何娟何春玲薛彩紅寧劍倪玲（南寧市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，廣西南寧530001）

論著

我院兒科病區(qū)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況的調(diào)查分析

何娟何春玲薛彩紅寧劍倪玲
（南寧市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，廣西南寧530001）

目的：了解我院兒科住院患者糖皮質(zhì)激素的用藥情況及存在問(wèn)題。方法：通過(guò)我院信息系統(tǒng)調(diào)取2015 年7-12月兒科出院病歷共計(jì)1 512份，將應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病歷作為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：1 512例調(diào)查病例中有480例曾予糖皮質(zhì)激素類藥物治療，使用率為31.7%；主要的臨床診斷是呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管肺炎，占總病例數(shù)的75.4%；臨床常用品種以吸入用布地奈德混懸液為主，占藥品使用構(gòu)成比的62.7%；而不合理應(yīng)用的主要原因是無(wú)適應(yīng)證用藥。結(jié)論：我院兒科病區(qū)糖皮質(zhì)激素的總體應(yīng)用率不高，但仍需要從控制用藥適應(yīng)證、選擇適宜給藥途徑及減少聯(lián)合用藥等方面促進(jìn)該類藥在臨床的合理使用。

糖皮質(zhì)激素；兒科；合理用藥

糖皮質(zhì)激素在兒科被廣泛用于兒童的重癥炎性疾病與自身免疫系統(tǒng)疾病，挽救了無(wú)數(shù)危重患兒的生命，但與藥物治療相關(guān)的不良反應(yīng)也逐漸為人所知。國(guó)外文獻(xiàn)表明：糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的發(fā)生率為16%，僅次于抗菌藥物，居第2位［1］。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用正在成為一個(gè)醫(yī)療及社會(huì)問(wèn)題。2011年2月，原衛(wèi)生部發(fā)布《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］。近年來(lái)，無(wú)論是“三甲”醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，亦或是大型中醫(yī)醫(yī)院巡查，都將糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)作為合理用藥的“亮點(diǎn)”予以提倡。通過(guò)本文的調(diào)查分析，擬了解我院兒科糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用情況，為促進(jìn)該類藥物的合理應(yīng)用提供參考。

1　資料與方法

1.1　資料來(lái)源與分析方法

應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)調(diào)取2015年7-12月兒科出院病歷1 512份，將住院期間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病歷作為調(diào)查對(duì)象。統(tǒng)計(jì)臨床診斷、藥物名稱、用法用量、給藥途徑、使用天數(shù)等因素，利用Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排序，分析使用現(xiàn)狀及合理性。

1.2　參照標(biāo)準(zhǔn)

以《新編藥物學(xué)》（第17版）［3］《中國(guó)國(guó)家處方集》（2010年版）《糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2011年版）》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）及藥品說(shuō)明書為用藥合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷分類描述參照《兒科診斷治療學(xué)》（第7版）。

2　結(jié)果

2.1　一般情況及患兒的年齡分布

2015年7-12月，兒科出院患者共計(jì)1 512例，其中480例患兒曾予糖皮質(zhì)激素類藥物，使用率為31.7%，包含348例男童（72.5%）及132例女童（27.5%）。這與其他醫(yī)院報(bào)道的使用率44.3%［4］及53.5%［5］相較，顯然更低。同時(shí)，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，480例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患兒體溫≥37.5℃的病例為324例（67.5%）。說(shuō)明無(wú)論是發(fā)揮局部作用或全身作用，激素類藥物的應(yīng)用更傾向于發(fā)熱患兒。82.5%使用糖皮質(zhì)激素的患兒集中在0～3歲，說(shuō)明低齡嬰幼兒為我院兒科糖皮質(zhì)激素使用的主要受眾。見(jiàn)表1。

