麥　穗　陳一鑫　陳小莉

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西　南寧　530001)

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揉髕手法結(jié)合臀部點(diǎn)按手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究

麥穗陳一鑫1陳小莉2

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西南寧530001)

【摘要】目的觀察揉髕手法結(jié)合臀部點(diǎn)按手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法將63例KOA患者隨機(jī)分為2組，治療組32例采用揉髕手法結(jié)合臀部點(diǎn)按手法治療，對(duì)照組31例采用手法治療。2組均治療10 d，比較2組臨床療效及治療前后改良版可視化西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)變化。結(jié)果治療組總有效率87.5%，對(duì)照組74.19%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療1個(gè)療程后、治療結(jié)束后2周WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組同期，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論揉髕手法結(jié)合臀部點(diǎn)按手法治療KOA有較好的臨床療效，能顯著改善患者關(guān)節(jié)功能，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)炎，膝炎；按摩

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)主要累及關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、半月板及關(guān)節(jié)周邊肌肉軟組織，疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙是其主要臨床癥狀，是臨床上較常見的骨科疾患。據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)成年人中，符合影像學(xué)診斷及有臨床癥狀的KOA發(fā)病率分別為37.4%、12.1%[1]。KOA治療方法多種多樣，其中早、中期以保守治療為主，包括減少關(guān)節(jié)負(fù)重、功能鍛煉、理療、藥物治療等，必要時(shí)可行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但尚無(wú)任何一種方法能有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[2]。手法治療屬于一種比較容易被患者接受的干預(yù)性措施，國(guó)內(nèi)外多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床觀察已經(jīng)證實(shí)其臨床效果[3-4]。本研究采用揉髕手法結(jié)合臀部點(diǎn)按手法治療KOA 32例，并與手法治療31例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；中醫(yī)診斷符合《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[6]中骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者依從性好并自愿簽署治療同意書；X線分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)(Kellgren-Lawrance分級(jí))患者；發(fā)病緩慢，年齡在40歲以上；認(rèn)知功能正常，能接受膝關(guān)節(jié)功能查體及完成調(diào)查問(wèn)卷者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除風(fēng)濕、關(guān)節(jié)結(jié)核、關(guān)節(jié)感染、骨腫瘤及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疼痛性疾病者；膝關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定及關(guān)節(jié)韌帶重建修復(fù)手術(shù)等關(guān)節(jié)手術(shù)病史者；合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾患、不配合治療及已經(jīng)選擇其他治療方法者。

1.2一般資料選取2011-01—2013-01廣西中醫(yī)藥大學(xué)專家樓骨傷科門診就診的KOA患者66例，隨機(jī)分為2組。治療組32例，男10例，女22例；年齡46～76歲，平均(57.94±8.39)歲；病程2～240個(gè)月，平均(59.81±60. 80)個(gè)月；單膝14例，雙膝18例；體質(zhì)量指數(shù)(24.27±1.46)；Kellgren-Lawrance分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)20例。對(duì)照組31例，男8例，女23例；年齡46～74歲，平均(57.45±9.16)歲；病程6～240個(gè)月，平均(62.32±62.05)個(gè)月；單膝12例，雙膝19例；體質(zhì)量指數(shù)(24.27±1.46)；Kellgren-Lawrance分級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)18例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1治療組采用揉髕手法配合臀部點(diǎn)按手法治療。

1.3.1.1揉髕手法①患者仰臥位、膝伸直，醫(yī)者立于患膝一側(cè)，首先用揉法、捏拿法分別施于股四頭肌和膝周軟組織，約8 min；先順時(shí)針后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)揉按患膝髕骨；右手拇指、示指、中指鉗于髕骨內(nèi)外側(cè)，用力上下左右滑動(dòng)1 min；醫(yī)者一手推髕骨向下，另一手拇指按壓髕骨下緣，橫向推按10次，松解髕下脂肪墊，同時(shí)分別在髕周尋找痛性條索，用右手拇指揉刮彈撥條索狀物及髕韌帶、髕內(nèi)外側(cè)支持帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶，反復(fù)10次。②醫(yī)者手掌置于患膝，另一手握持踝關(guān)節(jié)，被動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)患膝各5次。

