張麗霞 何 健

中藥周期療法聯(lián)合針灸治療腎虛型卵巢儲備功能下降不孕癥臨床觀察

張麗霞 何 健

不孕癥；腎虛型；卵巢儲備功能；中藥周期療法；針灸

卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量減少，卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，卵泡質(zhì)量下降，導(dǎo)致女性生育能力下降及性激素的缺乏造成不孕。據(jù)報道約10%的不孕婦女罹患卵巢儲備功能降低。隨著社會經(jīng)濟(jì)、文化、生活環(huán)境、工作壓力等的改變，DOR的發(fā)病率有逐年上升趨勢，從而影響DOR女性的生殖健康和家庭生活質(zhì)量。近年來，筆者采用中藥周期療法聯(lián)合針灸治療腎虛型卵巢儲備功能不足不孕癥患者，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2013年1月—2016年3月符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的就診于浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)婦科的不孕癥患者46例，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為治療組23例，～30歲5例，～35歲8例，～40歲10例，平均年齡（33.48±5.22）歲；原發(fā)性不孕8例，繼發(fā)性不孕15例，不孕病程1～5年，平均（2.78± 1.41）年。對照組23例，～30歲4例，～35歲8例，～40歲11例，平均年齡（33.30±5.51）歲；不孕病程1～6年，平均（2.47±1.44）年；原發(fā)性不孕10例，繼發(fā)性不孕13例；兩組患者年齡、病程、不孕類型、治療前血清FSH、LH、E2值等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者治療前血清FSH、LH、E2值比較（x±s）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《實用婦科內(nèi)分泌學(xué)》[1]《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]等擬定：（1）年齡20～40歲，有規(guī)律的性生活，同居一年及以上未采取避孕措施未能受孕者；（2）血清基礎(chǔ)性激素，10m IU/mL＜血清基礎(chǔ)FSH＜40m IU/mL，或血清基礎(chǔ)FSH/血清基礎(chǔ)LH＞3.6，或血清基礎(chǔ)E2＞293.6pmol/L（80pg/mL），三項中具備其中一項即可（在月經(jīng)周期的第2～5天上午9點左右空腹檢測血清基礎(chǔ)性激素，若閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)者，排除妊娠后，B超提示內(nèi)膜＜5mm，雙側(cè)卵巢均無1cm以上的卵泡發(fā)育，可視為基礎(chǔ)狀態(tài)行血清基礎(chǔ)性激素檢測）；（3）月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)量少，閉經(jīng)；（4）伴或不伴有圍絕經(jīng)期癥狀，如面色潮紅、烘熱汗出，性情煩躁，失眠，性欲減退等。診斷必須符合（1）～（2）的條件，（3）～（4）中的內(nèi)容符合其中一項即可。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]標(biāo)準(zhǔn)，主癥：月經(jīng)后期、經(jīng)色暗，經(jīng)質(zhì)稀薄、月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)；次癥：（1）腰酸膝軟；（2）頭暈、耳鳴或耳聾，失眠健忘；（3）性欲減退；舌脈：舌淡暗苔薄白，脈沉細(xì)尺弱；具備主癥，次癥具備1項以上，結(jié)合舌脈即可辨證為腎虛證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡：≥20歲，≤40歲；（3）3個月內(nèi)未合并使用激素類藥物治療者；（4）男方生育能力正常，排除輸卵管、免疫等因素導(dǎo)致的不孕；（5）患者愿意參加本研究并能積極配合，完成臨床觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜20和＞40歲者；（2）3個月內(nèi)應(yīng)用性激素類藥物治療者；（3）雙側(cè)卵巢或單側(cè)卵巢切除引起的卵巢儲備功能減退；（4）合并有生殖器官器質(zhì)性病變者；（5）合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（6）精神病患者；（7）未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 治療組采用中藥周期療法聯(lián)合針灸治療。月經(jīng)周期正常者以月經(jīng)周期的四個階段分期，月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)者用藥時結(jié)合B超（內(nèi)膜以及卵泡發(fā)育情況），若停經(jīng)3個月以上，B超提示內(nèi)膜＜5mm，雙側(cè)卵巢均無1cm以上的卵泡發(fā)育，即可行中藥周期療法聯(lián)合針灸治療；若內(nèi)膜＞5mm，則予以地屈孕酮片（10mg，1天2次，口服）轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，促月經(jīng)來潮。（1）中藥周期療法：月經(jīng)期以補腎養(yǎng)血，活血通經(jīng)為主，以《醫(yī)宗金鑒》桃紅四物湯加減：桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸9g，川芎10g，炒白芍15g，香附9g，益母草30g，熟地15g，牛膝20g（月經(jīng)來潮第一天開始服用，經(jīng)凈后停服）。經(jīng)后期以滋腎填精，滋陰養(yǎng)血為主，用《傅青主女科》養(yǎng)精種玉湯加減：熟地黃、炒白芍各15g，當(dāng)歸12g，山茱萸10g，山藥20g，菟絲子、枸杞子、女貞子、續(xù)斷各15g（自月經(jīng)結(jié)束第一天開始服用，至出現(xiàn)錦絲帶下后停服）。經(jīng)間期以溫腎益精通絡(luò)為主，用《攝生眾妙方》五子衍宗丸加味：菟絲子、枸杞子、車前子、覆盆子各15g，五味子5g，當(dāng)歸12g，白芍15g，山藥、丹參各30g，巴戟天12g，香附10g，路路通、急性子各15g（出現(xiàn)錦絲狀帶下之后開始服用，結(jié)合B超提示排卵后停服）。經(jīng)前期以補腎調(diào)沖益精為主，用馬大正《婦科用藥400品歷驗心得》固沖湯：菟絲子、枸杞子、覆盆子各15g，巴戟天、淫羊藿各12g，鹿角霜10g，旱蓮草、女貞子、續(xù)斷、杜仲各15g（B超提示排卵后開始服用至月經(jīng)來潮停服）。以上中藥用清水1200mL浸泡30min，濃煎1h至200mL左右濾出；再煎加水1000mL，濃煎至200mL左右，早晚分服。（2）針灸治療：于經(jīng)后期開始針刺，主穴：腎俞穴、足三里、三陰交、關(guān)元、中極、大赫穴、氣海、歸來；配穴：經(jīng)后期加太溪；經(jīng)間期加太沖；經(jīng)前期加命門；經(jīng)期停針刺。操作方法：以規(guī)格為30號1.5～2.0寸毫針，局部常規(guī)消毒，常規(guī)針刺深度，各穴位平補平瀉法，得氣后留針30min，隔天1次。療程6個月。

