季盛+史超+陳春鳳+朱巨錦+陳良+周勇

摘 要 目的：探索糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ皆谏鐓^(qū)應(yīng)用后對(duì)患者自我管理水平以及血糖控制情況的影響。方法：2013年10月—2014年9月上海市徐匯區(qū)凌云社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用2型糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ綄?duì)203例2型糖尿病患者進(jìn)行管理。結(jié)果：管理1年后，患者的糖尿病自護(hù)行為得分、自我管理水平、空腹血糖、糖化血紅蛋白控制水平均有明顯提高（P<0.01）。結(jié)論：2型糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ绞怯行А⒎e極的管理模式，值得在社區(qū)中應(yīng)用并推廣。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病 鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ?自我管理行為

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）14-0043-03

Preliminary evaluation of application of the hierarchical chain management mode of type 2 diabetes in a community

JI Sheng1， SHI Chao1， CHEN Chunfeng1， ZHU Jujin1， CHEN Liang1， ZHOU Yong2（ 1. Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China；

2. Dahua Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the hierarchical chain management mode of diabetes on self-management level and influence on blood glucose control in patients after it was applied in the community. Methods： From Oct. 2013 to Sept. 2014， 203 cases of type 2 diabetes were managed with the hierarchical chain management mode in Lingyun Community of Xuhui District， Shanghai. Results： After one year management， the score of the self-care behavior， self-management level， fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin control levels of the patients were significantly increased（ P<0.01） . Conclusion： The hierarchical chain management mode is an effective and positive mode， and it is worthy of application in the community.

KEY WORDS type 2 diabetes； hierarchical chain management； self-care behavior

目前，隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和生活行為方式的改變，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率正以驚人的速度增長(zhǎng)，已達(dá)9 240萬(wàn)[1]，已成為全球糖尿病第一大國(guó)。探索符合中國(guó)國(guó)情的有效、合理的糖尿病管理模式對(duì)于糖尿病的防治有著重要意義。依托社區(qū)開(kāi)展防治工作是預(yù)防控制慢性病的最有效措施。但社區(qū)還存在醫(yī)療條件有限、衛(wèi)生人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)局限的問(wèn)題，而專(zhuān)科醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平高，可以針對(duì)患者的具體情況提供合理有效的治療方案，但在提供后續(xù)的管理方面有所欠缺，對(duì)患者的遵醫(yī)囑行為和血糖控制情況不能全面了解。分層鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ绞且环N將社區(qū)一、二級(jí)醫(yī)院的資源有效整合、醫(yī)患結(jié)合的糖尿病管理模式，本研究評(píng)估在社區(qū)應(yīng)用該管理模式管理2型糖尿病患者的效果，探討該模式在社區(qū)應(yīng)用后對(duì)患者自我管理行為以及血糖控制情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年10月—2014年9月上海市徐匯區(qū)凌云社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用2型糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ綄?duì)對(duì)家庭醫(yī)生簽約的203例2型糖尿病患者進(jìn)行管理，其中男性100例，女性103例，年齡（66.79±10.97）歲；36例有明確家族史，167例沒(méi)有家族史。入選患者的診斷均符合2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

組建鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊(duì)：①專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的臨床方案的確定和調(diào)整。②社區(qū)家庭醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的維持治療和隨訪(fǎng)。③社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)患者的飲食以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，糖

尿病患者教育。④患者及其家屬參與自我管理。建立糖尿病患者疾病檔案；由家庭醫(yī)生和護(hù)士登記社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病患者，建立患者的疾病檔案，內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、病情和用藥情況等。組織糖尿病管理活動(dòng)；定期舉行糖尿病的健康教育活動(dòng)以及糖尿病自我管理活動(dòng)，講解糖尿病的一般相關(guān)知識(shí)、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥以及低血糖防治等內(nèi)容。視頻講座；每季度進(jìn)行一次糖尿病視頻講座，由大華醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，包括糖尿病防治指南、個(gè)體化治療等。建立電話(huà)隨訪(fǎng)結(jié)合門(mén)診隨訪(fǎng)體制；由社區(qū)相關(guān)護(hù)士、家庭醫(yī)師定期督促糖尿病患者按時(shí)隨訪(fǎng)、參加糖尿病健康教育，了解患者糖尿病知識(shí)掌握情況、不良生活方式的主動(dòng)改變情況等并記錄在案。收集資料及評(píng)估；定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、隨訪(fǎng)，進(jìn)行整體效果評(píng)價(jià)，并進(jìn)行用藥調(diào)整。

1.3 療效評(píng)價(jià)

