近中央管處，臨床癥狀越嚴重[5]。其主要臨床表現(xiàn)為上肢神經(jīng)損傷癥狀重于下肢，肢體遠端功能障礙重于近端；在感覺功能方面，患者可表現(xiàn)為感覺分離現(xiàn)象，即深感覺及位置覺尚存而痛溫覺消失，嚴重者可伴有大小便功能障礙等。此外，TCCS患者可因前縱韌帶受損發(fā)生頸椎前部疼痛和吞咽困難、頸部活動受限，尤其以仰伸時為重[7-8]。

2.2影像學(xué)檢查

對TCCS患者早期攝X線片可發(fā)現(xiàn)椎前陰影增寬(正常為C4以上≤5 mm，C4以下≤15 mm)、椎體前緣存在小型撕脫骨折塊、椎間隙增寬、頸椎序列異常等，而無骨折脫位患者可無明顯異常[9-10]。對于是否需要攝頸椎過伸過屈位X線片，目前仍有爭議。部分學(xué)者認為攝過伸過屈位X線片會加重脊髓損傷，但也有學(xué)者認為可在患者病情穩(wěn)定后進行此檢查，以便于及早發(fā)現(xiàn)頸椎不穩(wěn)征象[11-12]。CT檢查可更清晰地觀察椎前緣小骨折塊、椎管內(nèi)鈣化及椎體骨贅等情況。MRI檢查是診斷TCCS的重要方法，不僅可顯示椎間盤韌帶復(fù)合體(DLC)、椎體及椎管內(nèi)情況，也可反映出患者傷前基礎(chǔ)性疾病如椎管狹窄等。Miranda等[13]研究發(fā)現(xiàn)，TCCS患者MRI影像上脊髓水腫信號較為典型，水腫信號越強，患者臨床癥狀越重，當(dāng)水腫信號減弱時患者上肢運動功能也會改善。此外，持續(xù)受壓的脊髓在急性期MRI影像上的高信號一般高于脊髓受壓平面1～2個節(jié)段[14]。

2.3評分系統(tǒng)

目前頸椎創(chuàng)傷評分系統(tǒng)包括Timothy評分、美國脊柱創(chuàng)傷研究小組(STSG)評分、下頸椎損傷分類(SLIC)評分等[15-18]。一般認為，Timothy評分<7分時可保守治療，≥7分時需手術(shù)治療；STSG評分1～3分時可保守治療，≥5分則建議手術(shù)治療。目前SLIC評分系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛，它包含椎體形態(tài)、DLC及神經(jīng)損傷狀態(tài)3部分。具體評分方法見表1。

表1　SLIC評分系統(tǒng)

許多學(xué)者[19-20]研究認為，SLIC評分有利于下頸椎損傷的處理，對于SLIC評分1～3分患者，即使存在棘突、椎板或小關(guān)節(jié)骨折或壓縮爆裂骨折，只要神經(jīng)功能完整就可采取保守療法；對于SLIC評分4分患者，根據(jù)其具體情況(包括不完全性脊髓損傷伴有神經(jīng)功能損傷、爆裂骨折伴有完全性神經(jīng)功能損傷等)可采取保守治療或手術(shù)治療；對于SLIC評分5分及以上患者(包括分離旋轉(zhuǎn)損傷、爆裂骨折伴有不完全性神經(jīng)功能損傷等)，則大部分需手術(shù)治療。然而，SLIC評分中有關(guān)椎體形態(tài)和DLC評分部分存在重復(fù)，且DLC評分標準較模糊。Song等[21]進而提出修訂版SLIC評分，其也包含3部分：椎體形態(tài)、軟組織和脊髓損傷程度、美國脊柱損傷學(xué)會(ASIA)損傷程度分級。具體評分方法見表2。

表2　修訂版SLIC評分

對修正版SLIC評分≤3分患者建議保守治療，≥5分患者建議手術(shù)治療，等于4分患者則視具體情況而定。該評分系統(tǒng)將椎體形態(tài)和軟組織損傷程度分別進行得分計算，無重復(fù)內(nèi)容，更加簡潔，然而其臨床推廣還需要更多的可信性和可行性研究去證實。

