王忻　趙毅　祁學(xué)強(qiáng)　常建旗

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·論著·

前后聯(lián)合入路手術(shù)對(duì)頸椎骨折合并脊髓損傷患者近期神經(jīng)功能影響研究

王忻趙毅祁學(xué)強(qiáng)常建旗

716000陜西省延安市人民醫(yī)院骨科一病區(qū)

【摘要】目的探討不同術(shù)式對(duì)頸椎骨折合并脊髓損傷患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法回顧性分析89例頸椎骨折合并脊髓損傷患者的臨床資料，根據(jù)不同術(shù)式分為單純前路手術(shù)組(前路組，n=28)、單純后路手術(shù)組(后路組，n=23)和前后聯(lián)合入路手術(shù)組(聯(lián)合組，n=38)。比較3組患者術(shù)后椎體復(fù)位及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后12個(gè)月，3組Cobb角、椎體間滑移距離均低于術(shù)前，JOA評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組Cobb角、椎體間滑移距離均低于前路組和后路組，JOA評(píng)分均高于前路組和后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；前路組和后路組Cobb 角、椎體間滑移距離、JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后聯(lián)合組D級(jí)+E級(jí)比例顯著高于前路組和后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；前路組和后路組D級(jí)+E級(jí)比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與單一入路手術(shù)相比，前后聯(lián)合入路手術(shù)明顯提高了頸椎骨折合并脊髓損傷患者椎體復(fù)位及神經(jīng)功能恢復(fù)效果，且圍術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床重視。

【關(guān)鍵詞】頸椎骨折；脊髓損傷；手術(shù)入路；神經(jīng)功能；近期療效

頸椎骨折是臨床中的常見病和多發(fā)病患者往往合并脊髓損傷，主要原因?yàn)轭i椎骨折使得椎管受到不同程度破壞，而且造成骨折塊以及椎間盤突向椎管內(nèi)，從而引起脊髓損傷[1]。臨床中，對(duì)于頸椎骨折未合并無(wú)脊髓損傷患者，可給予手法加牽引復(fù)位治療，不過(guò)當(dāng)出現(xiàn)脊髓損傷時(shí)，患者的病死率、致殘率明顯提高，必須要及時(shí)給予手術(shù)治療，以避免對(duì)脊髓造成更加嚴(yán)重的損傷[2]。對(duì)于頸椎骨折合并脊髓損傷患者早期多給予單純前路或后路減壓及固定治療，但部分患者脊髓恢復(fù)不滿意[3]。近幾年，前后聯(lián)合入路手術(shù)成為治療頸椎骨折合并脊髓損傷的重要術(shù)式，能夠充分減壓和固定，有利于患者康復(fù)。本研究分析了不同術(shù)式對(duì)頸椎骨折合并脊髓損傷患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009年1月至2014年5月收治的89例頸椎骨折合并脊髓損傷患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)磁共振成像或者CT檢查確診。89例中，男59例，女30例；年齡19～57歲，平均年齡(37.1±9.3)歲。根據(jù)不同術(shù)式分為單純前路手術(shù)組(前路組，n=28)、單純后路手術(shù)組(后路組，n=23)和前后聯(lián)合入路手術(shù)組(聯(lián)合組，n=38)，3組患者在年齡、性別比、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組患者一般資料比較　例

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓前后均有明顯壓迫物存在，以鉗夾樣改變?yōu)橹?；②頸椎生理曲度明顯異常；③均伴有椎體爆裂骨折或者椎間盤破損以及血腫形成、脊柱前后縱韌帶撕裂傷；④均為新鮮損傷。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神或者智力異常者；②存在凝血功能障礙者；③伴有嚴(yán)重感染或者心腦血管疾病者。

1.3方法前路組給予前路減壓及固定治療，常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，行常規(guī)頸椎前路切口，充分暴露受傷的椎體，于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣取斜切口，依次撥開周圍組織，對(duì)傷椎行次全切除，對(duì)相鄰椎體終板以及上下間盤組織進(jìn)行清除以充分減壓，根據(jù)患者病情植入前路鋼板，對(duì)傷口進(jìn)行反復(fù)清洗，然后逐層縫合切口。后路組行后路減壓及固定治療，常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，于后正中取切口，充分暴露傷椎、相應(yīng)椎板以及鄰近上下椎體的棘突，以鋼絲聯(lián)合棘突間線纜進(jìn)行固定或者行椎弓根螺釘內(nèi)固定，根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，必須要是行傷椎全椎板減壓術(shù)，減壓的非范圍要超過(guò)傷椎上方、下方各1個(gè)椎體，然后進(jìn)行占位探查，如果有脫位，則給予牽引復(fù)位。聯(lián)合組前、后路減壓及固定治療，先行后路手術(shù)，取俯臥位，于后正中取手術(shù)切口，手術(shù)操作與后路組一致，行傷椎全椎板減壓術(shù)后確定是否存在脫位，對(duì)存在脫位患者行牽引復(fù)位，通過(guò)C型臂X射線進(jìn)行檢查，無(wú)異常后沖洗傷口并逐層縫合；然后行前路手術(shù)，患者取仰臥位，手術(shù)操作與前路組操作一致。

