龍煜，夏國園

（1.湖南省婦幼保健院 超聲科，湖南 長沙 410008；2.紹興文理學院醫(yī)學院，浙江 紹興312000）

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腸腔充盈超聲造影在大腸疾病檢查中的應用價值

龍煜1，夏國園2

（1.湖南省婦幼保健院 超聲科，湖南 長沙 410008；2.紹興文理學院醫(yī)學院，浙江 紹興312000）

摘要：目的探討腸腔充盈超聲造影在大腸疾病檢查中的應用價值，尋找一種簡便、經(jīng)濟、有效的大腸檢查方法。方法對126例經(jīng)病理組織學證實的大腸疾病患者行經(jīng)腹超聲檢查（CTUS）、腸腔充盈超聲造影檢查（BCUS）、腸鏡檢查，并進行對照研究。BCUS檢查是從直腸-回盲部-直腸進行多角度、多切面掃查，觀察腸壁的結(jié)構(gòu)層次、腸黏膜的連續(xù)性，病變的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、活動度，病變與腸管周圍組織器官的關系，并對病變進行定位，比較BCUS和CTUS對大腸疾病的檢出、定位準確性的差異。以病理結(jié)果為金標準，比較BCUS和腸鏡對各大腸疾病診斷符合率的差異。結(jié)果126例患者CTUS檢出病灶64個（64/126），檢出率為50.8%；BCUS檢出病灶109個（109/126），檢出率為86.5%，兩種方法檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。BCUS對大腸病變的定位符合率為90.8%（99／109），CTUS對大腸病變的定位符合率為29.7%（19／64），兩種方法比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。126例大腸病變，其中腸息肉41例，腸癌40例，克羅恩?。–D）21例，潰瘍性結(jié)腸炎（UC）19例，間質(zhì)瘤5例，BCUS與腸鏡對各病變的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0. 05）。結(jié)論BCUS在大腸病變檢出、定位準確性方面優(yōu)于CTUS。BCUS與腸鏡檢查形成互補，有助于提高大腸疾病的診斷率，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：胃腸聲學造影劑；腸腔充盈超聲造影；大腸疾病

大腸病變是臨床上常見的疾病，主要包括腸息肉、大腸癌、炎癥性腸病、間質(zhì)瘤等，其中大腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于胃癌、食管癌，占腸道腫瘤的98%[1-2]。傳統(tǒng)對大腸疾病的臨床檢查方法，主要是鋇劑灌腸檢查和腸鏡檢查，但鋇劑灌腸檢查，多數(shù)患者感不適，具有一定的輻射，患者往往較難接受。腸鏡檢查屬于有創(chuàng)性檢查，患者多有恐懼心理，約10%的患者檢查時難以到達右半結(jié)腸[3]，且均不能觀察到腸壁的各層結(jié)構(gòu)，難以判斷病變的浸潤范圍和深度。某些腸道病變會引起腸梗阻，影響腸鏡的插入，使其觀察不到病變部位的病情，鋇劑充盈也較難，兩種方法均不能作出滿意的診斷。

腸腔充盈超聲造影檢查（bowel contrast ultra sonography，BCUS）是利用胃腸聲學造影劑來充盈腸腔，以消除腔內(nèi)氣、液體對超聲波的干擾，為超聲檢查創(chuàng)造一個良好的透聲窗，還能形成良好的對比效果，使腸壁和病灶顯示得更加清晰。同時造影劑本身又不影響超聲波的穿透，能很好的顯示周圍臟器[4]。超聲造影劑經(jīng)加壓灌腸，能較順利地充盈各段大腸，即使病變使腸腔完全梗阻，病灶上段的腸腔也會由于內(nèi)容物潴留，而出現(xiàn)充盈擴張的圖像[5-6]。本研究利用BCUS對大腸病變進行觀察，并與常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查（conventional transadominal ultrasonograpraphy，CTUS）、腸鏡檢查、病理組織學結(jié)果進行對照分析，旨在探討B(tài)CUS在大腸疾病檢查中的臨床應用價值，尋找一種簡便、經(jīng)濟、有效的大腸檢查方法。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2012年12月-2015年1月在本院門診就診及住院的大腸疾病患者126例，均經(jīng)腸鏡檢查和病理組織學證實。其中，男性68例，女性58例；年齡35～78歲，平均年齡52.8歲；病程5d～7年。包括腸息肉41例，大腸癌40例，克羅恩?。–rohn’s disease，CD）21例，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）19例，間質(zhì)瘤5例。126例病灶位于直腸25例，乙狀結(jié)腸17例，降結(jié)腸28例，橫結(jié)腸18例，升結(jié)腸28例，回盲部10例。

