黃祺 朱圣煒 程海燕 卜瑞芳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，無(wú)錫 214023

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是常見的中老年病，隨著人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率逐年增加，已經(jīng)成為世界性的公共問(wèn)題。絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能的減退，雌激素水平的銳減，影響骨代謝、脂代謝等，不僅更容易發(fā)生OP，而且與動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)密切相關(guān)。近年來(lái)大量的研究表明OP和AS之間有相同的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素，例如氧化應(yīng)激、脂代謝紊亂、胰島素抵抗、糖尿病等[1]。OP及AS也是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的常見并發(fā)癥。本研究旨在通過(guò)回顧性分析相關(guān)數(shù)據(jù)資料探討絕經(jīng)后的T2DM婦女OP與AS的關(guān)系，為預(yù)防兩種疾病提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年1月至2014年12月在我科住院的絕經(jīng)后T2DM婦女100例，年齡43～72歲，平均年齡(58.51±7.66)歲。入選患者分別符合1999年WHO T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2011年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》中骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均排除高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、肝腎功能不全、慢性胃腸道疾病，既往未曾使用激素，也未發(fā)生過(guò)骨折。

1.2 檢查方法

1.2.1體格檢查

測(cè)量患者入院時(shí)的身高、體重、血壓，計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)；詳細(xì)詢問(wèn)病史了解患者年齡、糖尿病病程、相關(guān)藥物使用情況(激素、鈣劑)等一般資料。

1.2.2生化指標(biāo)

清晨空腹抽取肘正中靜脈血，使用BECKMAN DXC-800全自動(dòng)生化儀測(cè)血鈣、血磷、血尿酸、空腹血糖、總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL-C)等；高壓液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)。

1.2.3頸動(dòng)脈檢查

采用PHILIPS HDI 5000彩色多普勒超聲儀(10 Hz)測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intima media thickness，CIMT)，由超聲科專人操作。選取頸動(dòng)脈膨大下1 cm或以頸動(dòng)脈壁IMT最厚處及近心1 cm、遠(yuǎn)心1 cm三點(diǎn)的厚度，左右兩側(cè)六點(diǎn)的均值為IMT。同時(shí)觀察血管腔內(nèi)有無(wú)斑塊，將IMT≥1.2 mm或局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔，其高度超過(guò)周圍IMT的50%定義為斑塊。

1.2.4骨密度檢測(cè)

使用雙能X線骨密度檢測(cè)儀檢測(cè)所有患者腰椎1～4、左側(cè)股骨頸、股骨干及左髖部的骨密度(bone mineral density，BMD)，獲得BMD的T值，以T值結(jié)果代表各部位的BMD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)有無(wú)斑塊分組比較

按照頸動(dòng)脈彩超結(jié)果將100例患者分成有斑塊組32例和無(wú)斑塊組68例，通過(guò)比較顯示年齡、糖尿病病程、BMI、血壓、血脂、血鈣、磷、尿酸、FPG、HbA1C及股骨各部位BMD在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；與無(wú)斑塊組相比，有斑塊組中CIMT明顯增厚(P<0.05)，且有斑塊組中第1～4腰椎BMD的均值明顯低于無(wú)斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，但是左側(cè)髖部、股骨干及股骨頸的BMD在兩組間差異卻不明顯，尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料、血液生化指標(biāo)及骨密度結(jié)果的比較Table 1 Comparison of general information, blood biochemical parameters, and bone mineral density between patients in two groups

注：BMD：骨密度；Ca：鈣；P：磷；UA：血尿酸；FPG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；HbA1C：糖化血紅蛋白；CIMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；兩組間比較*P<0.01，*P<0.05
Note：BMD：bone mineral density；Ca：calcium；P：phosphorus；UA：blood uric acid；FPG：fasting blood glucose；TC：total cholesterol；TG：triglyceride；LDL-C：low density lipoprotein；HDL-C：high density lipoprotein；HbA1C：glycosylated hemoglobin；CIMT：carotid intima media thickness；compared with the non-plaque group，*P<0.01，*P<0.05

2.3 絕經(jīng)后T2DM婦女中左右CIMT均值與相關(guān)因素的Pearson分析

CIMT均值與腰椎1～4BMD均值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.219，P均<0.05)，與HbA1C及FBG呈正相關(guān)r=0.295～0.300，P均<0.05)。見表2。