患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率評(píng)價(jià)，在管理前和管理后對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的知曉、并發(fā)癥的知曉和飲食運(yùn)動(dòng)的影響。評(píng)價(jià)患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉水平變化。管理前、后糖尿病患者相關(guān)行為改變?cè)u(píng)，管理前和管理后使用2000年修訂版中文版糖尿病自護(hù)行為量表（SDSCA）評(píng)價(jià)患者的自護(hù)行為水平。內(nèi)容涉及：總體飲食、具體飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖測(cè)試、足部護(hù)理和是否抽煙6個(gè)維度，每個(gè)維度包括2個(gè)條目，一共11個(gè)條目，測(cè)量患者最近7 d內(nèi)進(jìn)行的具體行文，除抽煙條目外，問(wèn)題的回答為0～7分7個(gè)等級(jí)，除一個(gè)條目為方向得分（最近7 d內(nèi)有多少天吃過(guò)脂肪性食物），其他各個(gè)條目得分均為正向得分。除吸煙維度外，每個(gè)維度得分均為其下屬兩個(gè)條目得分的均數(shù)，各方面條目最高分為7分，得分越高說(shuō)明自我管理能力越好[3-4]。管理前后糖尿病實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)；在管理前后一年對(duì)患者空腹血糖、餐后2 h糖化血紅蛋白等控制情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并評(píng)估管理后血糖達(dá)標(biāo)率。采用《2015年糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)》[5]推薦的個(gè)體化控制目標(biāo)，將患者根據(jù)具體情況分為3類(lèi)：健康、中等健康、健康狀況較差，空腹血糖目標(biāo)分別為5.0～7.2 mmol/L、5.0～8.3 mmol/L、5.6～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白目標(biāo)分別為<7.5%、<8.0%、<8.5%為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后糖尿病知識(shí)知曉率改變比較

203例患者管理后糖尿病知識(shí)知曉率較管理前有明顯改善（P<0.01，表1）。

2.2 管理前后自我管理行為水平改變比較

203例患者管理后的飲食控制、運(yùn)動(dòng)控制、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理得分以及吸煙行為的控制率方面較管理前有明顯改善（P<0.01，表2）。

2.3 管理前后的糖尿病實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變比較

203例患者管理后空腹血糖、糖化血紅蛋白水平較管理前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表3）。

2.4 管理前后血糖控制率改變比較

管理后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白控制率較治療前呈提高趨勢(shì)，見(jiàn)表4。

3 討論

目前，糖尿病的患病率和死亡率逐年上升，人民生活水平提高的同時(shí)帶來(lái)了體力活動(dòng)減少、高熱量飲食增加、西方化生活方式等健康問(wèn)題，糖尿病等慢性疾病已成為危害人民健康的主要疾病。對(duì)于糖尿病管理而言尚缺乏有效、方便的平價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。綜合性專(zhuān)科醫(yī)院管理模式下患者的血糖控制水平更好，但費(fèi)用高，適合于病情較重和病情復(fù)雜患者的。而社區(qū)管理模式更適合于病情穩(wěn)定，治療方案明確的患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)治療。通過(guò)建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診制度通道和不斷提高社區(qū)基層醫(yī)師的治療水平，可以使患者得到更好的保障[6-7]。

近年來(lái)，糖尿病管理模式在中國(guó)各個(gè)地區(qū)正在不斷地探討研究中。然而，中國(guó)糖尿病患者的規(guī)范治療和管理情況仍然不容樂(lè)觀(guān)。從目前經(jīng)驗(yàn)上來(lái)看，依托社區(qū)開(kāi)展防治，是預(yù)防和控制糖尿病及其并發(fā)證的最有效選擇。但在目前糖尿病的防治過(guò)程中，存在著社區(qū)層面醫(yī)療和預(yù)防保健工作脫節(jié)，社區(qū)人才隊(duì)質(zhì)量良莠不齊等多種因素，從而使糖尿病的管理效果欠佳。2型糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ接尚靺R區(qū)大華醫(yī)院聯(lián)合多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行的管理模式探索，通過(guò)二級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)社區(qū)一體化的，對(duì)于社區(qū)家庭醫(yī)師的培訓(xùn)，專(zhuān)科醫(yī)師—家庭醫(yī)師—護(hù)士隨訪(fǎng)。協(xié)助社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)和診治。使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病防治隊(duì)伍得到較大的提高[8]。

鏈?zhǔn)椒謱庸芾韺⒒颊摺鐓^(qū)—二級(jí)醫(yī)院有機(jī)連接，充分利用、整合現(xiàn)有衛(wèi)生資源，通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)體制等拉近醫(yī)患距離，提高患者對(duì)疾病以及就診的意識(shí)。高清歌等通過(guò)在徐匯區(qū)大華醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)隨訪(fǎng)215例2型糖尿病患者進(jìn)行鏈?zhǔn)椒謱庸芾?年后發(fā)現(xiàn)：管理后患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平等指標(biāo)較基線(xiàn)均呈下降趨勢(shì)。本社區(qū)沿用了該管理模式，并在此基礎(chǔ)上加入了對(duì)于患者的自護(hù)行為的研究，研究該管理模式結(jié)合家庭醫(yī)師簽約制管理社區(qū)2型糖尿病患者影響程度。本研究顯示：鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ酵ㄟ^(guò)提高患者對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)以及自我護(hù)理能力對(duì)于降低血糖有效。對(duì)納入鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ焦芾?年的203例患者自身前后比較，空腹血糖、糖化血紅蛋白水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，空腹血糖、餐后2 h、糖化血紅蛋白控制率呈提高趨勢(shì)。

綜上所述，分層鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ阶鳛橐环N將社區(qū)一、二級(jí)醫(yī)院的資源有效整合，醫(yī)患結(jié)合的糖尿病管理模式，通過(guò)有效提高糖尿病患者對(duì)糖尿病知識(shí)的認(rèn)知以及維護(hù)行為的改善達(dá)到降低血糖的目的。分層鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ阶鳛橐环N有效、方便的管理模式，適宜在社區(qū)進(jìn)一步推廣。

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