表1　應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患兒年齡分布

2.2　糖皮質(zhì)激素在疾病治療中的應(yīng)用情況

本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我院兒科病區(qū)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的臨床診斷以呼吸系統(tǒng)疾病為主，如支氣管肺炎、化膿性扁桃體炎，占總病例數(shù)的80.4%。藥物品種包含吸入用布地奈德混懸液、地塞米松磷酸鈉注射液、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉及醋酸潑尼松片，品種數(shù)量合理，臨床常用品種以吸入用布地奈德混懸液為主，占藥品使用構(gòu)成比的62.7%。詳見(jiàn)表2～3。說(shuō)明我院糖皮質(zhì)激素在兒科臨床主要發(fā)揮局部作用，以減輕喉部黏膜水腫、緩解喘憋，而起全身作用的給藥品種及途徑并非主流。

2.3　不合理用藥分析

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院兒科糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用原因如下：①療程過(guò)長(zhǎng)，集中體現(xiàn)在吸入用布地奈德混懸液的平均用藥時(shí)間為8.3天。②無(wú)指征用藥（濫用于退熱），占不合理用藥構(gòu)成比的57.5%，集中表現(xiàn)為地塞米松磷酸鈉注射液及注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴用于改善呼吸系統(tǒng)感染患兒的高熱癥狀，是盲目和過(guò)度用藥。其余依次為給藥途徑不適宜，如地塞米松磷酸鈉注射液用于霧化吸入；聯(lián)合用藥不適宜，如地塞米松與甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合治療支氣管肺炎。詳見(jiàn)表4。

表2　不同疾病糖皮質(zhì)激素應(yīng)用分布

表3　糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用品種分布

表4　不合理用藥原因分析

3　討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素在我院兒科病區(qū)中總體未出現(xiàn)廣泛濫用，這與國(guó)內(nèi)目前糖皮質(zhì)激素不合理使用的大環(huán)境相比，形勢(shì)良好。糖皮質(zhì)激素的不合理使用率為16.7%（80/480），不合理使用原因包括：用藥療程過(guò)長(zhǎng)，無(wú)指征用藥（濫用于退熱），給藥途徑不適宜，聯(lián)合用藥不適宜。因此，糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用仍需要從以下三方面改進(jìn)：

首先，嚴(yán)格根據(jù)糖皮質(zhì)激素全身給藥的絕對(duì)適應(yīng)證及相對(duì)適應(yīng)證用藥，杜絕以退熱為目的的濫用。全身使用糖皮質(zhì)激素的絕對(duì)適應(yīng)證是原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，病者需糖皮質(zhì)激素的終身替代治療。此外，風(fēng)濕性疾病和自身免疫性疾病，尤其是彌漫性結(jié)締組織病，糖皮質(zhì)激素也是基本治療藥物之一。血液系統(tǒng)的眾多疾病，包括自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。腎臟疾患如腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎也有全身使用糖皮質(zhì)激素的指征，用其抑制和阻斷過(guò)強(qiáng)的自身免疫反應(yīng)，或溶解淋巴細(xì)胞而作為聯(lián)合化療的一部分。而糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用的相對(duì)適應(yīng)證，特別是用于治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病時(shí)存在較多分歧，目前較成熟的相對(duì)適應(yīng)證包括：急性肺損傷、急性感染性喉炎、痙攣性喉炎、會(huì)厭炎等［6］。同時(shí)，根據(jù)我國(guó)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013版）》推薦，下列情況可以短療程（3～5 d）使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒血癥者，有急性呼吸窘迫綜合征者，胸腔短期有大量滲出者；肺炎持續(xù)高熱不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者［7］?？梢?jiàn)，一般的兒童呼吸系統(tǒng)疾病伴發(fā)熱病例是不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的。因此，建議臨床醫(yī)師逐步轉(zhuǎn)變?cè)\療習(xí)慣，努力克服對(duì)糖皮質(zhì)激素的心理依賴。當(dāng)遇到需要使用糖皮質(zhì)激素的相對(duì)適應(yīng)證時(shí)，完善相關(guān)輔助檢查的同時(shí)應(yīng)在醫(yī)囑中詳盡地闡述理由。