3手術(shù)治療

3.1是否應(yīng)該盡早手術(shù)治療

對TCCS患者傷后是否應(yīng)盡早手術(shù)治療，目前仍存在爭議。有學(xué)者[22]對美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(NTDB )里1 060例接受手術(shù)治療的TCCS患者進行研究，發(fā)現(xiàn)延遲術(shù)前等待時間以調(diào)整患者身體狀態(tài)至完全能夠耐受手術(shù)治療可降低患者術(shù)后死亡率，而術(shù)前存在高血壓、糖尿病、酒精中毒等基礎(chǔ)性疾病會增加患者死亡率以及其他不良事件發(fā)生率。然而該文章的不足之處在于其納入研究患者的具體診斷來自于官方編碼數(shù)據(jù)庫中的ICD-9編碼，據(jù)過往經(jīng)驗，官方編碼對應(yīng)疾病的準確性有待商榷[23]，且無長時間的隨訪結(jié)果作對照，預(yù)后判斷標準也不明確。而另一些學(xué)者[24]研究表明，TCCS患者早期手術(shù)可提高其運動功能，術(shù)后6個月時早期手術(shù)患者在ASIA損傷程度分級及獨立運動(FIM)評分方面均優(yōu)于晚期手術(shù)患者，術(shù)后12個月及更長時間時差距更加明顯。綜合文獻[24-30]發(fā)現(xiàn)，對存在持續(xù)性神經(jīng)損傷并伴有椎管狹窄的患者宜早期采取手術(shù)治療，而對于神經(jīng)損傷較輕的患者可先采取保守治療(早期采用顱骨或枕頜帶持續(xù)牽引，牽引重量1.0～1.5 kg)，同時應(yīng)用甲強龍(MP)、甘露醇等減輕脊髓水腫，按照美國國立急性脊髓損傷研究會(NASCIS)-Ⅱ的方法對傷后8 h內(nèi)患者MP首劑量30 mg/kg，15 min內(nèi)靜脈持續(xù)滴注，45 min后以每小時5.4 mg/kg的劑量維持23 h，同時可應(yīng)用胃黏膜保護劑和抗生素預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。但對于TCCS中較為特殊的Klippel-Feil綜合征患者治療較為特殊，這類患者C2～3先天融合并存在椎管狹窄，通過早期保守治療可完全康復(fù)[31]。

3.2手術(shù)入路選擇

對椎管內(nèi)有壓迫的患者，應(yīng)根據(jù)壓迫物所在位置決定選擇前路還是后路去除壓迫：對于脊髓前方存在壓迫物且同時伴有DLC損傷導(dǎo)致椎節(jié)不穩(wěn)的患者，大多選擇前路手術(shù)；對于多節(jié)段椎間盤突出、后縱韌帶骨化或黃韌帶肥厚等造成椎管狹窄的患者，則大多選擇后路手術(shù)；對于脊髓后方有壓迫物造成椎管狹窄且伴有前縱韌帶斷裂等引起椎節(jié)不穩(wěn)的中老年患者，多選擇前后路聯(lián)合手術(shù)，術(shù)前擺放體位時，注意頸椎切勿仰伸，同時術(shù)中避免牽拉硬膜囊[27]。TCCS手術(shù)治療的目的是解除對脊髓的壓迫，并重建頸椎穩(wěn)定性，因此根據(jù)患者具體損傷情況采取前路減壓融合、后路減壓融合或前后路聯(lián)合手術(shù)治療，只要能夠充分減壓并固定受傷頸椎，大部分患者術(shù)后預(yù)后良好[26,32]。

