鄭 波,吳彩風(fēng),劉春雷,劉明明,丁小珩

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論 著

手指皮膚脫套傷的再植治療

鄭 波,吳彩風(fēng),劉春雷,劉明明,丁小珩

目的 探討手指皮膚脫套再植治療的臨床療效。方法 自2013年1月至2015年9月，對收治的17例具有再植條件的手指皮膚脫套傷患者，根據(jù)患者傷指情況選取再植手術(shù)方案，術(shù)后隨訪3～12個月，觀察其臨床效果。結(jié)果 18指再植指體中存活17指，再植存活率94.4%；患者對再植指體術(shù)后外觀及功能滿意，兩點辨別覺6～10 mm；據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)良率為88.9%。結(jié)論 對于脫套指體軟組織完整、挫傷不重患者行再植手術(shù)治療，臨床療效可靠，值得推廣應(yīng)用。

手指皮膚脫套傷； 再植； 臨床療效； 挫傷； 軟組織損傷

手指皮膚脫套傷是手外科常見的一種特殊類型的斷指，外傷時患者手指被機器或者重物擠壓，受傷瞬間患者本能的保護性回抽傷手，導(dǎo)致手指的皮膚、肌腱以及關(guān)節(jié)的撕脫[1-3]。手指的皮膚脫套傷因創(chuàng)傷較重，傳統(tǒng)上認為不宜做再植治療，多采用各種皮瓣進行修復(fù)[4]。然而皮瓣修復(fù)需對供區(qū)造成損傷，且修復(fù)指體的外觀和功能均較差。自2013年1月至2015年9月，青島解放軍第四○一醫(yī)院手外科對收治的18指具有再植條件的手指皮膚脫套傷患者行再植手術(shù),效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共17例(18指)。男性12例(12指)，女性5例(6指)；年齡5～65歲，平均35.3歲。指別：拇指8例，示指5例，中指3例，環(huán)指1例，小指1例；致傷原因：機器擠傷10例(11指)，重物壓傷7例；受傷至手術(shù)時間為3～10 h，平均4 h。

2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉完善后，于上肢氣壓止血帶下手術(shù)。對離斷指體及近端，以0.01%新潔爾滅、3%過氧化氫溶液、0.9%生理鹽水沖洗3遍。探查遠近端血管神經(jīng)并標(biāo)記，徹底清創(chuàng)，剪除壞死失活組織；伴骨折者先行骨折復(fù)位，克氏針交叉固定骨折斷端；伴肌腱斷裂者先修復(fù)斷裂肌腱，肌腱缺損者可行掌長肌腱移植或待Ⅱ期修復(fù)。顯微鏡下進一步對斷指遠近端清創(chuàng)，觀察脫套指體血管走行全程，血管是否有塌陷以及血管外膜挫傷程度，必要時行通液實驗[2]，評估血管床的損傷程度，同時剪除挫傷嚴重的動靜脈，選擇損傷較輕的動靜脈標(biāo)記待用；將脫套的指體套回近端，以3-0絲線簡單縫合固定，對皮膚缺損或血管縫合張力過大者，咬除末節(jié)部分指骨(注意保留肌腱止點)；對于血管缺損嚴重者取前臂淺靜脈橋接修復(fù)。在顯微鏡下，對動靜脈、神經(jīng)進行吻合，吻合前用肝素生理鹽水對血管斷端進行沖洗，以防止血管形成栓塞。注意：由于脫套傷通常血管損傷較為嚴重，因此血管吻合數(shù)量應(yīng)盡量多(尤其靜脈數(shù)量)，以確保脫套指體有足夠的血供及靜脈回流。

術(shù)后絕對臥床1周，室溫保持25℃，傷手持續(xù)燈烤；常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣消腫治療；隔日傷口換藥；按疼痛分級，進行相應(yīng)鎮(zhèn)痛治療。對于哭鬧患兒行冬眠療法。術(shù)后2周拆線，6～8周視門診復(fù)查X線情況拔出克氏針。

3 結(jié)果

18指再植指體中存活17指，再植存活率為94.4%；術(shù)后出現(xiàn)血管危象4指，手術(shù)探查存活1指，指端切口放血存活2指。18指隨訪3～12個月，平均6個月。再植指體功能、外形滿意，兩點辨別覺6～10 mm。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植評定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]評定：優(yōu)10指，良6指，可1指，差無，優(yōu)良率88.9%。

4 典型病例

患者男性18歲，因機器擠傷至左手拇指及手掌皮膚脫套。術(shù)中探查見拇指雙側(cè)指固有動脈、神經(jīng)斷裂，第1～4指總動脈斷裂，小指尺側(cè)指固有動脈斷裂，左手1～5指均無血運。術(shù)中吻合拇指雙側(cè)動脈神經(jīng)，第1～4指總動脈及小指尺側(cè)動脈，掌側(cè)皮膚2根靜脈，掌背皮膚1根靜脈。術(shù)后因手掌小魚際部分皮膚及小指末節(jié)壞死，遂行手掌小魚際部植皮及小指截指術(shù)。術(shù)后6個月復(fù)查，左手抓握及對捏功能可(圖1，2)。