1.2實驗儀器

采用日本東芝公司Aplio400彩色多普勒超聲診斷儀和美國GE公司LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭通常選用變頻凸陣探頭，頻率3.5～5MHz，必要時使用高頻探頭頻率為7.5～10.0MHz。

1.3超聲造影劑

選用胡慶余堂心璋牌胃窗聲學造影劑（杭州胡慶余堂醫(yī)藥技術有限公司），其主要成分為實用玉米、大豆、薏苡仁，袋裝，每袋48 g。配制：取2包（96 g），250 ml溫開水（20℃左右）拌勻造影劑，再用100℃熱開水沖開泡勻至1 500 ml左右，等涼至37℃左右備用。

1.4檢查前準備

檢查前1～2 d保證大便1次/d，若無大便可服輕瀉劑；檢查前1 d清淡飲食，不吃產(chǎn)氣、纖維素類食物?；颊邫z查當天早餐流質(zhì)，中餐禁食。早晨9∶00口服20%甘露醇250 ml，30 min后飲糖鹽水1500ml，可再服溫開水適當充盈膀胱。所有患者或家屬在檢查前簽署知情同意書。

1.5檢查方法

1.5.1常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查按照下腹部、左季肋區(qū)、上腹部、右季肋區(qū)的順序掃查全腹，掃查區(qū)域相互交叉，認真掃查無遺漏。

1.5.2造影前準備將上述泡制好的造影劑分次倒入1000ml的灌腸袋，并將灌腸袋懸掛于距檢查床約100cm的高度。準備1根20號兩腔導尿管，患者取左側(cè)臥位，完全暴露肛門部，將兩腔導尿管插入肛門4～5cm，導尿管一腔灌注10 ml生理鹽水充盈球囊將其固定。連接裝有顯影劑的1000ml灌腸袋，患者體位轉(zhuǎn)為平臥位，放開導管夾，讓造影劑緩慢充盈于整個大腸，邊灌邊檢查（實時性進行大腸充盈超聲造影檢查），根據(jù)圖像的清晰度適當調(diào)整灌入量。

1.5.3超聲造影掃查方法及圖像分析首先從恥骨聯(lián)合上緣縱切掃查，見到直腸下段內(nèi)導管水囊回聲，再從直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、回盲部逆時針方向走行到回盲部，進行縱、橫、斜方向多角度多切面掃查，全面掃查整個腸壁及管腔內(nèi)外。順時針方向移行掃查至直腸，重點觀察乙狀結(jié)腸、結(jié)腸肝脾曲及回盲部腸管迂曲處，觀察橫結(jié)腸時可用右側(cè)臥位，反復、仔細觀察腸壁的結(jié)構(gòu)層次、腸黏膜的連續(xù)性，病變的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、活動度，觀察病變與腸管周圍組織器官的關系，按照大腸解剖位置對病變進行定位。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，用χ2及Mc Nemar檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1大腸疾病BCUS聲像圖特點

2.1.1腸息肉表現(xiàn)為腸壁內(nèi)面中等偏高回聲團向腸腔內(nèi)突起，息肉小者形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻；息肉大者呈分葉狀，內(nèi)部回聲欠均勻，與腸壁附著處腸壁結(jié)構(gòu)層次清晰，見帶蒂息肉在腸腔內(nèi)隨內(nèi)容物而擺動。見圖1。

圖1　腸息肉

2.1.2大腸癌息肉型表現(xiàn)為腸管壁局限性增厚，病變處腸壁層次不清，腫瘤向腸腔內(nèi)呈息肉狀隆起，多呈不均勻低回聲，合并糜爛、壞死者，其表面不光整，呈桑葚狀[7-8]，腫塊較大者造成局限性腸狹窄。潰瘍型表現(xiàn)為腸管壁不規(guī)則增厚，結(jié)構(gòu)層次不清，病灶邊緣不規(guī)則隆起，中心凹陷，呈火山口征，浸潤型表現(xiàn)為腸壁增厚的程度與病變的范圍相關，腸壁呈環(huán)狀不規(guī)則性增厚，各層次不清，呈不均質(zhì)低回聲，中心部分為稍強回聲，縱斷面掃查呈假腎征，腸管狹窄明顯，可見細小絲狀造影劑通過。病灶和周圍組織分界不清[9]。彩色多普勒檢查顯示，腫瘤內(nèi)部及周邊探及點條狀或樹枝狀血流信號。見圖2。