3.3預(yù)后影響因素

對于TCCS患者，有效的保守治療和手術(shù)治療可使患者受損的神經(jīng)功能部分恢復(fù)，早期手術(shù)治療去除椎管內(nèi)脊髓壓迫物有利于患者預(yù)后[33]。Thompson等[15]研究發(fā)現(xiàn)，80%入院時ASIA評分≥60分的TCCS患者有較好的臨床療效，50%椎管直徑≥8 mm的TCCS患者臨床預(yù)后得到改善，而80%ASIA評分≤50分的TCCS患者難以獲得較好的運動功能恢復(fù)，并需要進行康復(fù)功能鍛煉來改善預(yù)后。影響患者長期預(yù)后的因素還包括橫斷面上脊髓占椎管比值、MRI影像上脊髓內(nèi)高信號長度及年齡、基礎(chǔ)性疾病等[22,34]。

4結(jié)語

TCCS是不完全性脊髓損傷最常見的類型，多在高齡患者跌倒時頸椎產(chǎn)生過伸性損傷時發(fā)生。通過病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象可較易作出診斷，然而患者是否應(yīng)早期進行手術(shù)治療、手術(shù)入路選擇及臨床預(yù)后判斷則依賴多方面因素。對于神經(jīng)損傷輕微并能自行好轉(zhuǎn)且無脊髓明顯壓迫的患者，可先選擇保守治療；對于神經(jīng)損傷較為嚴重且無好轉(zhuǎn)跡象又存在明顯脊髓壓迫的患者，則需盡早手術(shù)治療。

參考文獻

[1]McKinley W, Santos K, Meade M, et al. Incidence and outcomes of spinal cord injury clinical syndromes[J]. J Spinal Cord Med, 2007, 30(3):215-224.

[2]袁偉,朱悅. 頸椎活動度測量研究現(xiàn)狀[J]. 國際骨科學(xué)雜志, 2012, 33(3):163-165.

[3]Lee S, Lee JE, Yang S, et al. A case of central cord syndrome related status epilepticus: a case report [J]. Ann Rehabil Med, 2011, 35(4):574-578.

[4]Nowak DD, Lee JK, Gelb DE, et al. Central cord syndrome[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2009, 17(12):756-765.

[5]Li XF, Dai LY. Acute central cord syndrome: injury mechanisms and stress features[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(19):E955-E964.

[6]吳嘉燕,洪正華,張曉明. 機械性脊髓損傷病理機制研究進展[J]. 國際骨科學(xué)雜志, 2008, 29(2):113-114.

[7]Molliqaj G, Payer M, Schaller K, et al. Acute traumatic central cord syndrome: a comprehensive review[J]. Neurochirurgie, 2014, 60(1-2):5-11.

[8]Watson JC, Sandroni P. Central Neuropathic Pain Syndromes[J]. Mayo Clin Proc, 2016, 91(3):372-385.

[9]Guarnieri G, Izzo R, Muto M. The role of emergency radiology in spinal trauma[J]. Br J Radiol, 2016, 89(1061):20150833.

[10]Zakrison TL, Williams BH. Cervical spine evaluation in the bluntly injured patient[J]. Int J Surg, 2016, [Epub ahead of print].

[11]Gebhard JS, Donaldson DH, Brown CW. Soft-tissue injuries of the cervical spine[J]. Orthop Rev, 1994, 23(Suppl):9-17.

[12]van Goethem JW, Maes M, Ozsarlak O, et al. Imaging in spinal trauma[J]. Eur Radiol, 2005, 15(3):582-590.

[13]Miranda P, Gomez P, Alday R. Acute traumatic central cord syndrome: analysis of clinical and radiological correlations[J]. J Neurosurg Sci, 2008, 52(4):107-112.

[14]Aarabi B, Koltz M, Ibrahimi D. Hyperextension cervical spine injuries and traumatic central cord syndrome[J]. Neurosurg Focus, 2008, 25(5):E9.

[15]Thompson C, Gonsalves JF, Welsh D. Hyperextension injury of the cervical spine with central cord syndrome[J]. Eur Spine J, 2015, 24(1):195-202.

[16]Uribe J, Green BA, Vanni S, et al. Acute traumatic central cord syndrome: experience using surgical decompression with open-door expansile cervical laminoplasty[J]. Surg Neurol, 2005, 63(6):505-510.