1.3.1.2臀部點(diǎn)按①患者取側(cè)臥位，患肢在上且屈髖屈膝90 °，醫(yī)者用拇指點(diǎn)按髂前上棘下方的臀中肌前沿及縫匠肌髂嵴附著點(diǎn)，患者可出現(xiàn)下肢痠脹感；再用肘尖點(diǎn)在髂嵴前沿下方，點(diǎn)按臀中肌，以患者出現(xiàn)痠脹為度；用掌根從患側(cè)大轉(zhuǎn)子沿大腿外側(cè)向膝部推按，力量以患者耐受為度，3～5次。②患者俯臥，醫(yī)者用拇指以“蛇形”手法點(diǎn)揉臀上皮神經(jīng)(髂前上棘與髂后上棘連線中后1/3處)，3～5次；患肢置于外旋位，醫(yī)者用肘尖由內(nèi)向外點(diǎn)揉患肢梨狀肌(大轉(zhuǎn)子與骶骨裂孔連線中外1/3處)，患肢可出現(xiàn)痠、脹、麻感，3～5次；以手掌揉按各點(diǎn)按處，結(jié)束手法。每次手法時(shí)間30 min，2日 1 次，5次為1個(gè)療程。

1.3.2對(duì)照組采用文獻(xiàn)[7]手法治療。①仔細(xì)檢查找出膝周痛點(diǎn)，并對(duì)痛點(diǎn)行點(diǎn)揉按摩，手法時(shí)用力要由輕到重，再由重轉(zhuǎn)輕，每個(gè)痛點(diǎn)點(diǎn)揉>60次。②向上、下、 內(nèi)、外和內(nèi)上、內(nèi)下、外下、外上8個(gè)方向推髕骨，每次推髕骨向一側(cè)移動(dòng)到極限后維持?jǐn)?shù)秒鐘，然后松開，反復(fù)數(shù)次。對(duì)移動(dòng)幅度小，明顯受到牽掣的髕骨要重點(diǎn)推。③用手掌輕輕將髕骨按壓在股骨髁軟骨面上，逐漸用力，然后松開，反復(fù)數(shù)次。④被動(dòng)屈伸活動(dòng)患膝，反復(fù)數(shù)次。⑤上述手法前后，用大魚際、小魚際分推膝關(guān)節(jié)周圍軟組織和股四頭肌、腘繩肌等。每次手法時(shí)間30 min，2日 1 次，5次為1個(gè)療程。

1.3.3療程2組均10 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4觀察指標(biāo)比較2組治療前、治療 1個(gè)療程后及隨訪(治療結(jié)束后2周)3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)改良版可視化西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[8]變化，包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及日常生活活動(dòng)三方面的情況。評(píng)分說(shuō)明：采用直線標(biāo)尺評(píng)分法，從左往右第一刻度評(píng)為0分，第二刻度l分，第三刻度2分，第四刻度3分，第五刻度4分，代表程度逐漸加深。第一部分評(píng)分是疼痛，共5小項(xiàng)(在平地走路時(shí)、上下樓梯時(shí)、晚上睡覺(jué)時(shí)、坐起或躺下睡覺(jué)時(shí)、站立時(shí))；第二部分僵直，共2小項(xiàng)(清晨剛起床時(shí)、在以后各時(shí)間段)；第三部分為進(jìn)行日?；顒?dòng)的難度，共17小項(xiàng)(包括上樓梯時(shí)、下樓梯時(shí)、起床時(shí)等)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無(wú)不適感；顯效：靜息無(wú)膝痛，無(wú)腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無(wú)疼痛，不影響工作及生活；有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；無(wú)效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無(wú)明顯改善[6]。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較見表1。

表1　2組臨床療效比較　例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.22組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較見表2。