圖2　大腸癌（結(jié)腸）

2.1.3克羅恩病表現(xiàn)為腸管壁5層結(jié)構(gòu)模糊，呈彌漫性不規(guī)則增厚，最厚處約1.5 cm，病變可浸潤肌層，腸管壁結(jié)構(gòu)破壞，腸壁組織水腫及潰爛[10-11]。見圖3。

2.1.4潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)為腸管壁彌漫性、均勻性增厚，呈低回聲，腸壁結(jié)構(gòu)清晰，黏膜不光滑，表面有少許強回聲光斑附著，腸蠕動不明顯，腸腔相對狹窄。見圖4。

2.1.5間質(zhì)瘤表現(xiàn)為腸壁肌層內(nèi)類圓形低回聲團，回聲不均勻，包膜完整，小的間質(zhì)瘤邊界清晰，僅位于黏膜下者未向腸腔內(nèi)突起；大的間質(zhì)瘤向腔外生長，其內(nèi)回聲不均勻。

圖3　克羅恩病

圖4　潰瘍性結(jié)腸炎

2.2BCUS對大腸疾病的診斷價值

2.2.1BCUS和CTUS對大腸疾病的診斷價值①大腸疾病的檢出：所有患者順利完成CTUS和BCUS，無不適癥狀。其中CTUS檢出病灶64例（64/ 126，50.8%），BCUS檢出病灶109例（109/126，86.5%），兩種檢查方法檢出率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=38.210，P=0.001）（見表1）。②大腸病變的定位：CTUS檢出64例病變。其中僅對19例特殊解剖位置的病變進行準確定位，直腸10例，升結(jié)腸9例；20例定位錯誤；25例無法定位。BCUS檢出109例病變，定位準確99例。其中，直腸24例，乙狀結(jié)腸15例，降結(jié)腸20例，橫結(jié)腸10例，升結(jié)腸24例，回盲部6例；4例定位錯誤；6例定位不準確。BCUS對大腸病變的定位符合率為90.8%（99/109），CTUS的定位符合率為29.7%（19/64），兩種方法比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=69.508，P=0.001）（見表2）。

表1　兩種檢查方法對大腸病變的檢出率比較　例

表2　兩種檢查方法對大腸病變的定位準確率比較　例

表3　各組BCUS與腸鏡、病理檢查結(jié)果比較

2.2.2BCUS與腸鏡、病理檢查結(jié)果比較以病理組織學檢查結(jié)果為金標準，126例大腸疾病患者，BCUS與腸鏡檢查結(jié)果比較，其中腸息肉41例，腸癌40例，CD21例，UC19例，間質(zhì)瘤5例。采用Mc Nemar檢驗，結(jié)果表明，兩種方法對大腸各病變的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明兩種方法對大腸病變的檢查是有效的。見表3。

3　討論

3.1BCUS在大腸疾病檢查中的應用價值

3.1.1BCUS較CTUS具有優(yōu)越性本研究顯示，BCUS（109/126，86.5%）對大腸病變檢出的敏感性高于CTUS（64/126，50.8%），BCUS對大腸病變的定位能力比CTUS強（分別為90.8%和29.7%）。一般CTUS檢查時圖像質(zhì)量較差，對大腸病變的發(fā)現(xiàn)能力有限，不能清晰顯示腸管壁結(jié)構(gòu)層次及管腔內(nèi)外情況[12]。由于橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸的系膜較長，所在部位的病變在腹腔內(nèi)的位置變異較大，定位往往不準確。BCUS使腸腔良好充盈，產(chǎn)生類似于實質(zhì)性組織回聲的較強回聲界面，從而提高對病變的檢出率和分辨能力[13]，且腸腔充盈后大腸的解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚，能較準確地對大腸病變進行定位。