表2 用pearson相關(guān)分析CIMT均值與各變量的相關(guān)性Table 2 Relationship between the average thickness of carotid intima media and each variable by Pearson correlation analysis

注：BMD：骨密度；FBG：空腹血糖；HbA1C：糖化血紅蛋白；CIMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度
Note：BMD：bone mineral density；FBG：fasting blood glucose；HbA1C：glycosylated hemoglobin；CIMT：carotid intima media thickness

3 討論

流行病學(xué)研究顯示[2]隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)一步發(fā)展，OP的患病率逐步升高，目前我國(guó)50歲以上人群中以椎體和股骨頸的BMD為基礎(chǔ)的OP中女性患病率達(dá)到了20.7%，而60歲以上女性O(shè)P的患病率更高。絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能的衰竭，雌激素水平的下降，骨質(zhì)流失，骨形成的增加無(wú)法平衡破骨細(xì)胞引起的骨吸收作用，骨強(qiáng)度的下降導(dǎo)致骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究表明女性發(fā)生OP性骨折的危險(xiǎn)性高于患乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌的總和。IMT的增厚是動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)兆，頸動(dòng)脈為連接心腦血管的重要通道，是心血管事件“預(yù)言者”，且其位置表淺便于超聲檢測(cè)，可作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的早期標(biāo)志[3]。OP與AS不僅是老年病也是T2DM的常見并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)OP與AS之間具有一定的相關(guān)性，有研究表明[4]老年女性CIMT和腰椎、股骨頸及全髖部的BMD呈負(fù)相關(guān)。我們的研究證明絕經(jīng)后T2DM婦女的CIMT和腰椎BMD呈負(fù)相關(guān)。

本研究顯示腰椎1～4骨密度均值、空腹血糖及糖化血紅蛋白是絕經(jīng)后T2DM婦女發(fā)生CIMT增厚形成斑塊的危險(xiǎn)因素，它們可以促進(jìn)AS的發(fā)生發(fā)展。糖尿病患者長(zhǎng)期處在高血糖狀態(tài)下，糖基化終末產(chǎn)物增加，會(huì)誘導(dǎo)各類黏附分子、細(xì)胞因子，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，長(zhǎng)期的炎癥損傷導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，管壁增厚，脂質(zhì)沉積，進(jìn)而促進(jìn)AS的發(fā)生[5]。在高糖狀態(tài)下骨骼蛋白發(fā)生非酶促糖基化，損害骨量，同時(shí)因?yàn)楦咛且鸬臐B透性利尿?qū)е骡}磷丟失，血鈣下降時(shí)甲狀旁腺素分泌增多，促進(jìn)破骨作用加重骨質(zhì)損害[6]，同時(shí)也會(huì)使血鈣濃度增加，長(zhǎng)期細(xì)胞內(nèi)鈣水平增高會(huì)破壞線粒體，釋放細(xì)胞色素酶，加速氧化，損傷血管內(nèi)皮，從而導(dǎo)致內(nèi)皮增生、血管鈣化[7]。

血脂異常會(huì)促進(jìn)AS的發(fā)生已經(jīng)是眾所周知的，但它還有促進(jìn)破骨、抑制成骨的作用。在高糖毒性作用下，脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化及糖基化，進(jìn)一步促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，抑制成骨細(xì)胞活性，造成骨含量下降，骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致OP[8-9]。然而在本研究中血脂與AS之間的相關(guān)性卻并不明顯，這可能與目前臨床上重視血脂及頸動(dòng)脈斑塊的診療，很多患者發(fā)現(xiàn)血脂異常即采取降脂措施，這有利于預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生，阻止病變的發(fā)展。另外有研究顯示他汀類藥物不僅具有降脂穩(wěn)定斑塊的作用，同時(shí)也有一定的抗OP效果[10]，因此早期干預(yù)糾正血脂紊亂不僅能防止頸動(dòng)脈斑塊，也可以起到預(yù)防OP的作用。

有研究者發(fā)現(xiàn)血鈣、血磷及血尿酸等也參與OP及AS的形成過(guò)程[11]，但在我們的研究中并未觀察到他們之間的相關(guān)性。另外在本研究中頸動(dòng)脈有斑塊者腰椎的BMD明顯偏低，而左髖部BMD的差異卻不明顯，對(duì)于種種相關(guān)問(wèn)題仍需要更大樣本量、更深入的研究來(lái)解釋證明，為OP及AS的預(yù)防工作提供更多科學(xué)依據(jù)。