表2　2組治療前后WOMAC

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療1個(gè)療程后、治療結(jié)束后2周WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組同期，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

KOA屬中醫(yī)學(xué)痹證、膝痹等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛則易受邪，正如《張氏醫(yī)通》中所載“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣。故膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。因此，KOA發(fā)病之本是肝腎虧虛，加上外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)；或內(nèi)生痰瘀，內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)血脈，“不通則痛”；閉阻日久，血不榮筋，筋脈失養(yǎng)，則出現(xiàn)功能受限。治宜補(bǔ)肝益腎治其本，活血通絡(luò)止痛治其標(biāo)。本研究從其病機(jī)出發(fā)，予揉髕手法配合臀部點(diǎn)按手法，可激發(fā)經(jīng)氣，活血通絡(luò)，達(dá)到“通則不痛”的目的。臀中肌前沿及縫匠肌髂嵴附著點(diǎn)、梨狀肌都在足少陽(yáng)膽經(jīng)上，臀上皮神經(jīng)投影位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上，點(diǎn)按這些部位可出現(xiàn)痠、麻、脹感，并可放射到膝關(guān)節(jié)乃至整個(gè)下肢，從而達(dá)到“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫”(《醫(yī)宗金鑒》)的效果。在十二經(jīng)筋中足三陽(yáng)、足三陰經(jīng)筋從腳趾向上沿伸，途經(jīng)路線包繞膝部關(guān)節(jié)，如《靈樞·經(jīng)筋》云“足少陽(yáng)之筋……其病……引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，腘筋急”，臨床上也發(fā)現(xiàn)早、中期KOA患者的膝關(guān)節(jié)在相應(yīng)經(jīng)絡(luò)分布上有很多痛性結(jié)節(jié)點(diǎn)，這些結(jié)節(jié)點(diǎn)就是樞機(jī)不暢的表現(xiàn)，也是引起關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)鍵點(diǎn)。因此，對(duì)臀部經(jīng)絡(luò)進(jìn)行點(diǎn)按手法治療，可達(dá)到樞調(diào)氣機(jī)，疏通經(jīng)脈，“通則不痛”的功效。

KOA早期主要表現(xiàn)為滑膜軟組織病變，晚期可累及到軟骨層甚至達(dá)松質(zhì)骨層。正常關(guān)節(jié)中的細(xì)胞外基質(zhì)有連接、支持、保水、抗壓及保護(hù)等物理學(xué)作用，同時(shí)也有調(diào)控細(xì)胞生命活動(dòng)的生物學(xué)功能，作為軟骨細(xì)胞的“保護(hù)傘”，一旦遭受損傷，對(duì)關(guān)節(jié)的破壞是很大的。關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞和新合成的細(xì)胞外基質(zhì)之間有著比較恒定的演變周期，形成一個(gè)正反饋環(huán)路，是驅(qū)使KOA發(fā)展的重要因素[9]。近年來(lái)研究認(rèn)為，酶類對(duì)軟骨的降解是發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵因素，尤其是基質(zhì)金屬蛋白酶。它是依賴鋅、鈣等金屬離子發(fā)揮活性的內(nèi)肽酶家族，作為成細(xì)胞外基質(zhì)降解的主要蛋白水解系統(tǒng)，它通過(guò)破壞細(xì)胞外基質(zhì)來(lái)影響軟骨組織降解和重組之間的動(dòng)態(tài)平衡來(lái)打破關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，而關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂將驅(qū)使炎癥反應(yīng)生成，進(jìn)而引發(fā)KOA[10]。揉髕手法是由揉按股四頭肌及髕骨、屈伸膝關(guān)節(jié)等手法組成，其治療機(jī)制主要是通過(guò)膝關(guān)節(jié)局部手法改善膝部血運(yùn)，促進(jìn)關(guān)節(jié)炎性物質(zhì)的吸收，從而減少基質(zhì)金屬蛋白酶、白細(xì)胞介素在關(guān)節(jié)內(nèi)的含量，防止炎性物質(zhì)對(duì)關(guān)節(jié)的破壞，維持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞分解合成代謝的平衡，減緩關(guān)節(jié)軟骨退變，同時(shí)擴(kuò)大髕骨活動(dòng)度，發(fā)揮伸膝裝置的力學(xué)效益，其效果已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[11-12]。