2.2 對照組應(yīng)用補佳樂聯(lián)合地屈孕酮片行人工周期治療，服用方法與劑量：補佳樂1次1mg，1天1次，于晚餐后2h口服，需連續(xù)服用21天，于月經(jīng)周期第11天開始B超監(jiān)測內(nèi)膜，卵泡發(fā)育，如有卵泡發(fā)育并排卵者于排卵后加服地屈孕酮片10mg，1天2次，若未見卵泡發(fā)育者，于服用補佳樂片第11天加服地屈孕酮片10mg，1天2次。停藥后如果出現(xiàn)月經(jīng)來潮，于行經(jīng)第5天開始重復(fù)使用；若未出現(xiàn)月經(jīng)來潮，則在停藥后7天繼續(xù)依從上述用藥方案服用，若停經(jīng)3個月以上，B超提示內(nèi)膜＜5mm，雙側(cè)卵巢均無1cm以上的卵泡發(fā)育，即按上訴方案進(jìn)行；若內(nèi)膜＞5mm，則予以地屈孕酮片轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，并根據(jù)有無撤退性出血分別按上訴方案進(jìn)行。療程6個月。

觀察指標(biāo)：所有患者治療期間，月經(jīng)周期第11天開始B超監(jiān)測內(nèi)膜、卵泡發(fā)育，如有優(yōu)勢卵泡予以指導(dǎo)患者同房，排卵后10天予以查血HCG明確有無妊娠，并均結(jié)合患者癥狀（有無出血、腹痛等）分別于孕35～50天之間行B超明確宮內(nèi)外孕以及胚胎發(fā)育，并追蹤隨訪至孕3個月。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，采用t檢驗。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》以及《二步補腎法中藥治療卵巢儲備功能下降不孕癥短期療效觀察》[5]等擬定：治愈：妊娠并持續(xù)妊娠3個月以上。

3.2 結(jié)果治療組23例中妊娠10例，其中治療2個月妊娠1例，3個月1例，4個月2例，5個月3例，6個月3例；隨訪3個月流產(chǎn)4例，妊娠3個月以上6例，無宮外孕者；23例中排卵19例，無排卵4例；治愈率26.1%，對照組23例中妊娠6例，其中治療3個月1例，4個月1例，5個月2例，6個月2例；隨訪3個月流產(chǎn)3例，妊娠3個月以上3例，無宮外孕者；23例中排卵17例，無排卵6例；治愈率13.0%。兩組比較，治療組治愈率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