第二，選擇適宜的給藥途徑，重視霧化吸入治療中對(duì)注意事項(xiàng)的宣教。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)醫(yī)囑將地塞米松磷酸鈉注射液以霧化吸入的方式進(jìn)行治療，這在臨床應(yīng)用中是不推薦的。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時(shí)間短而難于發(fā)揮局部抗炎作用［8］。因此，如需霧化吸入治療，吸入用的劑型為最佳選擇。此外，霧化吸入治療臨床應(yīng)用廣泛，但患者對(duì)其注意事項(xiàng)知之甚少，用藥宣教可減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高臨床療效。如：個(gè)別患兒使用不當(dāng)可出現(xiàn)口腔真菌感染，通過(guò)吸藥后漱口或暫時(shí)停藥（1～2 d）和局部抗真菌藥治療即可緩解；吸藥宜在患兒安靜狀態(tài)下進(jìn)行；吸藥前不能涂抹油性面膏，吸藥后立即清洗面部，以減少經(jīng)皮膚吸收的藥量［9］。

第三，減少聯(lián)合用藥。目前沒(méi)有相關(guān)的指南、專家共識(shí)敘述糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥原則，故臨床醫(yī)師對(duì)聯(lián)合用藥的指征、時(shí)機(jī)、選藥依據(jù)仍尺度不一；且糖皮質(zhì)激素的生理作用廣泛，聯(lián)合用藥是否能取得利大于弊的治療結(jié)局，目前還缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明。故對(duì)于普通病房、一般疾病的患兒應(yīng)避免采用糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥。

［1］Weiss J，Krebs S，Hoffmann C，et al.Survey of adverse drug reactions on a pediatric ward：a strategy for early and detailed detection［J］.Pediatrics，2002，12（10）：254-257.

［2］衛(wèi)生部辦公廳.糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號(hào).2011-02-16.

［3］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：609-613.

［4］姜哲，鐘愛(ài)嬌.糖皮質(zhì)激素在兒科疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀及合理性分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（5）：440-443.

［5］范燕，劉金永，高山.連云港市第一人民醫(yī)院兒科住院患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2012，12（2）：119-121.

［6］陸權(quán).糖皮質(zhì)激素在兒科的全身應(yīng)用［J］.中華實(shí)用兒科雜志，2012，21（17）：801-803.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南［J］.中華兒科雜志，2013，51 （10）：745-752.

［8］成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11 （2）：326-331.

［9］中國(guó)兒科相關(guān)醫(yī)學(xué)專家組.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用中的專家共識(shí)［J］.臨床兒科雜志，2014，32（6）：504-511.

Investigation and Analysis of the Application of Glucocorticoids in Pediatric Inpatients in A Hospital in Nanning City

He Juan，He Chunling，Xue Caihong，Ning Jian，Ni Ling（Traditional Chinese Medicine Hospital of Nanning City，Guangxi Nanning 530001，China）

Objective：To understand the application and problems of glucocorticoids in pediatric inpatients in our hospital.M ethods：The medical records of 1 512 pediatric inpatients from July to December 2015 were sampled from the information system in this hospital，in which the application of glucocorticoids were analyzed retrospectively.Results：Of the 1 512 cases investigated，480 were treated w ith glucocorticoids，indicating an application rate of 31.7%.Most of the cases were diagnosed as respiratory diseases，such as bronchial pneumonia which accounted for 75.4%of total cases.Budesonide suspension for inhalation was used commonly in clinic，which accounted for 62.7%.The irrational application of gucocorticoids was mainly the application in patients w ithout indications.Conclusion：The total application rate of gucocorticoids in pediatric inpatients in this hospital was not high.However，it is still necessary to promote more reasonable application of the drug by controlling the indications，choosing suitable route of adm inistration and decreasing the drug use in combination.

Glucocorticoids；Pediatric；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.07.001

何娟，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床合理用藥及醫(yī)院藥學(xué)。通訊作者E-mail：509816360@qq.com

2016-03-30）