縫匠肌以比較細(xì)小的腱性組織起自髂前上棘骨面，與股薄肌及半腱肌共同形成“鵝足”，止于脛骨上端前內(nèi)側(cè)面，有屈曲膝關(guān)節(jié)的作用，用拇指點(diǎn)按該肌肉髂前上棘附著點(diǎn)可出現(xiàn)局部痠脹感，并放射至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；臀中肌起于髂骨翼外側(cè)，止于股骨大轉(zhuǎn)子，在髂前上棘可觸及其前沿的細(xì)小肌腱，由第4、5腰椎及第1骶椎的臀上神經(jīng)支配，是髖部的主要外展肌之一，對(duì)骨盆穩(wěn)定性及人體站立、行走非常重要，點(diǎn)按臀中肌髂骨翼外側(cè)腱索時(shí)可有同側(cè)臀部甚至整個(gè)下肢痠、脹、麻感；臀上皮神經(jīng)是第1～3腰椎神經(jīng)后支的外側(cè)分支，約在髂嵴中點(diǎn)處平行穿出深筋膜，支配臀部皮膚。手法治療是根據(jù)臀上皮神經(jīng)的表面投影點(diǎn)或壓痛點(diǎn)，以拇指觸找并以“蛇形”揉按臀上皮神經(jīng)，患者臀部可有痠脹感。梨狀肌是臀部深層的肌肉，起自骶第2～4椎體前方，沿骨盆壁向外下行，通過(guò)坐骨大孔將該孔分為上、下兩孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子上方。在梨狀肌上、下孔有較多神經(jīng)血管穿出，用肘尖點(diǎn)按揉該肌肉可出現(xiàn)整個(gè)下肢痠、麻、脹甚至火燒感。現(xiàn)代生物力學(xué)認(rèn)為，人體下肢是一個(gè)整體的運(yùn)動(dòng)單元，任何一個(gè)部位的變化都會(huì)引起整個(gè)下肢的變化。已經(jīng)有研究表明，KOA與髖內(nèi)收肌力有關(guān)，KOA病情越重，髖內(nèi)收肌力也就越高[13]。髖外展肌群力量也與KOA有關(guān)，外展肌群力量通過(guò)影響髖內(nèi)收力矩來(lái)影響KOA的進(jìn)展[14]。臀部點(diǎn)按手法可以使髖部及大腿肌群得以放松，調(diào)整膝周生物力學(xué)的失調(diào)，重塑下肢力線，這可能是其治療KOA的機(jī)制之一。

WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)是國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)骨關(guān)節(jié)炎的常用工具，包括疼痛、僵硬及日常功能障礙的專科調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估表，其可信度已經(jīng)得到證實(shí)[15]。本研究顯示，2種不同套路手法治療KOA臨床療效肯定，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均較本組治療前降低，且隨訪也證明了2種手法均具有較好的遠(yuǎn)期療效，但揉髕手法配合臀部點(diǎn)按手法的效果優(yōu)于文獻(xiàn)[7]手法，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但本研究樣本量較小，仍存在一定的偏倚性，因此采用大樣本、前瞻性、長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，對(duì)驗(yàn)證揉髕手法配合臀部點(diǎn)按手法治療KOA的效果更具有說(shuō)服力。同時(shí)在評(píng)價(jià)體系方面應(yīng)該加入X線、細(xì)胞因子檢查等客觀指標(biāo)。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.028

作者簡(jiǎn)介：麥穗(1963—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)藥治療脊柱相關(guān)疾病。

【中圖分類號(hào)】R684.3；R244.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)06-0906-04

(收稿日期：2014-11-28)

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，廣西南寧530023

2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院針灸科，廣西南寧530000