4 討論

研究發(fā)現(xiàn)，卵巢儲備功能下降與卵巢早衰有著密切的關(guān)系，有研究顯示，從卵巢儲備功能下降到卵巢功能衰竭閉經(jīng)大約需要1～6年[6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卵巢儲備功能下降的病因主要與遺傳學(xué)因素、免疫因素、酶缺陷、原始卵泡儲備過少、醫(yī)源性因素等有關(guān)[7]。目前對卵巢儲備功能下降的不孕患者主要采用激素替代治療、促排卵治療、輔助生殖技術(shù)等。激素替代治療在改善患者排卵功能、降低FSH水平方面行之有效。但采用激素替代治療由于對子代安全性考慮以及長期激素替代治療對患者安全性風(fēng)險仍然存在著爭議，且停藥后易復(fù)發(fā)。而誘發(fā)排卵以及輔助生殖技術(shù)因DOR患者卵巢內(nèi)可用卵泡數(shù)目下降、卵子質(zhì)量下降導(dǎo)致妊娠率下降，自然流產(chǎn)率增加，且費用昂貴、患者承受的痛苦以及壓力大。

根據(jù)DOR的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“月經(jīng)過少”、“月經(jīng)后期”、“經(jīng)水早斷”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”等范疇。月經(jīng)產(chǎn)生過程中，隨著陰陽氣血的消長變化，形成一個有節(jié)律的月經(jīng)周期。且根據(jù)陰陽在月經(jīng)周期中的變化將月經(jīng)周期分為四期，即經(jīng)后期血海空虛，以陰長為主，陽中有陰；經(jīng)間期陰長至重，重陰轉(zhuǎn)陽；經(jīng)前期陽長為主，陽中有陰，陽氣漸旺；行經(jīng)期陽長至重，在陽氣的轉(zhuǎn)化下推動經(jīng)血下行，陽氣下泄，重陽轉(zhuǎn)陰[4]。故根據(jù)月經(jīng)周期的變化，故筆者采用中藥周期療法聯(lián)合針灸治療DOR。月經(jīng)期以補腎養(yǎng)血，活血通經(jīng)為主，以桃紅四物湯加減，方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、香附、益母草活血理氣化瘀，牛膝引經(jīng)下行，且兮熟地、白芍補肝腎。經(jīng)后期以滋腎養(yǎng)陰，使腎氣盛，沖脈充，下注胞宮，胞宮藏精血則不瀉，為卵泡生長、發(fā)育，奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，促進(jìn)卵泡成熟，方以養(yǎng)精種玉湯加減為主，養(yǎng)精種玉湯是《傅青主女科》治療腎虧血虛，身體瘦弱，久不受孕之方。在養(yǎng)精種玉湯的基礎(chǔ)上加入山藥、菟絲子、枸杞子、女貞子、續(xù)斷補腎填精，促卵泡生長，且當(dāng)歸、續(xù)斷有活血之功效，為經(jīng)間期準(zhǔn)備良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)間期調(diào)和腎中陰陽、活血通絡(luò)為主，促進(jìn)排卵，在五子衍宗丸基礎(chǔ)上加入山藥、巴戟天調(diào)和腎中陰陽，當(dāng)歸、白芍、丹參、路路通、香附、急性子養(yǎng)血活血通絡(luò)促進(jìn)卵泡排出；經(jīng)后期選用固沖湯，全方補益肝腎，調(diào)節(jié)腎中陰陽、補腎活血助孕，為胚胎種植營造良好的環(huán)境。選方用藥結(jié)合月經(jīng)周期的生理變化，并將補腎的治則貫穿始末。輔以針刺腎俞穴、足三里、三陰交、關(guān)元、中極、大赫穴、氣海、歸來、腎俞穴補腎氣、滋腎陰，足三里健脾，三陰交補腎健脾調(diào)肝，中極、關(guān)元、歸來、氣海、大赫補腎活血益氣。經(jīng)后期加太溪補益肝腎，促進(jìn)卵泡發(fā)育；經(jīng)間期取太沖加強(qiáng)行氣之力，促進(jìn)排卵排出；經(jīng)前期加命門補腎，調(diào)和氣血陰陽；共奏補益肝、脾、腎，益氣生血，調(diào)和沖任。研究[8]表明，針灸能激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，調(diào)整腦-垂體-卵巢的自身功能，使生殖內(nèi)分泌恢復(fù)到正常生理的動態(tài)平衡。

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（收稿：2016-06-23修回：2016-08-07）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)婦科（張麗霞）、針灸推拿科（何?。刂?25000）

張麗霞，Tel-0577-88057050；E-mail：1294654187@qq.com