1.4觀察指標(biāo)出院后隨訪12～24個(gè)月時(shí)間，于術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)對(duì)患者神經(jīng)功能及椎體復(fù)位進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中采用日本整形外科學(xué)會(huì)制定的JOA評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，得分越高表示患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好；采用Cobb 角和椎體間滑移距離對(duì)患者損傷節(jié)段椎體的復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，Cobb 角和椎體間滑移距離越小，復(fù)位情況越好。

2結(jié)果

2.13組患者椎體復(fù)位、神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較術(shù)后12個(gè)月時(shí)，3組患者Cobb 角、椎體間滑移距離均低于術(shù)前，JOA評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，聯(lián)合組Cobb 角、椎體間滑移距離均低于前路組和后路組，JOA評(píng)分均高于前路組和后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；前路組和后路組Cobb 角、椎體間滑移距離、JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組患者椎體復(fù)位、神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較　±s

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與聯(lián)合組比較，#P<0.05

2.23組患者治療后Frankel分級(jí)比較術(shù)后聯(lián)合組D級(jí)+E級(jí)比例顯著高于前路組、后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；前路組和后路組D級(jí)+E級(jí)比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3并發(fā)癥3組患者術(shù)中均無(wú)硬脊膜、食管、神經(jīng)、血管等損傷，術(shù)后均無(wú)肺炎、感染等的發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥以輕度聲音嘶啞、咽喉疼痛為主，給予對(duì)癥處理后均消失。

表3　3組患者治療后Frankel分級(jí)比較　例

注：與聯(lián)合組比較，*P<0.05

3討論

頸椎骨折為骨科中較為嚴(yán)重的一種創(chuàng)傷，對(duì)頸椎穩(wěn)定性造成明顯影響，部分患者可出現(xiàn)植物神經(jīng)功能、循環(huán)功能、呼吸功能、四肢功能等受損，甚至?xí)＜盎颊呱踩?，在早期時(shí)頸椎骨折病死率較高。對(duì)于頸椎骨折伴脊髓損傷患者，保守療法難以顯著改善患者的脊髓損傷，因此要及時(shí)行手術(shù)治療，在治療時(shí)要把握重建頸椎穩(wěn)定性、恢復(fù)椎間生理曲度、恢復(fù)椎間高度、徹底脊髓減壓和恢復(fù)頸椎正常排列的治療原則[5]。

臨床中，早期多采用單純后路手術(shù)或者前路手術(shù)治療頸椎骨折合并脊髓損傷。后路手術(shù)能夠解除關(guān)節(jié)突交鎖，對(duì)突入椎管中的椎板、斷裂褶皺黃韌帶以及關(guān)節(jié)突碎塊等進(jìn)行有效清除，適用于多節(jié)段頸椎管狹窄，后方結(jié)構(gòu)牽張性損傷伴后凸畸形；椎板、關(guān)節(jié)突骨折，且骨折片壓迫脊髓或者突入椎管并神經(jīng)根損傷；雙側(cè)或者一側(cè)關(guān)節(jié)突骨折脫位伴頸椎脫位不穩(wěn)。不過(guò)單純后路手術(shù)無(wú)法直接對(duì)受損的椎體、椎間盤進(jìn)行切除，減壓效果不理想，無(wú)法有效恢復(fù)椎體高度與椎間隙，容易造成局部后凸畸形出現(xiàn)，而且后路復(fù)位有可能會(huì)加重脊髓繼發(fā)損害[6,7]。前路手術(shù)可以充分解除脊髓前方受到的壓迫，減壓效果較好，可有效恢復(fù)椎管有效容量、頸椎序列等，椎體或者椎間盤切除后三面皮質(zhì)髂骨進(jìn)行植骨，同時(shí)鋼板內(nèi)固定能夠?yàn)轭i椎提供穩(wěn)定性較高的前路支撐生理結(jié)構(gòu)。前路手術(shù)具有術(shù)中體位變動(dòng)少、暴露充分、術(shù)中出血少、入路簡(jiǎn)單、前方脊髓可徹底減壓、殘留頸痛率低、對(duì)頸椎活動(dòng)的影響輕微等優(yōu)點(diǎn)，尤其應(yīng)用于以前方結(jié)構(gòu)受損為主的損傷，例如椎間盤撕裂、椎體骨折；椎體爆裂骨折，頸椎后凸畸形，椎間不穩(wěn)，骨塊進(jìn)入椎管；單節(jié)段新鮮骨折伴脫位，能夠行顱骨牽引復(fù)位[8,9]。但是臨床報(bào)道指出，對(duì)于頸椎骨折合并脊髓損傷患者，前路手術(shù)無(wú)法有效緩解后方關(guān)節(jié)突骨折、椎板以及關(guān)節(jié)突交鎖對(duì)脊髓造成的壓迫[10]。