[17]Vaccaro AR, Hulbert RJ, Patel AA, et al. The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(21):2365-2374.

[18]Yu HP, Fan SW, Yang HL, et al. Early diagnosis and treatment of acute or subacute spinal epidural hematoma[J]. Chin Med J (Engl), 2007, 120(15):1303-1308.

[19]Joaquim AF, Patel AA, Vaccaro AR. Cervical injuries scored according to the Subaxial Injury Classification system: an analysis of the literature[J]. J Craniovertebr Junction Spine, 2014, 5(2):65-70.

[20]Martinez-Perez R, Fuentes F, Alemany VS. Subaxial cervical spine injury classification system: is it most appropriate for classifying cervical injury?[J]. Neural Regen Res, 2015, 10(9):1416-1417.

[21]Song KJ, Lee SK, Ham DH, et al. Limitation of previous Allen classification and subaxial cervical spine injury classification (SLIC) system in distractive-extension injury of cervical spine: proposal of modified classification system[J]. Eur Spine J, 2016, 25(1):74-79.

[22]Samuel AM, Grant RA, Bohl DD, et al. Delayed surgery after acute traumatic central cord syndrome is associated with reduced mortality[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2015, 40(5):349-356.

[23]Golinvaux NS, Bohl DD, Basques BA, et al. Limitations of administrative databases in spine research: a study in obesity[J]. Spine J, 2014, 14(12):2923-2928.

[24]Lenehan B, Fisher CG, Vaccaro A, et al. The urgency of surgical decompression in acute central cord injuries with spondylosis and without instability[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(21 Suppl):S180-S186.

[25]Aarabi B, Alexander M, Mirvis SE, et al. Predictors of outcome in acute traumatic central cord syndrome due to spinal stenosis[J]. J Neurosurg Spine, 2011, 14(1):122-130.

[26]Brodell DW, Jain A, Elfar JC, et al. National trends in the management of central cord syndrome: an analysis of 16,134 patients[J]. Spine J, 2015, 15(3):435-442.

[27]Epstein NE, Hollingsworth R. Diagnosis and management of traumatic cervical central spinal cord injury: a review[J]. Surg Neurol Int, 2015, 6(Suppl 4):S140-S153.

[28]Stevens EA, Marsh R, Wilson JA, et al. A review of surgical intervention in the setting of traumatic central cord syndrome[J]. Spine J, 2010, 10(10):874-880.

[29]Gu Y, Chen L, Dong RB, et al. Laminoplasty versus conservative treatment for acute cervical spinal cord injury caused by ossification of the posterior longitudinal ligament after minor trauma[J]. Spine J, 2014, 14(2):344-352.

[30]Gerndt SJ, Rodriguez JL, Pawlik JW, et al. Consequences of high-dose steroid therapy for acute spinal cord injury[J]. J Trauma, 1997, 42(2):279-284.

[31]Epstein NE, Epstein JA, Zilkha A. Traumatic myelopathy in a seventeen-year-old child with cervical spinal stenosis (without fracture or dislocation) and a C2-C3 Klippel-Feil fusion. A case report[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1984, 9(4):344-347.

[32]Song J, Mizuno J, Nakagawa H, et al. Surgery for acute subaxial traumatic central cord syndrome without fracture or dislocation[J]. J Clin Neurosci, 2005, 12(4):438-443.

[33]Stevenson CM, Dargan DP, Warnock J, et al. Traumatic central cord syndrome: neurological and functional outcome at 3 years[J]. Spinal Cord, 2016, [Epub ahead of print].

[34]Dvorak MF, Fisher CG, Hoekema J, et al. Factors predicting motor recovery and functional outcome after traumatic central cord syndrome: a long-term follow-up[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(20):2303-2311.

(收稿：2016-03-21；修回：2016-05-23)

(本文編輯：李圓圓)

基金項目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學(xué)科建設(shè)資助項目(PWZx2014-09)

通信作者：楊鐵毅E-mail: zzzaxb14@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.04.007