陳銀結(jié)　張云?！√K　懿　 馬明遠

廣東省佛山市中醫(yī)院(佛山 528000 )

?

溫下健脾法改善重度膿毒癥患者胃腸功能障礙的臨床研究*

陳銀結(jié)張云海蘇懿 馬明遠△

廣東省佛山市中醫(yī)院(佛山 528000 )

摘要目的:分析溫下健脾法改善重度膿毒癥患者胃腸功能障礙的臨床效果。方法:連續(xù)選擇90例重度膿毒癥患者采用隨機、雙盲、對照方法將其分為三組，每組30例，即中西醫(yī)治療組(附桂姜黃湯配合常規(guī)西醫(yī)治療)，對照1組(乳果糖配合常規(guī)西醫(yī)治療)和對照2組(常規(guī)西醫(yī)治療)，對比治療效果。結(jié)果:中西醫(yī)治療組的NRS2002和APACHEⅡ評分均較治療前明顯下降，顯著低于其他兩組(P<0.05)。各組治療前后的BMI、體重、中臂圍和皮褶厚度的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后各組的HGB、ALB、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均較治療前增加，且中西醫(yī)治療組改善的更明顯(P<0.05)。中西醫(yī)治療組的平均ICU時間和28d死亡率均顯著低于其他兩組(P<0.05)。結(jié)論:溫下健脾法可以改善重度膿毒癥患者的胃腸功能障礙，有較大的臨床應用價值。

主題詞膿毒癥/中西醫(yī)結(jié)合療法溫下@附桂姜黃湯

重癥患者胃腸道疾病的進展與不良預后密切相關[1-2]。2012國際重度膿毒癥及膿毒性休克診療指南提出[3]，在確診患有重度膿毒癥/膿毒性休克后的最初48 h內(nèi)，給予口服或腸內(nèi)營養(yǎng)(耐受情況下)，而非完全禁食或僅靜脈注射葡萄糖。在治療胃腸衰竭方面，大黃和大承氣湯的研究證實有較好的臨床效果[4]。因此，我們考慮使用附桂姜黃湯溫下健脾法改善重度膿毒癥患者的胃腸功能，以利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，改善營養(yǎng)狀況，增強免疫力，提高治療效果，改善預后。

臨床資料連續(xù)選擇2015年10月至2016年4月于佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的重度膿毒癥患者共90例。

納入標準①符合重度膿毒癥的診斷標準[3]，②APACHEⅡ評分≥16分。

排除標準 合并基礎心臟疾病，胸腹部外傷，嚴重的肝、腎功能損害；糖尿病、自身免疫性疾病;重型顱腦外傷、惡性腫瘤晚期等；試驗中出現(xiàn)明顯病情加重。

該研究取得我院倫理委員會通過及患者、家屬的知情同意權，將樣本含量90例輸入統(tǒng)計軟件包PEMS3.1，產(chǎn)生隨機分配結(jié)果，制備隨機卡，裝入不透光的信封并編號；患者按進入臨床的先后順序拿取信封，按隨機卡入組。每組30例，即中西醫(yī)治療組(附桂姜黃湯配合常規(guī)西醫(yī)治療)，對照1組(乳果糖配合常規(guī)西醫(yī)治療)和對照2組(常規(guī)西醫(yī)治療)。三組的基線資料具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1　三組的基線資料比較

治療方法常規(guī)西醫(yī)治療根據(jù)指南推薦采用SSC法，具體包括：液體復蘇、抗感染、原發(fā)疾病治療、血管活性藥物、必要時應用激素、外源補充蛋白和血制品、機械通氣、輔助鎮(zhèn)靜、麻醉和神經(jīng)肌肉阻滯劑、監(jiān)測血糖、腎臟替代治療、糾酸維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、預防深靜脈血栓和應激性潰瘍等。

乳果糖(國藥準字號H10890057，10ml)1d3次鼻飼，附桂姜黃湯鼻飼：組方為制附子10g先煎，肉桂5g，生姜20g，大黃5g后下；煎法為水煎服，1d1劑，濃煎；服法為分2次，每次100ml，早、午餐后2h，鼻飼。