3.1.2BCUS檢查對各疾病的診斷價值①腸息肉：本研究中41例腸息肉，BCUS診斷36例，腸鏡診斷37例，超聲和腸鏡診斷符合率分別為87.8%和90.2%。診斷不符合5例，其中4例位于乙狀結(jié)腸，由于彎道及皺襞較多，息肉較小而漏診，1例是腸道工作準備欠佳，誤為腸內(nèi)容物。隨著新型灌腸液復方聚乙二醇電解質(zhì)散在臨床上的使用，證實其腸道清潔效果較口服甘露醇好，這將對本研究帶來幫助。有研究認為，超聲造影檢查息肉性病變時易造成遺漏，且與腸皺襞及腸內(nèi)容物較難鑒別[14]。本研究結(jié)果表明，對于長徑<1 cm的息肉易漏診，直徑>1 cm的息肉則跟息肉的位置、大小、切面及超聲醫(yī)生的檢查手法息息相關。超聲不是小息肉的首選檢查方法，但對于觀察隨訪腺瘤患者其病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)有無改變，以及腸管壁哪層受到侵犯均有重要意義。②大腸癌：本研究中40例大腸癌，其中直腸癌15例，結(jié)腸癌24例，回盲部1例。BCUS診斷34例，腸鏡診斷36例，超聲和腸鏡診斷符合率分別為85%和90%。漏診3例，位于直腸中下段，病灶較小，呈扁平狀，誤診1例是腸壁皺折誤以為占位性病變，2例是由于掃描聲束與腸壁平行時，僅顯示腸壁增厚，誤為腸壁局限的炎癥性病變。通常大腸癌術前多用鋇劑灌腸、CT檢查，但均有輻射。MRI費用相對較貴，掃描時間長。腸鏡檢查不能觀察腸壁各層結(jié)構(gòu)及周邊組織結(jié)構(gòu)。BCUS具有不可取代的優(yōu)勢，對大腸癌有較高的檢出率，在良、惡性腫瘤鑒別方面具有一定的價值[15-16]。在術前進行BCUS，可以觀察病變具體情況，對腫瘤的分期進行初步判斷，對手術方案的選擇具有極其重要的意義[17-18]。③炎癥性腸?。║C和CD）：本研究中21例CD，BCUS診斷18例，腸鏡診斷19例，超聲與腸鏡診斷符合率分別為85.7%和90.4%。本研究中19例UC，BCUS診斷17例，腸鏡診斷18例，超聲與腸鏡診斷符合率分別為89.4%和94.7%。診斷不符合的3例CD，1例因腸壁增厚不明顯而漏診，病變屬于不典型克羅恩病；2例因腸壁規(guī)則彌漫性增厚，誤認為潰瘍性結(jié)腸炎，兩種炎癥性病變在超聲圖像上鑒別有一定的困難，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關檢查。診斷未符合的2例UC，造影劑未完全充盈腸腔，存在一定的氣體干擾。對于診斷明確的炎癥性病變，BCUS可以作為一種隨訪方法，對于炎癥性腸病的范圍、活動性的有評估價值。④間質(zhì)瘤：胃腸間質(zhì)瘤可發(fā)生于消化系統(tǒng)的任何部位[19]，長于胃腸道的間質(zhì)，生長方式以向腔外生長多見[20]。本研究中5例間質(zhì)瘤，腸充盈超聲造影診斷5例，腸鏡診斷4例，超聲與腸鏡診斷符合率分別為100%和80%，腸鏡未檢出的原因是腫瘤往腔外生長，未向腔內(nèi)突出，腸鏡只能觀察到黏膜層結(jié)構(gòu)的變化。5例間質(zhì)瘤中較大者直徑>5cm，病理證實是惡性間質(zhì)瘤。本研究結(jié)果表明，BCUS可彌補腸鏡檢查大腸外生性病變的缺陷[21]。

3.2BCUS與腸鏡檢查對大腸疾病診斷符合率的相關性分析

腸息肉、大腸癌、CD、UC、間質(zhì)瘤的BCUS與腸鏡檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義，BCUS對上述疾病檢查的診斷價值是值得肯定的。