由此可以看出，單純前路或者后路手術(shù)均存具有明顯的優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)，傷后殘留脊柱穩(wěn)定性、頸椎骨折部位和脊髓受壓方向?yàn)槭中g(shù)入路選擇的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。大多數(shù)頸椎骨折患者存在椎板骨折、關(guān)節(jié)突交鎖，椎體骨塊進(jìn)入椎管以及椎間盤撕裂損傷，進(jìn)行椎體復(fù)位后存在向前移位趨勢(shì)[11]。因此，需要行前后聯(lián)合入路手術(shù)進(jìn)行治療，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。前后聯(lián)合入路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為可有效清除突入椎體后緣骨塊以及突入椎管的椎間盤，減壓效果徹底，且固定牢靠，有利于頸椎前后柱遠(yuǎn)期穩(wěn)定。本研究中，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，3組患者Cobb角、椎體間滑移距離均低于術(shù)前，JOA評(píng)分均高于術(shù)前，表明三種入路均可達(dá)到治療頸椎骨折合并脊髓損傷的目的；進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組Cobb角、椎體間滑移距離均低于前路組和后路組，JOA評(píng)分均高于前路組和后路組，表明前后聯(lián)合入路手術(shù)在近期椎體復(fù)位、神經(jīng)功能恢復(fù)效果方面要優(yōu)于單純前路或者后路手術(shù)，與農(nóng)洪升[12]的研究結(jié)果基本一致。

對(duì)于頸椎骨折合并脊髓損傷患者，我們的體會(huì)是在術(shù)前可行顱骨牽引，既可以制動(dòng)，又會(huì)避免脊髓損傷加重，而且有利于術(shù)前和術(shù)中的復(fù)位；先行后路關(guān)節(jié)突解鎖，復(fù)位椎體，行椎弓根釘板固定，切除關(guān)節(jié)突或者椎板，維持弓弦狀穩(wěn)定及頸椎后路的牽張力，即便有前方椎間盤突出存在，在后路復(fù)位時(shí)脫位椎體后移，使得椎間盤前移，從而增加了脊髓緩沖空間，有利于減輕脊髓損害，然后行前路手術(shù)徹底減壓及內(nèi)固定。雖然前后聯(lián)合入路手術(shù)明顯改善了頸椎骨折合并脊髓損傷患者近期預(yù)后，但是術(shù)前要把握好適應(yīng)證及手術(shù)指征，詳細(xì)掌握患者椎間盤損傷、不穩(wěn)定部位及節(jié)段，從而給予有效減壓、復(fù)位及內(nèi)固定，從而為患者遠(yuǎn)期恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.018

【中圖分類號(hào)】R 651.21

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)14-2146-03

(收稿日期：2016-01-18)

Effects of combined anterior and posterior approach on short-term neurological function in patients with cervical spine fracture complicated by spinal cord injury

WANGXin,ZHAOYi,QiXueqiang,etal.

DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalofYan’anCity,Shanxi,Yan’an716000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of combined anterior and posterior approach on shorter-term neurological function in patients with cervical spine fracture complicated by spinal cord injury in order to provide reference for clinical treatment.MethodsThe clinical data of 89 patients with cervical spine fracture complicated by spinal cord injury who were admitted and treated in our hospital from May 2014 to January 2009 were retrospectively analyzed. According to different surgical procedure modes,these patients were divided into simple anterior approach group (anterior approach group,n=28), simple posterior approach group (posterior approach group,n=23) and combined anterior and posterior approach group (combination group,n=38).The postoperative vertebral reduction and neurological function recovery were observed and compared among the three groups.ResultsAfter surgery the proportion of D+E in the combination group was 80.59%, which was significantly higher than those in anterior approach group and posterior approach group (60.53% and 58.62%,respectively) (P<0.05).However there was no significant difference in the proportion of D+E between anterior approach group and posterior approach group (P>0.05).On 12 months after surgery,the Cobb scores in combination group were significantly lower than those in anterior approach group and posterior approach group,however,the JOA scores were significantly higher than those in anterior approach group and posterior approach group (P<0.05).Besides there were no significant differences in Cobb angle, I-B slipslip distance,JOA scores between anterior approach group and posterior approach group (P>0.05).ConclusionAs compared with single approach operation, the combined anterior and posterior approach can significantly improved the recovery of vertebral body and neurological function in patients with cervical spine fracture complicated by spinal cord injury,without severe complications ,thus, it is worth being widely applied in clinical practice.

【Key words】cervical spine fracture；spinal cord injury；surgical approach；nerve function；short-term effects