5 討論

手指皮膚脫套傷根據(jù)手指脫套的組織動脈損傷情況，將其分為順行脫、逆行脫套以及混合性脫套3型。其基本特征如下：致傷原因多為鈍性傷，創(chuàng)緣不整齊，離斷平面損傷嚴重，而距離斷平面遠的部位，損傷相對輕；脫套的血管、神經(jīng)以及皮下組織損傷較重，而肌腱及骨關(guān)節(jié)損傷較輕或完好；創(chuàng)傷過程中因血管、神經(jīng)受牽拉，多存在血管多段損傷、斷裂以及內(nèi)膜的挫傷，導(dǎo)致血管外膜內(nèi)外有淤血[6-7]。

皮膚脫套傷指體能否再植治療的關(guān)鍵是脫套遠端軟組織的完整性[8]。脫套指體的存活主要依靠良好血運的重建，而脫套指體血管床的完整性是血運重建的關(guān)鍵條件[9]。筆者在手指皮膚脫套傷再植過程中的經(jīng)驗是：首先，在再植條件判斷方面，于顯微鏡下觀察脫套指體血管走行全過程，觀察血管是否有塌陷以及血管外膜挫傷程度等；必要時行通液實驗[10]評估血管床的損傷程度，術(shù)中用肝素生理鹽水自脫套指體指固有動脈近端加壓注入，如果能從靜脈流出則證明血管床大部分是完好的。其次，在血管吻合方面，應(yīng)盡可能多地吻合條件較好的血管，若沒有可以吻合的指固有動脈，可將脫套指體條件好的靜脈動脈化，與近端的指固有動脈進行吻合，脫套指體仍然有較大存活可能；若動脈血管自近端抽出，而近端沒有可以吻合的動脈，可采取鄰指血管轉(zhuǎn)位的方法，犧牲鄰指的一條指固有動脈，與脫套指體動脈吻合，重建脫套指體的血液循環(huán)。另外，術(shù)中為防止血管長度不夠，通?？山爻糠帜┕?jié)指骨，直接吻合血管，可以在不影響術(shù)后手功能的前提下，減少手術(shù)時間，減少血管吻合口的數(shù)量，降低血管危象的發(fā)生率，提高再植存活率。值得注意的是短縮指骨時，應(yīng)注意關(guān)節(jié)和肌腱止點的保留；如果骨質(zhì)短縮后，血管仍然缺損時，可行前臂淺靜脈移植修復(fù)。最后，關(guān)于術(shù)后處理，特別是血管危象的處理，相對于其他再植手術(shù)手指皮膚脫套傷因局部血管床損傷較重，發(fā)生血管危象的概率更大，術(shù)后應(yīng)密切觀察再植指體的血液循環(huán)，通過皮溫、毛細血管反應(yīng)、手指張力、指體顏色等方面進行觀察，對于無法確定血液循環(huán)情況的指體，可針刺出血進行判斷；脫套傷血管危象多發(fā)生靜脈危象，其表現(xiàn)為再植指體張力明顯增高，指溫降低，顏色為暗紫色，針刺出血暗紅[11]；一旦發(fā)生應(yīng)立即拆除部分傷口縫線，于指腹處做一小切口，以肝素生理鹽水棉球覆蓋傷口，使傷口緩慢出血，維持再植指體的正常血液循環(huán)；對于血管痙攣，可以溫生理鹽水對再植指體進行濕敷，罌粟堿注射液局部注射。筆者認為，對于再植指體發(fā)生動脈危象者48 h內(nèi)應(yīng)該積極探查，對栓塞的吻合口重新吻合，提高再植的存活率。

圖1 術(shù)前傷指情況 圖2 術(shù)后6個月傷指對捏情況
Fig 1 Preview of injuries. Fig 2 Postview of pinching features of the injury hand at 6 months.

總之，對于脫套指體軟組織完整、挫傷不重、血管床較為完整的患者，脫套指體再植是首選治療方案。術(shù)后可以最大限度地恢復(fù)傷手的外觀及功能。

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Replantation of finger skin avulsion injury

ZHENGBo,WUCai-feng,LIUChun-lei,LIUMing-ming,DINGXiao-heng.

(WeifangMedicalUniversity,Weifang261041,China)

DINGXiao-heng,E-mail:dxhqd@126.com

Objective To investigate the clinical effect of replantation of finger skin avulsion injury.Methods Eighteen patients with finger skin avulsion injury were chosen from January 2013 to September 2015 in our hospital. Replantation treatments were performed according to the condition the patients′ finger skin avulsion injuries. Postoperative follow-up was carried out for 3 to 12 months; and the clinical effects were also observed. Results Of 18 replanted fingers, 17 survived, with a survival rate of 94.4%. All were satisfied with contour and function. The two-point discriminations were 6 to 10 mm. This survival rate is tremendously successful, since the probational standard for amputated finger replantation set by the Hand Surgery Society of Chinese Medical Association rates an 88.9% survival rate as “excellent”. Conclusion For avulsion injury patients with intact soft tissue, in patients without heavy contusion patients, replantation treatment is possible with reliable clinical effects. It is worth applying widely.

Finger avulsion injury; Replantation; Clinical effect; Contusion; Soft tissue injury

261041 山東 濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院(鄭 波,吳彩風(fēng))；青島解放軍第四○一醫(yī)院 手外科(劉春雷,劉明明,丁小珩)

鄭 波(1990-)，男，湖北利川人，碩士研究生.

丁小珩，266001，解放軍第四○一醫(yī)院 手外科，電子信箱：dxhqd@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.009

R642

A

1673-7040(2016)04-0218-03

2015-10-21)