BCUS對大腸癌在浸潤深度的判定上，對T分期總準確率為71.8%[22]。但本研究認為，BCUS也存在一些過高和過低的分期，特別是T2期侵犯固有肌層的腫瘤，可能因為聲阻抗差異不大，常規(guī)灰階超聲很難準確分辨低回聲腫瘤和腸肌層、周圍的炎癥或纖維化的界限。BCUS檢查對于CD和UC的比較，差異無統(tǒng)計學意義，但實際臨床意義有待于更大樣本量的觀察，再者輕度炎癥性病變腸壁的5層結(jié)構(gòu)層次清晰，回聲改變不明顯，跟正常人腸壁黏膜相似。

3.3BCUS檢查在臨床應用中的不足

雖然BCUS優(yōu)點很多，但是同時也存在一定的不足：①不能直接取得組織作病理活檢，不能直接進行息肉、腫瘤等治療；對急腹癥患者不適合檢查。②對體重指數(shù)>25kg/m2的肥胖患者，當病變位于直腸中下段，由于超聲穿透力及分辨率的要求較高，經(jīng)腹掃查圖像顯示欠佳。③若導管插入太淺或灌注速度快、壓力高，則患者不易耐受，影響檢查的順利進行。④對早期小病變的檢出跟腸清潔、充盈狀態(tài)，檢查者的經(jīng)驗及手法密切相關，特別是乙狀結(jié)腸、結(jié)腸肝脾曲和回盲部等迂曲處，常形成盲區(qū)。

綜上所述，BCUS具有無痛、無創(chuàng)、準確率高、重復性強等特點，可以實時動態(tài)、多角度觀察腸管內(nèi)外病灶、病灶與周圍器官組織的關系，觀察其是否有浸潤，可以提供病變部位內(nèi)外血供情況等，為早期發(fā)現(xiàn)病變、良惡性病變的鑒別、臨床治療制定方案提供可靠的依據(jù)，與腸鏡檢查形成互補，有助于提高大腸疾病的診斷率。BCUS具有推廣應用價值，尤其可作為腹部不適、排便習慣改變及大便隱血等人群的首選檢查方法，同時也適合作為大腸的常規(guī)體檢項目。

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（童穎丹編輯）

中圖分類號：R 445.1

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.13.023

文章編號：1005-8982（2016）13-0116-06

收稿日期：2015-11-23

Value of bowel contrast ultrasonography in colorectal diseases

Yu Long1，Guo-yuan Xia2
（1.Department of Ultrasonography，Maternal and Child Health Hospital of Hunan Province，Changsha，Hunan 410008，China；2.Medicine College，Shaoxing University，Shaoxing，Zhejiang 312000，China）

Abstract:Objective To investigate the value of bowel contrast ultrasonography（BCUS）of the colorectal diseases，to find a simple，economical and effective colorectal screening method.Methods A total of 126 cases withpathologically-confirmed colorectal diseases underwentroutinetransabdominalultrasonography （CTUS），BCUS and colonoscopy were compared.BCUS check started from rectum，cecum to rectum，were diagonal multi-faceted multi-slice scanning；the structure of the intestinal wall，intestinal mucosal continuity，lesion morphology，size，internal echo and activity were observed；the relationships between intestinal lesions and surrounding tissues and organs were also observed，the lesions were located.The differences in the colorectal disease detection and positioning accuracy were compared between BCUS and CTUS.Using pathological results as the gold standard，the difference in the diagnostic rate of colorectal diseases by BCUS and colonoscopy were compared.Results In the 126 patients，CTUS detected 64 lesions（64/126），the detection rate was 50.8%；BCUS detected 109 lesions（109/126），the detection rate was 86.5%；the difference in the detection rate was statistically significant（P＜0.05）.BCUS coincidence rate of colorectal lesion location was 90.8%（99/109），CTUS coincidence rate of colorectal lesions was 29.6%（19/64），the difference between the two methods was statistically significant（P＜0.05）.Among the 126 cases of colorectal lesions，there were 41 cases of intestinalpolyps，40 cases of colon cancers，21 cases of Crohn's disease，19 cases of ulcerative colitis and 5 cases of stromal tumors.BCUS and colonoscopy had no significant differences in the coincidence rates of diagnosis of various lesions（P＞0.05）.Conclusions BCUS is better in colorectal lesion detection and positioning accuracy than CTUS.BCUS and colonoscopy complement can help to improve the diagnosis of colorectal diseases，and are worthy of clinical application.

Keywords:gastrointestinal ultrasound contrast agent；bowel contrast ultrasonography；colorectal disease