療效標準對比治療前后營養(yǎng)風險篩查評分簡表(NRS2002)和APACHEⅡ評分，BMI、體重、中臂圍和皮褶厚度，血紅蛋白(HGB)、血漿白蛋白(ALB)、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白，入住ICU時間和28d死亡率的差異性。其中NRS2002評分包括營養(yǎng)不良狀況和疾病嚴重程度兩項，每項0～3分)，年齡≥70歲加1分，得分越高，病情越重；APACHE II評分系統(tǒng)由APS、年齡及 CPS三部分組成，APS得分 0～60分，年齡得分0～6分,CPS得分2～5分，總分值為0～71分，得分越高，病情越重。

統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行分析和處理，定量資料采用均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用單因素ANOVA分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，定性資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，組間比較采用(校正)χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

治療結(jié)果 NRS2002和APACHEⅡ評分的比較中西醫(yī)治療組的NRS2002和APACHEⅡ評分均較治療前明顯下降，顯著低于其他兩組(P<0.05)。見表2。

表2　NRS2002和APACHEⅡ評分的比較

注：組內(nèi)治療后與治療前比較，△P<0.05

BMI、體重、中臂圍和皮褶厚度的比較各組治療前后的BMI、體重、中臂圍和皮褶厚度的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　BMI、體重、中臂圍和皮褶厚度的比較

HGB、ALB、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的比較治療后各組的HGB、ALB、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均較治療前增加，且中西醫(yī)治療組改善的更明顯(P<0.05)，見表4。

表4　HGB、ALB、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的比較

注： 組內(nèi)治療后與治療前比較，△P<0.05

入住ICU時間和28d死亡率的比較 中西醫(yī)治療組的平均ICU時間和28d死亡率均顯著低于其他兩組(P<0.05)，見表5。

表5　入住ICU時間和28d死亡率的比較[n(%)]

討論古代醫(yī)家李東垣特別強調(diào)脾胃的重要性，認為脾胃是元氣之本，元氣是健康之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病所由生；脾胃之盛衰，關系到機體內(nèi)部的病理變化發(fā)展。大黃是傳統(tǒng)的中草藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟”。大黃大苦大寒，性沉而不浮，用走而不守，力猛而不行，能直達下焦，善蕩滌胃腸實熱積滯而長驅(qū)直下，為苦寒攻下之要藥；且入血分，既能清瀉血分濕熱，涼血止血，又能通利血脈以逐瘀通經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)[5]，大黃中含有蘆薈大黃素、大黃酚、大黃酸及大黃鞣酸等，其中蘆薈大黃酸類物質(zhì)能刺激大腸，增加其推進型蠕動而促進排便。陳德昌等研究認為大黃對多數(shù)革蘭氏陽性菌有較強的抑制作用，可清除腸道內(nèi)的細菌和毒素，保護腸黏膜屏障，維持腸道的微生態(tài)平衡，促進胃腸功能恢復，提高胃腸道對各種營養(yǎng)物質(zhì)的耐受性；對腸源性感染，全身炎癥反應綜合征有一定的抑制作用。大承氣湯為瀉下劑，寒下，來源于《傷寒論》，具有峻下熱結(jié)之功效，主治陽明腑實證，臨床常用于治療急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、呼吸窘迫綜合征和急性闌尾炎等。動物實驗研究表明，大承氣湯可明顯增加胃腸道平滑肌蠕動，加快腸道前向推進，擴張局部腸道容積，增加單位腸道血液灌注，對炎癥刺激導致的腸壁水腫有一定的抑制作用，減輕腸缺血導致的腸組織壞死，抑制細菌感染等[6]。危重癥患者多為血流動力學不穩(wěn)定，中醫(yī)辨證多為虛證，或邪盛正虛，或久病正氣虧虛，或陽氣暴脫，若再用苦寒峻下之法恐傷正氣[7]。

目前主要通過NRS2002(歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南推薦)、血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，中臂圍、皮褶厚度改變等來評價患者營養(yǎng)狀態(tài)，而營養(yǎng)狀態(tài)能很好地反應患者的胃腸功能。該研究通過溫下健脾法改善危重病患者胃腸功能障礙，一改以往寒涼峻下通腑的做法，探討了溫下健脾法改善危重癥休克患者胃腸功能及營養(yǎng)素吸收的相關性。通過該研究得出：中西醫(yī)治療組的NRS2002和APACHEⅡ評分明顯下降，HGB、ALB、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平增加，平均ICU時間和28d死亡率顯著降低。中藥湯劑使用簡單，且費用低，能有效地降低患者經(jīng)濟上的負擔。綜上所述，溫下健脾法可以改善重度膿毒癥患者的胃腸功能障礙，有較大的臨床應用價值。

參考文獻

[1] Chen W, Zang X, Niu S, et al.Early predictive value of hemodynamic parameters during fluid resuscitation in patients withsepsis shock[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2015 ,27(1):43-7.

[2] Ukkonen M, Karlsson S, Laukkarinen J, et al. Severe Sepsis in Elderly Patients Undergoing Gastrointestinal Surgery-a Prospective Multicenter Follow-up Study of Finnish Intensive Care Units[J].J Gastrointest Surg,2016, 14(7):12-14.

[3] Quintero RA, Martínez CA, Gamba JD, et al. Adherence to international guidelines on early management in severe sepsis and septicshock[J].Biomedica,2012,32(3):449-456.

[4]潘永,張斌,馬明遠,等.大黃通腑法對嚴重肺挫傷患者炎癥指標及肺水代謝的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013，20(1):24-26.

[5] 陳亮,白靜慧,張凱,等.大黃素對膿毒癥急性肺損傷大鼠腫瘤壞死因子-α及白細胞介素-1β水平的影響[J].廣東醫(yī)學,2013,34(13)：1992-1994.

[6] 王丹,夏炎火,周小潔,等.大承氣湯聯(lián)合烏司他丁對膿毒癥合并多臟器功能衰竭綜合征患者降鈣素原、C反應蛋白及免疫功能的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊,2015,33(6)：1414-1417.

[7] 張儉,孔祥照.膿毒癥中醫(yī)證候分型規(guī)律的探討[J].新中醫(yī),2013,45(3):38-40.

(收稿2016-03-07；修回2016-04-11)

通訊作者△

【中圖分類號】R631

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.08.001

Clinical study of warming spleen method improving gastrointestinal dysfunction in patients with severe sepsis

ICU，F(xiàn)oshan Hospital of Traditional Chinese Medicine (Foshan 528000)

ChenYinjieZhang YunhaiSu Yi etal

ABSTRACTObjective:To study the effect of warming spleen method improving gastrointestinal dysfunction in patients with severe sepsis.Method:A total of 90 consecutives were divided into three groups and each of 30 cases,the combined group(Fugui Jianghuang decoction+common medical treatments),compare one group(lactulose+ common medical treatments)and compare two group(common medical treatments)by a random,double-blind,compare method;then to compare effects differences.Results:The NRS2002 and APACHEⅡscores in combined group were lower than before treatment,thus significantly lower than the other two groups(P<0.05)。The BMI,body weight, middle arm circumference, skin fold thickness values in the three groups were no statistical differences(P>0.05)。The HGB,ALB,pre-albumin and transferring levels in the three groups were all higher than before,what’s more,they in combined group were significantly higher than the others(P<0.05)。And the in-ICU days and mortality for 28 days in combined group were significantly less(P<0.05)。Conclusion:Warming spleen method could furtherly improve gastrointestinal dysfunction in patients with severe sepsis.

KEYWORDSSepsis/integratedChinese traditional and western medicine therapyWarmpurgation@Fugui Jianghuang decoction

*廣東省佛山市衛(wèi)生和計劃生育局醫(yī)學科研課題(20160004)

·臨床報道·